吳秋瑜,黃 珍,鐘瑞瓊,黃以庭
(1.梅州市梅縣區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心麻醉科;2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院麻醉科,廣東 梅州 514000)
世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛分為5級,級別越高疼痛越劇烈,分娩時的疼痛屬于第5級的疼痛,持續(xù)劇烈的疼痛伴隨血壓及脈搏等生命體征的變化[1]。分娩疼痛給初產(chǎn)婦帶來巨大的身心疼痛,如何在保證母嬰健康安全的前提下,順利完成分娩,最大程度上減輕初產(chǎn)婦痛苦是重點(diǎn)醫(yī)學(xué)問題[2]。目前國內(nèi)最為常用的是羅哌卡因行單純硬膜外自控鎮(zhèn)痛(CSA+PCEA),但由于受到硬膜外分布的影響而使部分患者效果不確切[3-4]。本研究探討采用蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼+硬膜外腔羅哌卡因腰硬聯(lián)合產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(CSEA+PCEA),并與單純硬膜外腔羅哌卡因比較,觀察其分娩鎮(zhèn)痛效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1一般資料選取2017年5月~2018年7月在我院行分娩鎮(zhèn)痛的60例初產(chǎn)婦,納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ASAⅠ~Ⅱ級;⑵適齡初產(chǎn)婦,年齡18~39歲,平均(28.42±10.35)歲,體重45~100 kg,平均(70.46±30.12) kg;⑶孕足月(孕37~42周)單胎頭位初產(chǎn)婦;⑷患者有無痛分娩要求,自愿參加,且簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn):⑴ASA>Ⅱ級;⑵高齡產(chǎn)婦,年齡≥40歲;體重<45 kg或者>100 kg;⑶雙胎妊娠,經(jīng)產(chǎn)婦,頭盆不稱,胎位不正;⑷妊娠合并高血壓、糖尿病、心臟病等系統(tǒng)性疾??;⑸有椎管內(nèi)麻醉禁忌者[5]。隨機(jī)將產(chǎn)婦分為腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛(S+L)組(30例)(實驗組)和單純硬膜外鎮(zhèn)痛(L)組(30例)(對照組)兩組。S+L組經(jīng)L3~4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔,注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1,之后放置硬膜外鎮(zhèn)痛管,接入0.062 5%羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛;L組:采用單純硬膜外麻醉,經(jīng)L3~4間隙穿刺硬膜外腔,注入0.062 5%羅哌卡因5~10 mL。兩組產(chǎn)婦統(tǒng)一連接電子鎮(zhèn)痛泵,設(shè)置給藥速度6 mL·h-1,鎖定時間30 min,每按壓一次8 mL,然后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛。兩組孕婦的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過[6]。
1.2方法初產(chǎn)婦由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員宣告無痛分娩流程及注意事項。麻醉醫(yī)生熟悉掌握舒芬太尼、羅哌卡因用量,對蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯和硬膜外麻醉阻滯操作精準(zhǔn)到位[7]。簽署書面同意書后進(jìn)入產(chǎn)房,嚴(yán)格執(zhí)行研究方案,由于麻醉醫(yī)生知情分組情況,不參與后續(xù)數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計;助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士清楚分組情況,以便處理產(chǎn)程中出現(xiàn)的特殊情況;參與數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計分析的相關(guān)研究人員不清楚分組情況;專業(yè)統(tǒng)計分析人員完成最后的數(shù)據(jù)分析[8]。待子宮宮口開約2~3 cm時,進(jìn)入產(chǎn)房開通靜脈輸液通道,取左側(cè)臥位,選擇經(jīng)L3~4間隙為穿刺點(diǎn)。S+L組經(jīng)L3~4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔,注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1(生產(chǎn)單位:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20054256),之后放置硬膜外鎮(zhèn)痛管,接入0.062 5%羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛,每按壓一次8 mL。L組:采用單純硬膜外麻醉,經(jīng)L3~4間隙穿刺硬膜外腔,注入0.062 5%羅哌卡因5~10 mL(生產(chǎn)單位:阿斯利康制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20140763),每按壓一次8 mL,然后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛[9]。兩組均于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管4 cm,將電子鎮(zhèn)痛泵緊密連接于硬膜外導(dǎo)管,麻醉平面調(diào)整在胸10以下,統(tǒng)一配制電子鎮(zhèn)痛泵:內(nèi)配羅哌卡因100 mg +舒芬太尼64 μg +0.9%生理鹽水,總量160 mL,設(shè)置給藥速度控制在6 mL·h-1,鎖定時間30 min,追加量8 mL·h-1,極量控制22 mL·h-1。產(chǎn)程中由產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛情況自控鎮(zhèn)痛,結(jié)束分娩后拔除硬膜外導(dǎo)管結(jié)束鎮(zhèn)痛。
1.3觀察指標(biāo)(1)分別在麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、第二產(chǎn)程起(T4)、第三產(chǎn)程結(jié)束時(T5)觀察產(chǎn)婦VAS疼痛等級評分及BCS舒適程度評分(0~4分)。VAS評分采用視覺模擬疼痛評分,0分為無痛,10分非常疼痛;BCS評分0分為持續(xù)疼痛,4分為咳嗽時亦無痛,分值越高舒適程度越大。(2)記錄產(chǎn)婦分娩結(jié)束時的麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)。(3)觀察圍產(chǎn)期鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、皮膚瘙癢等)的發(fā)生情況,記錄不良反應(yīng)的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率。
2.1兩組產(chǎn)婦麻醉前后VAS疼痛評分及BCS舒適度評分比較采用重復(fù)測量方差分析表明,麻醉前后不同時段VAS疼痛評分及BCS舒適度評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F分別為165.31及107.63,P<0.01),其中與T0比較,兩組T1、T2、T3、T4及T5各時段VAS疼痛評分顯著降低(P<0.01)及BCS舒適度評分顯著增加(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 與L組相比,S+L組T1、T2、T3、T4及T5各時段VAS疼痛評分顯著降低(P<0.01)及BCS舒適度評分顯著增加(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
表1 兩組VAS評分及BCS評分比較
2.2兩組分娩結(jié)束時麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較與L組相比,S+L組分娩結(jié)束時麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)明顯減少(P<0.01),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。
表2 兩組分娩結(jié)束時麻醉藥物總量和自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較
2.3兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)率比較S+L組及L組的不良反應(yīng)(如惡心嘔吐、皮膚瘙癢)發(fā)生率分別為13.3%(4例)及33.3%(10例),剖宮產(chǎn)率分別為10%(3例)及26.7%(8例),S+L組的不良反應(yīng)及剖宮產(chǎn)率降低(χ2分別為3.35及2.78,P>0.05),但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
分娩疼痛給產(chǎn)婦帶來巨大的身心疼痛,強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血壓、心率的劇烈波動,對胎兒和產(chǎn)婦均造成不良影響,同時使剖宮產(chǎn)率增加,因此,為保證母嬰安全順利分娩,最大程度減輕分娩疼痛是需要面對的重要問題[10]?,F(xiàn)在很多醫(yī)院都采取單純硬膜外鎮(zhèn)痛(CSA+PCEA)方式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛,該方法具有一定的不足:起效緩慢,5~10 min左右產(chǎn)婦自覺疼痛稍微緩解,臨床產(chǎn)婦滿意程度欠佳;產(chǎn)婦自控次數(shù)多,用藥總量大,潛在的局麻藥中毒風(fēng)險增加[11]。隨著腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉技術(shù)的推廣,以及新型長效局麻藥物羅哌卡因(ropivacaine)及無毒的脂溶性阿片類藥如舒芬太尼(sufentanie)問世[12],將腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA+PCEA)技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)檠猜?lián)合分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為可能,我們采用了蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼聯(lián)合硬膜外腔羅哌卡因產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛,并取得了良好效果。
我們采用L3~4間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1,能夠快速降低初產(chǎn)婦因?qū)m口擴(kuò)張帶來的產(chǎn)痛,并且使整個產(chǎn)程中維持在低水平疼痛閾值,在此基礎(chǔ)上,硬膜外腔置管連接鎮(zhèn)痛泵,由產(chǎn)婦自我控制0.062 5%羅哌卡因,如表1所示麻醉后1 min,VAS疼痛評分(1.36±0.46)分迅速降低,BCS舒適評分(3.15±0.76)分迅速上升,比較產(chǎn)婦單純硬膜外自我控制0.062 5%羅哌卡因,分娩鎮(zhèn)痛效果更加確切,起效時間明顯縮短,提高患者的舒適程度。同時還可觀察到聯(lián)合組結(jié)束分娩所用的藥物總量0.062 5%羅哌卡因用量和自控次數(shù)比對照組明顯減少,更少的羅哌卡因就能達(dá)到更滿意的分娩鎮(zhèn)痛要求[13],這相應(yīng)地降低了局麻藥的不良反應(yīng)和局麻藥中毒的風(fēng)險。
一部分產(chǎn)婦常常由于疼痛難忍選擇剖宮產(chǎn)術(shù),延遲了住院時間及增加了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),良好的分娩鎮(zhèn)痛能提高順產(chǎn)率及降低剖宮產(chǎn)率[14]。在本研究中,我們可以看到聯(lián)合組的剖宮產(chǎn)率較對照組有所下降,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;雖然聯(lián)合組應(yīng)用了舒芬太尼,但由于其量少且為蛛網(wǎng)膜下腔注入,氧飽和度降低、騷癢、惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥沒有增加;生命體征如心率、血壓兩者也沒有差異。同時,進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前有效的宣傳,能對初產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù),降低其心靈恐懼感,進(jìn)而減少因其帶來的生理功能干擾及無指征的剖宮產(chǎn),減少分娩風(fēng)險性、節(jié)約衛(wèi)生資源和減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。
綜上所述,蛛網(wǎng)膜下腔舒芬太尼與硬膜外腔羅哌卡因(CSEA+PCEA)聯(lián)合用于分娩鎮(zhèn)痛,效果確切,值得臨床推廣應(yīng)用。