王曉東，張 濤，崔 凱，梁曉華，趙 芳，李小飛

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科六病區(qū)(西安710038)

非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)占原發(fā)性肺癌85%左右[1]，而肺癌是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的首位原因[2]。在可手術(shù)的NSCLC患者中，其預(yù)后差異較大，如Ⅰa期術(shù)后患者5年OS(Overall survival)可達73%，而Ⅲa期術(shù)后患者的5年OS僅為24%[3]。即使病理分期一致，同樣接受了術(shù)后輔助化療，預(yù)后差異仍較大。因此，尋找具有預(yù)后不佳特征的NSCLC患者，并對其進行更為積極的治療，從而到達治療最大獲益的目的，就顯得意義重大。雖然目前有不少臨床病理學(xué)指標可提示NSCLC肺癌患者的預(yù)后，比如腫瘤大小、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、切緣是否陽性、ECOG-PS評分等，但正如上述，即使同樣分期患者接受相同的治療，預(yù)后及復(fù)發(fā)情況仍然參差不齊；因此，需要尋找更多的生物標志物預(yù)測患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)情況。外周血血小板與淋巴細胞比(Platelet-to-lymphocyte ratio ，PLR)為外周血血小板計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值，綜合反映炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)功能平衡的指標，被認為與多種腫瘤的預(yù)后有關(guān)，包括非小細胞肺癌[4-7]。本研究旨在評估PLR對于可手術(shù)的NSCLC的患者接受手術(shù)治療并術(shù)后輔助化療的預(yù)后是否有預(yù)測價值。

資料及方法

1 一般資料 收集我病區(qū)2012年1月1日至2012年12月31日期間連續(xù)住院因Ⅰ-Ⅲ期NSCLC行根治術(shù)并術(shù)后聯(lián)合輔助化療的患者108例。排除標準：術(shù)前伴有任何系統(tǒng)感染；既往惡性腫瘤史；手術(shù)未達R0切除標準；低度惡性腫瘤如粘液表皮樣癌、類癌、原位腺癌等；肉瘤樣癌、癌肉瘤；既往曾有輸血史者；合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；術(shù)前曾接受放療、新輔助化療或者靶向藥物治療等癌癥相關(guān)治療；術(shù)后30d內(nèi)死亡。血小板計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)為術(shù)前血常規(guī)結(jié)果。PLR為中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值。術(shù)后輔助化療方案以鉑類為基礎(chǔ)的兩藥方案4次。

2 隨訪方法 本研究關(guān)注的主要終點為總生存時間(Overall-Survival，OS)，次要終點為無疾病生存時間(Disease-Free-Survival，DFS)。隨訪方式包括病歷回顧及電話隨訪。所有患者隨訪時間截止時間為2018年3月31日。DFS是指自手術(shù)日起至臨床發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移的患者視為截尾數(shù)據(jù)；OS是指自手術(shù)日起至患者死亡，如仍然存活的患者視為截尾數(shù)據(jù)。

3 分組方法 根據(jù)患者術(shù)前的血常規(guī)結(jié)果計算PLR。PLR的計算公式為血小板計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值。應(yīng)用受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線分析PLR與患者生存狀態(tài)的關(guān)系，通過約登指數(shù)選取兼顧特異度與敏感度最佳的PLR界值為本研究PLR的最佳截點。依據(jù)以上所得的PLR截點將入組患者分為兩組：低PLR組(PLR值<最佳截點)；高PLR組(PLR值≥最佳截點)。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 分類資料的組間比較應(yīng)用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。生存時間的估算采用Kaplan-Meier法，生存曲線的比較采用Log-rank法，多因素分析應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型。采用SPSS23.0進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 PLR臨界值的確定 經(jīng)納入標準及嚴格的排除標準的篩選，共有108例符合標準的患者納入統(tǒng)計。應(yīng)用ROC曲線分析(圖1)，PLR對于OS的曲線下面積(Area of the curve，AUC)為0.728(95%CI：0.616～0.760，P=0.035)，靈敏度為0.613，特異度為0.636時約登指數(shù)最大，對應(yīng)的PLR為137.12。PLR<137.12組患者52例(48.15%)，PLR≥137.12組患者56例(51.85%)。表1給出了PLR不同組別患者的基本情況。如表所示，高PLR組與低PLR組兩組間的性別、年齡、吸煙史、手術(shù)類型、病理類型、T分期、N分期均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)。

圖1 PLR預(yù)測OS的ROC曲線

2 COX多因素分析 將性別、年齡、吸煙史、T分期、N分期、手術(shù)類型、病理類型及PLR分組作為變量納入COX比例風(fēng)險回歸模型進行多因素分析。經(jīng)多因素分析剔除其他因素影響后，PLR分組、N分期為獨立預(yù)后因素，如表2所示。其中PLR分組的RR1.747，95%CI(1.029～2.966)，P=0.039。PLR分組相對危險度RR為1.747，表示在其他條件一致時，NLR高的患者是NLR低患者的死亡風(fēng)險高1.747倍。其他因素如性別、年齡、吸煙史、手術(shù)類型、病理類型、T分期在回歸模型中無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，也就是說不是獨立預(yù)后因素。

3 不同PLR組OS比較 總體中位生存時間46個月，95%CI(30.878～61.122)。低PLR組中位OS54個月，95%CI(27.622～80.378)，高PLR組中位OS36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036。Kaplan-Meier生存曲線見圖2。在圖2中，虛線表示低PLR組的生存曲線，實線表示高PLR組的生存曲線，低PLR組的生存曲線明顯優(yōu)于高PLR組。

表1 不同PLR組別中患者臨床特點[例(%)]

注：#4例腺鱗癌，3例鱗腺癌；*3例腺鱗癌，1例鱗腺癌，1例大細胞癌

表2 多因素分析顯示對OS有獨立預(yù)后意義的因素

注：△PLR分組、N分期均為獨立預(yù)后因素，P均<0.05

低PLR組中位OS 54個月，95%CI(27.622～80.378)，高PLR組中位OS 36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036

圖2低PLR組與高組OS生存曲線Log-rank比較

4 不同PLR組DFS比較 總體中位DFS18個月，95%CI(12.180～23.820)。低PLR組中位DFS21個月，95%CI(14.076～27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049～24.951)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.928)。Kaplan-Meier生存曲線見圖3。在圖3中，低PLR組的生存曲線以虛線表示，高PLR組的生存曲線以實線表示，兩條曲線分的不開并且有交叉兩條曲線無統(tǒng)計學(xué)差異。

低PLR組中位DFS 21個月，95%CI(14.076，27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049，24.951)，P=0.928

圖3低PLR組與高PLR組DFS生存曲線Log-rank比較

討 論

PLR的增高歸因于血小板計數(shù)的相對增高或者淋巴細胞計數(shù)的減低或者兩者兼有。有文獻報道[8]，癌細胞進入血液系統(tǒng)后會觸發(fā)血小板參與調(diào)節(jié)的一系列反應(yīng)，最終被細胞表面受體、細胞產(chǎn)物、細胞外因子和免疫細胞放大。這些相互作用的結(jié)局是抑制了免疫識別和癌細胞的清除，促進了內(nèi)皮細胞的阻滯，促進了微血管的卡壓，從而促進了癌細胞的生存。這導(dǎo)致癌細胞的存活和擴散。血小板通過釋放基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-9、血管內(nèi)皮生長因子VEGFR、血小板衍生生長因子等，對于腫瘤的生長及血管生成起到了很重要的作用。也有報道[9]，血小板釋放物在體外和體內(nèi)對肝癌細胞均有增殖作用。這種效應(yīng)依賴于肝細胞癌細胞中KLF6表達的減少。

淋巴細胞減低則會導(dǎo)致患者自身對于腫瘤的免疫力下降，加快轉(zhuǎn)移。Sun等[10]報道的一項前瞻性研究中包括31例晚期非小細胞肺癌患者，在這些患者中，循環(huán)腫瘤細胞(CTCs) 水平與CD3+T細胞(P=0.01)、CD8+T細胞(P=0.04)水平呈負相關(guān)，T淋巴細胞越低，預(yù)后越差。正是因為外周血淋巴細胞在腫瘤免疫中起到的重要作用，因此在多種預(yù)后相關(guān)的標志物中，應(yīng)均將淋巴細胞因素考慮了進去，比如NLR[11]，以及Glasgow Prognostic Score[12]等。

有多家研究報道，PLR為炎癥標志物，綜合考慮了血小板計數(shù)和淋巴細胞計數(shù)，為多種腫瘤的獨立預(yù)后因素，包括肺癌。Wen等[4]的研究納入了723例連續(xù)住院的胃癌或食管癌并接受手術(shù)治療的患者，該研究旨在評價Platelet lymphocyte ratio (PLR)， Modified glasgow prognostic score (mGPS)， Neutrophil lymphocyte ratio(NLR)，Prognostic index(PI)和Prognostic nutrition index(PNI)5項類似炎癥標志物的意義，結(jié)果提示PLR為獨立的預(yù)后因素。Vernieri C[5]的一項單中心回顧性研究涉及有57例轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌(mTNBC)患者，該研究中的患者接受卡鉑為基礎(chǔ)聯(lián)合紫杉醇或吉西他濱方案的化療。研究結(jié)果顯示，不論在單因素分析還是多因素分析中，高NLR、高PLR與低PFS相關(guān)，NLR、PLR為轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌的獨立預(yù)后因素。Lee等[6]的研究納入自2005-2015年期間總計497例局部晚期胰腺癌患者，接受新輔助并最終放化療，臨界值取中位數(shù)149，分為PLR<149和PLR≥149兩組，1年OS分別為68.1%與61.3%(PLR<149組與PLR≥149組)，P=0.029；1年P(guān)FS分別為37.9%與32.5%(PLR<149組與PLR≥149組)，P=0.027。治療前高PLR預(yù)示低OS和低PFS，PLR為獨立預(yù)后因素。

Toda等[7]的回顧性研究納入了327例因患非小細胞肺癌行根治性手術(shù)患者，其中有78例患者接受了術(shù)后輔助化療，通過ROC曲線確定PLR臨界值為162，分為高PLR組與低PLR組，應(yīng)用Kaplan-Meier法比較兩組生存差異，在接受術(shù)后輔助化療亞組中，5年OS在低PLR組和高PLR組分別為69%與37%(P<0.01)；經(jīng)COX比例風(fēng)險回歸模型分析進一步證實，術(shù)前高PLR為非小細胞肺癌根治性手術(shù)并術(shù)后輔助化療患者OS的獨立不良預(yù)后因素，同時也是DFS的獨立不良預(yù)后因素。江冠銘等[13]的報道探討了治療前PLR對于EGFR突變陽性NSCLC接受靶向治療的療效和預(yù)后價值。該研究納入EGFR突變陽性的患者90例，治療前計算PLR，并取中位數(shù)139為截點分組，分為PLR≤139組(PLR低組)44例和PLR>139組(PLR低組)46例，結(jié)果PLR低組中位OS、PFS均顯著小于PLR高組(P=0.001)。有多家報道[7,14]，術(shù)前PLR為非小細胞肺癌的預(yù)后因素。據(jù)我們所知，目前尚無PLR與非小細胞癌術(shù)后并輔助化療患者預(yù)后關(guān)系方面的中文文獻報道，因此，在參考了大量前人的研究后，我們也進行了類似的回顧性分析。我們的研究雖然是回顧性研究，但制定了嚴格的納入標準及排除標準，能夠做到盡量嚴謹、科學(xué)。共有108例患者符合標準，應(yīng)用ROC曲線分析，兼顧靈敏度與特異度的情況下，確定PLR對OS有預(yù)測意義的最佳臨界值為137.12，分為高PLR組與低PLR組。低PLR組中位OS 54個月，95%CI(27.622～80.378)與高PLR組中位OS 36個月，95%CI(18.585～53.415)，P=0.036。COX比例風(fēng)險回歸模型進行多因素分析顯示，PLR為OS的獨立預(yù)后因素， RR1.747，95%CI(1.029～2.966)，P=0.039。但我們的研究發(fā)現(xiàn)，低PLR組中位DFS 21個月，95%CI(14.076～27.924)，高PLR組中位DFS 15個月，95%CI(5.049～24.951)，P=0.928，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。也就是說，PLR不是DFS的獨立預(yù)后因素。究其原因，可能與本試驗中入組患者的肺癌分期、肺癌類型等因素的分布情況不同有關(guān)系。

術(shù)前高PLR可能為根治性手術(shù)治療并接受術(shù)后輔助化療的非小細胞肺癌患者的獨立不良預(yù)后因素。