吳 菲，沈愛(ài)宗 ，李 民

（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001）

血液系統(tǒng)疾病往往較難治療，且治療周期長(zhǎng)，用藥種類繁多[1]，因此血液科的藥品不良反應(yīng)（ADR）有其自身特點(diǎn)。為深入了解血液科ADR發(fā)生現(xiàn)狀，本研究中對(duì)某院2014年至2016年血液科上報(bào)的1 036例ADR報(bào)告進(jìn)行分析，探討其發(fā)生的可能原因及影響因素，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)導(dǎo)出醫(yī)院2014年至2016年上報(bào)的所有血液科ADR報(bào)告，2014年307例，2015年300例，2016年 429例，共 1 036例，導(dǎo)入 Excel軟件并制備表格，對(duì)發(fā)生ADR的患者性別、年齡、報(bào)告類型、給藥途徑、涉及藥品、累及器官／系統(tǒng)、結(jié)果等信息進(jìn)行分析和總結(jié)。統(tǒng)計(jì)引起ADR的藥品，統(tǒng)計(jì)降序排名前10位的藥品。根據(jù)《新編藥物學(xué)（第17版）》對(duì)排名前10位的藥品進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表6。1 036例ADR報(bào)告中，男561例（54.15% ），女 475 例（45.85% ）；年齡 1～88 歲，平均（46.87±17.76）歲；其中 41～50歲 ADR 發(fā)生率最高，占20.46%。41例痊愈，918例好轉(zhuǎn)，63例未好轉(zhuǎn)，14例結(jié)果不詳。評(píng)價(jià)結(jié)果為肯定 102例，很可能589例，可能345例。對(duì)原患疾病影響不明顯992例，病程延長(zhǎng)41例，病情加重3例。

3 討論

3.1 影響因素分析

患者因素：男性患者ADR發(fā)生率高于女性。血液系統(tǒng)疾病男性發(fā)病率高于女性[2]。本研究結(jié)果顯示，因血液科總體就診人數(shù)情況未知，尚無(wú)法確定不良反應(yīng)發(fā)生率是否與性別有關(guān)。本研究中，41～70歲（58.58%）是血液科ADR高發(fā)年齡段，41～50歲、51～60歲、61～70歲這3個(gè)年齡段ADR構(gòu)成比占前3位。推測(cè)原因可能是因?yàn)槟挲g的增加，主要臟器功能不斷退化，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的作用強(qiáng)度、作用時(shí)間出現(xiàn)相應(yīng)變化；同時(shí)，由于體內(nèi)血漿蛋白減少導(dǎo)致與藥物結(jié)合能力降低，從而游離藥物濃度增加。此外，某些靶器官對(duì)藥物的敏感性增加，老年人是疾病發(fā)生的高發(fā)人群，均促使ADR的發(fā)生率升高。兒童血液病發(fā)病率目前呈上升趨勢(shì)[3]，但本研究中10歲以下患兒ADR發(fā)生率僅占1.64%，這可能與血液科收治兒科血液病例較少有關(guān)[4]。

表1 患者性別與年齡分布(n＝1 036)

表2 2014年至2016年ADR報(bào)告類型及構(gòu)成比[例（%）]

表3 給藥途徑分布（n＝1 036）

表4 引起ADR排名前10位的藥品（n＝1 036）

報(bào)告類型：由表2可見(jiàn)，2014年和2015年均無(wú)新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告，但隨著監(jiān)測(cè)工作的深入開(kāi)展，以及醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)的提高，2016年有7例新的、嚴(yán)重的ADR上報(bào)，涉及藥品為重組人粒細(xì)胞刺激因子（3例）、伊達(dá)比星（2例）、利妥昔單抗（1例）和培門(mén)冬酶（1例）。新的和嚴(yán)重的ADR報(bào)告占比為27.13%，基本和2014年至2016年《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》的平均水平27.83%保持一致，說(shuō)明我院評(píng)價(jià)、上報(bào)工作比較穩(wěn)定，但仍有上升空間。共有38例嚴(yán)重ADR報(bào)告，無(wú)死亡病例報(bào)告，且均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。通過(guò)分析影響不良反應(yīng)的因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，可有效減少或避免ADR發(fā)生[5]。近年來(lái)，我院藥品安全性監(jiān)測(cè)管理小組采取系列措施加大對(duì)嚴(yán)重ADR的上報(bào)力度，除對(duì)上報(bào)人給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，在臨床科室宣教外，還組織臨床藥師開(kāi)展病例討論，并將討論結(jié)果反饋給上報(bào)人；每月整理分析上報(bào)的嚴(yán)重ADR并發(fā)布到醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上，提高臨床對(duì)ADR上報(bào)的積極性，降低ADR漏報(bào)情況及發(fā)生率。

表5 2014年至2016年可疑藥品分類及構(gòu)成比[例（%）]

給藥途徑：靜脈給藥因吸收快、生物利用度高，臨床使用廣泛，但因其受滴注速度、藥液pH、內(nèi)毒素等眾多因素的影響，更易導(dǎo)致ADR的發(fā)生[6]。靜脈給藥導(dǎo)致的ADR發(fā)生率高可能因該給藥方式通常在院內(nèi)進(jìn)行[7]，醫(yī)護(hù)人員可密切監(jiān)護(hù)。應(yīng)嚴(yán)格遵守“能口服就不肌注，能肌注就不靜滴”的用藥原則。如若必須靜脈用藥，要詳細(xì)了解藥品的配伍禁忌及相互作用，控制好滴速，做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)，最大程度上避免ADR的發(fā)生。

引起ADR排名前10位的藥品：有4種抗感染藥，2種抗腫瘤藥，2種血液系統(tǒng)用藥，其中抗感染藥引發(fā)ADR所占比最多，可能與血液系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生感染有關(guān)[8]，抗腫瘤藥和血液系統(tǒng)用藥引發(fā)ADR例數(shù)較多也符合血液科疾病藥物治療實(shí)際?？垢腥舅?、抗腫瘤藥和血液系統(tǒng)用藥在藥物安全性監(jiān)測(cè)中應(yīng)作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)類別。發(fā)生ADR最多的藥品依次為注射用阿糖胞苷、注射用氨甲環(huán)酸和重組人白細(xì)胞介素2注射液。注射用阿糖胞苷可治療多類白血病，常規(guī)劑量下的神經(jīng)毒性ADR發(fā)生率較低，但近年來(lái)，為了提高患者的長(zhǎng)期生存率，臨床常應(yīng)用大劑量阿糖胞苷，直接導(dǎo)致了ADR的增加。在使用阿糖胞苷化療中，做好“補(bǔ)液”“堿化”的處理，將大大降低ADR的發(fā)生率[9]，提示臨床藥師查房時(shí)要做好用藥建議及藥學(xué)監(jiān)護(hù)。此外，凌俐等[10]用隨機(jī)森林法對(duì)阿糖胞苷致ADR的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)靜脈注射較皮下注射相比，ADR發(fā)生明顯增多，且本研究中發(fā)現(xiàn)阿糖胞苷引起ADR共75例，其中靜脈注射有70例，而皮下注射僅2例，提示臨床治療中可考慮多種途徑給藥。氨甲環(huán)酸能抑制纖維蛋白原的溶解，臨床多用于治療各種出血，ADR累及多為胃腸道反應(yīng)，控制輸液滴速可有效減輕ADR發(fā)生率[11]。白細(xì)胞介素2引起的發(fā)熱可能與其藥理機(jī)制相關(guān)。此3種藥物應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

表6 累及器官／系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)（n＝1 287）

藥品分類：與大多數(shù)研究結(jié)果[12]一致，1 036例報(bào)告中，抗感染藥物引起的ADR占比最高。目前，不合理使用抗感染藥物是導(dǎo)致ADR的重要因素之一。近年來(lái)，醫(yī)院利用信息化技術(shù)對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的品種選擇、用法用量、療程等進(jìn)行固化，對(duì)碳青霉烯類及替加環(huán)素開(kāi)展專檔管理，以期能在最大程度上合理使用抗感染藥物，減少或避免ADR的發(fā)生。

累及器官／系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADR的表現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀和全身癥狀最常見(jiàn)，兩者合計(jì)占47.86%，這可能與此類ADR患者不適感較強(qiáng)且最易被察覺(jué)而導(dǎo)致ADR上報(bào)最多有關(guān)，提示在關(guān)注表現(xiàn)較明顯的ADR的同時(shí)，也要關(guān)注其他的器官／系統(tǒng)表現(xiàn)，最大限度地降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 合理用藥

引起ADR的因素很多，在臨床給藥過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、既往史等多種影響因素，給予精準(zhǔn)化治療。要注重靜脈給藥引發(fā)的ADR，提前做好防范措施，開(kāi)展抗感染藥物的ADR監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作，了解ADR發(fā)生的可能原因及影響因素，為臨床合理用藥提供參考。