王小丹，衛(wèi)福來

遼寧省大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科(大連116041)

手外傷是一種骨科急診常見疾病，多伴有骨折、血管神經(jīng)損傷等，需及時手術(shù)，而此類患者對麻醉有較高要求[1]，臨床上多采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯等。以往臨床上多給予盲探下穿刺施予此麻醉，精準(zhǔn)性難以控制，且不良反應(yīng)較多[2]。近年來，彩超引導(dǎo)逐漸被應(yīng)用于腋路臂叢神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯中，不但易調(diào)控、鎮(zhèn)痛效果明顯，且不良反應(yīng)少[3]。此次研究以本院2017年8月至2018年9月行手術(shù)治療的80例手外傷患者為對象，分為兩組，分別在盲探、彩超引導(dǎo)下予以腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯，旨在進(jìn)一步探討彩超引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯對手外傷手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 此次共納入病例80例，均為2017年8月至2018年9月在本院接受手術(shù)治療的手外傷患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：對照組40例，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年齡22～65歲，平均(43.52±4.35)歲。試驗(yàn)組40例，男22例(55.00%)，女16例(45.00%)，年齡21～65歲，平均(42.89±4.27)歲。本院醫(yī)學(xué)倫理會已對此研究進(jìn)行批準(zhǔn)，且兩組以上一般資料比較可見差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確存在手外傷且需通過手術(shù)治療者；②ASA分級為I～Ⅱ級者；③已配合對知情同意書進(jìn)行簽署者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)、麻醉禁忌證者；②穿刺部位有感染者；③合并認(rèn)知、精神障礙者；④合并其他嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 麻醉方法 患者入室后，予以靜脈通路開放、面罩吸氧，取仰臥位，頭向健側(cè)偏，患肢外展垂直于肢體。對照組以記號筆對腋窩處動脈走向進(jìn)行標(biāo)記，選擇腋動脈搏動最為明顯處為穿刺點(diǎn)，采用安爾碘[滬衛(wèi)消證字(2003)第0001號 ]實(shí)施消毒，以Stimuplex A50型神經(jīng)刺激針(20～21G，70mm)進(jìn)行穿刺，進(jìn)針后針有落空感或患者出現(xiàn)異感后，若回抽無血，注入30～40ml 0.4%羅哌卡因(AstraZeneca AB，H2010010550)。然后于腋動脈搏動最明顯處順橈側(cè)旁2～3cm在胸大肌、肱二頭肌、喙緣肌交點(diǎn)凹陷處穿刺進(jìn)針，注入3～5ml 0.4%羅哌卡因，行肌皮神經(jīng)阻滯。試驗(yàn)組通過彩色多普勒超聲診斷儀(GE Vivide)進(jìn)行定位與穿刺，探頭頻率為10～12MHz，將無菌手套套于探頭上，探頭緊貼于腋窩，對臂叢神經(jīng)影像進(jìn)行獲取，精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn)，消毒(方式與對照組一致)，穿刺(與對照組一致)，注入羅哌卡因，并于超聲下觀察穿刺針走向注射羅哌卡因，觀察神經(jīng)束浸潤情況，并調(diào)整進(jìn)針方向，直至橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)完全被浸潤，共注射20～25ml 0.4%羅哌卡因。

3 觀察指標(biāo)

3.1 血流動力學(xué)：入室時(T0)、手術(shù)開始15min(T1)、術(shù)后即刻(T2)時，記錄兩組手外傷手術(shù)患者平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、血氧飽和度(Oxygen saturation,SPO2)。

3.2 麻醉情況：記錄兩組手外傷手術(shù)患者麻醉藥物用量、操作時間、麻醉起效時間、術(shù)后12h疼痛評分。疼痛評分以視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評價，1～10分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重[4]。

3.3 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)：分別于手術(shù)前、術(shù)后1d對兩組手術(shù)患者血糖(Glucose，GLU)、皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)、兒茶氨酚(Catechin，CA)水平進(jìn)行測定。

結(jié) 果

1 兩組手外傷手術(shù)患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時，兩組手外傷手術(shù)患者M(jìn)AP、HR、SPO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時，兩組手外傷手術(shù)患者M(jìn)AP、HR、SPO2均較T0時低，試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手外傷手術(shù)患者血液流動學(xué)對比

注：與TO對比*P<0.05；與對照組對比，△P<0.05

2 兩組手外傷手術(shù)患者麻醉情況比較 試驗(yàn)組麻醉藥物用量、操作時間、麻醉起效時間均較對照組少，同時試驗(yàn)組患者VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手外傷手術(shù)患者麻醉情況比較

注：與對照組比較*P<0.05

3 兩組手外傷手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前，兩組患者GLU、Cor、CA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d，兩組患者GLU、Cor、CA均較術(shù)前高，且組間比較，試驗(yàn)組手外傷手術(shù)患者GLU、Cor、CA較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手外傷手術(shù)患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

手外傷指的是骨折、血管神經(jīng)損傷等手部損傷，多由創(chuàng)傷導(dǎo)致，可導(dǎo)致患者手部功能下降，需及時予以治療。近年來，臨床上多通過手術(shù)對此類患者實(shí)施治療，手術(shù)時多予以腋路臂叢神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯，可有效鎮(zhèn)痛，確保手術(shù)安全進(jìn)行，且手術(shù)創(chuàng)傷減小，有利于減輕患者痛苦[5-6]。以往臨床上的臂叢神經(jīng)阻滯、肌皮神經(jīng)阻滯時多于盲探下進(jìn)行穿刺，不但需要增加麻醉輔助藥物，而且發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，并會導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增大[7-8]。

隨著彩色多普勒超聲技術(shù)不斷發(fā)展，彩超引導(dǎo)逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，該技術(shù)可精準(zhǔn)對目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行定位，并明確觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯，提升麻醉效果與安全性[9]。王偉華[10]等人研究結(jié)果顯示，超聲、神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下對下肘部手術(shù)患者實(shí)施腋路神經(jīng)阻滯，阻滯成功率為100%。本院于彩超引導(dǎo)下予以手外傷患者腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯，效果顯著，主要體現(xiàn)如下：①對血流動力學(xué)影響小。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始15min、術(shù)后即刻，試驗(yàn)組MAP、HR、SPO2均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯相比，手外傷手術(shù)患者行彩超引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯麻醉方案有助于穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，防止MAP、HR、SPO2出現(xiàn)大幅波動。②麻醉用藥少、起效時間短、鎮(zhèn)痛效果明顯。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉藥物用量為(17.65±0.56)ml，較對照組的(21.23±1.21)ml少，試驗(yàn)組操作時間是(3.34±0.23)min，麻醉起效時間是(10.86±1.22)min，分別較對照組的(5.83±0.25)min、(15.63±1.31)min短，試驗(yàn)組VAS評分是(4.52±0.32)分，較對照組的(6.36±0.54)分低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯相比，手外傷手術(shù)患者行彩超引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯麻醉方案有助于降低麻醉藥品應(yīng)用量，加快藥物起效時間，并提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量。③可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗(yàn)組GLU、Cor、CA水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示與盲探腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯相比，手外傷手術(shù)患者行彩超引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯麻醉方案有助于控制應(yīng)激反應(yīng)，防止GLU、Cor、CA水平出現(xiàn)異常波動。

腋路神經(jīng)阻滯主要對尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及其終末分支進(jìn)行阻滯，近年來常被應(yīng)用于肘部、肘部以下的手外傷手術(shù)中。肌皮神經(jīng)自腋部外側(cè)發(fā)出，單一予以神經(jīng)阻滯會出現(xiàn)阻滯不完全的現(xiàn)象，致使麻醉效果受影響?；诖?，近年來臨床上對患者展開手部受傷治療時，多聯(lián)用以上兩種麻醉方式。但大量臨床研究[11]結(jié)果顯示，在病情、麻醉、手術(shù)操作等影響下，手外傷患者被損傷的組織細(xì)胞會對炎性介質(zhì)產(chǎn)生作用，導(dǎo)致刺激信號被傳遞至大腦皮層，進(jìn)而引發(fā)血流動力學(xué)出現(xiàn)波動。對手外傷患者實(shí)施腋路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯時，若于盲探下進(jìn)行穿刺，穿刺風(fēng)險較大，可能會引發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)，且難以對麻醉藥物用量進(jìn)行精準(zhǔn)控制，為確保麻醉效果，臨床上多會加大麻醉藥物用量，而麻醉用藥會對心血管產(chǎn)生抑制作用，并導(dǎo)致麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)增大，導(dǎo)致MAP、HR、SPO2下降[12]。而通過彩超引導(dǎo)實(shí)施腋路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯時，可對腋路中的臂叢神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及其周圍組織進(jìn)行明確觀察，精準(zhǔn)定位，并于超聲引導(dǎo)下對麻醉藥物進(jìn)行注射，提升麻醉效果，減小穿刺損傷，進(jìn)而減少麻醉及手術(shù)操作對患者血流動力學(xué)、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。另有研究[13]顯示，對于接受手術(shù)治療的手外傷患者而言，麻醉藥物用量、疼痛等均可能加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，致使GLU、Cor、CA等水平上升，增加手術(shù)風(fēng)險。而采用彩超引導(dǎo)下予以手外傷患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯時，可全面對麻醉藥物擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，并動態(tài)調(diào)整進(jìn)針方向，使麻醉藥物能夠充分對目標(biāo)神經(jīng)進(jìn)行浸潤，準(zhǔn)確控制麻醉藥物用量，進(jìn)而使麻醉效果提升，有效鎮(zhèn)痛，減輕麻醉藥物、疼痛對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，進(jìn)而降低GLU、Cor、CA水平[14]。

綜上所述，通過彩超引導(dǎo)對手外傷患者實(shí)施腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯麻醉效果顯著，可使患者血流動力學(xué)波動減小，并減少麻醉用藥、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。但此次研究僅選取80例對象，且未行長期隨訪，尚需展開進(jìn)一步研究，以探討彩超引導(dǎo)下腋路神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)阻滯在手外傷患者中的應(yīng)用價值。