劉 良，李 萍，宓余強(qiáng)，劉勇鋼，張 鵬

劉良，張鵬，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津市 300070

劉良，李萍，宓余強(qiáng)，劉勇鋼，張鵬，天津市第二人民醫(yī)院, 天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所 天津市 300192

核心提要： 我們的研究通過(guò)匹配兩組的年齡和性別后, 探討了甲狀腺功能和非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的關(guān)聯(lián). 我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者中,升高的促甲狀腺激素和降低的游離甲狀腺素是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素, 并且促甲狀腺激素水平也和肝脂肪變嚴(yán)重程度相關(guān). 該研究結(jié)果有助于我們?cè)贑HB患者中對(duì)NAFLD發(fā)生的早期預(yù)測(cè), 因其合并NAFLD會(huì)干擾抗病毒療效, 同時(shí)NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)也有助于降低心血管和癌癥風(fēng)險(xiǎn), 特別是在甲狀腺功能減退的患者中.

0 引言

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的慢性肝病. 隨著生活水平的改善, 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的患病率也在逐年上升. 有研究表明, 大約有25%-30%的CHB患者并存NAFLD[1], 故CHB合并NAFLD是中國(guó)慢性肝病的一大特征. 甲狀腺激素在脂肪動(dòng)員、脂肪分解和脂質(zhì)氧化方面扮有重要的角色. 雖然一些研究已經(jīng)表明了明顯的甲狀腺功能異常和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)[2,3], 但是對(duì)于甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)的波動(dòng)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)卻罕見(jiàn)報(bào)道. 考慮到甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)的波動(dòng)也會(huì)造成許多健康問(wèn)題, 如引起動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[4,5], 故在甲狀腺功能正常的人群中研究甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)顯得非常重要. 更重要的是, 相比于CHB患者甲狀腺功能異常在丙型肝炎(chronic hepatitis C, CHC)患者中更常見(jiàn)且嚴(yán)重, 故CHB患者甲狀腺功能異常更少見(jiàn)[6]. 因此, 本研究的目的就是在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討NAFLD和甲狀腺功能參數(shù)之間的關(guān)聯(lián).

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性收集2016-01/2018-08在天津市第二人民院進(jìn)行肝活組織檢查的所有臨床診斷為CHB患者. 以CHB合并NAFLD為病例組, 同時(shí)進(jìn)行1：1匹配隨機(jī)選取年齡±3、性別相同的單一CHB患者作為對(duì)照組. NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[7], CHB診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的標(biāo)準(zhǔn)[8]. 排除合并有其他病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、酒精性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒏闻K的惡性腫瘤和膽道感染等疾?。懦坞x三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)水平超出正常參考范圍者, 以及服用甲狀腺素或抗甲狀腺藥物者．排除接受了抗病毒藥物治療以及使用了胺碘酮、碘對(duì)比劑、雌激素、他莫昔芬、干擾素等影響甲狀腺功能的藥物的患者. 所有入組患者均知情同意, 且獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn).

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料： 納入的所有資料完整的患者均做了病史采集、體重指數(shù)測(cè)量、血脂、甲狀腺功能、病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。通過(guò)身高體質(zhì)量測(cè)量?jī)x測(cè)量身高、體重, 計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI) = 體重(kg)/身高(m)2. 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、血脂、血糖均由醫(yī)院全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(日本, 日立公司, 7060)測(cè)定, 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自德國(guó)Roche公司. 甲狀腺功能和HBV標(biāo)志物檢測(cè)： 采用電化學(xué)發(fā)光法,檢測(cè)儀器和試劑購(gòu)自瑞士Roche公司, 該研究中FT3的正常參考范圍為3.10-6.80 pmol/L, FT4的正常參考范圍為12.0-22.0 pmol/L, TSH的正常參考范圍為0.27-4.20 mIU/L.HBV-DNA載量檢測(cè)： 采用熒光定量PCR法, 檢測(cè)儀器為Applied Biosystems 5700熒光定量擴(kuò)增儀(購(gòu)自美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司).

1.2.2 組織病理學(xué)： 采用MAXCORE一次性全自動(dòng)活組織檢查針(16G, 美國(guó)巴德公司產(chǎn)品)行經(jīng)皮肝穿刺活檢獲取肝組織標(biāo)本, 4%中性甲醛固定. 每份肝組織標(biāo)本長(zhǎng)度均≥1.5 cm并包含6個(gè)以上匯管區(qū). 常規(guī)脫水、石蠟包埋, 連續(xù)切片(厚約4 μm), 常規(guī)HE染色和網(wǎng)狀纖維染色. 由2位病理科醫(yī)師盲法獨(dú)立閱片, 如診斷不一致時(shí)重復(fù)閱片以達(dá)成共識(shí). 肝臟炎癥水平(G)及纖維化程度(S)的病理學(xué)分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎防治方案》[9]. 肝脂肪變程度分級(jí)參照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[7]： 無(wú)脂變(＜5%), 輕度脂變(5%-33%), 中度脂變(34%-66%)； 重度脂變(＞66%).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料用率表示, 計(jì)量資料用mean±SD表示, 每?jī)山M間均數(shù)差異的比較, 采用t檢驗(yàn), 率的比較采用χ2檢驗(yàn), 我們也進(jìn)行了相關(guān)性分析及采用了LOGISTIC多元回歸分析. 采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料和病理特征的比較 在肝活檢確診的CHB患者中, 作為病例組的CHB合并NAFLD的患者有124例(男82例, 女42例), 年齡為36.72歲±10.59歲, 與之年齡、性別匹配的對(duì)照組CHB患者有124例(男82例, 女性42例), 年齡為36.47歲±10.73歲. 病例組的BMI、TG、TC、LDL均顯著高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05), 而在糖尿病患者比例、HBeAg陽(yáng)性比例、HBV-DNA、ALT、AST水平、肝組織病理學(xué)特征上與對(duì)照組相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)(表1, 2). 在甲狀腺功能方面, 病例組的FT3水平與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05), 而病例組的TSH水平顯著高于對(duì)照組, FT4水平顯著低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)(表3). 另外我們對(duì)甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD的發(fā)生兩者之間進(jìn)行了相關(guān)性分析, 結(jié)果表明TSH和NAFLD的發(fā)生呈顯著正相關(guān), 而FT4和NAFLD的發(fā)生呈顯著負(fù)相關(guān)(表4). 同時(shí)我們采用LOGISTIC回歸進(jìn)行多因素分析, 結(jié)果表明BMI、FT4、TSH是CHB患者合并NAFLD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表5).

2.2 CHB合并NAFLD患者不同程度肝脂肪變的甲狀腺功能資料的比較 中重度脂肪變組的TSH水平顯著高于輕度脂肪變組, 且TSH水平和肝脂肪變程度呈劑量反應(yīng)關(guān)系, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表6, 7).

3 討論

本研究探討了在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 甲狀腺功能指標(biāo)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián). 我們的研究結(jié)果表明在CHB合并NAFLD患者中, 其血清TSH水平顯著高于單純CHB患者, 而FT4水平顯著低于單純CHB患者. 為了校正代謝性因素對(duì)NAFLD的影響, 我們進(jìn)行了多因素的LOGISTIC回歸分析, 結(jié)果表明BMI和TSH水平的增加, 以及FT4水平的降低均是CHB患者合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.

表1 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無(wú)肝脂肪變組一般臨床資料的比較

表2 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無(wú)肝脂肪變組病理學(xué)炎癥和纖維化分期的比較

表3 慢性乙型肝炎合并肝脂肪變組和無(wú)肝脂肪變組甲狀腺功能資料的比較

Xu等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明在甲狀腺功能正常的NAFLD患者中, 隨著TSH水平的增加以及FT4水平的降低, NAFLD的發(fā)生率也逐漸升高, 但是該研究局限在其納入的人群都是基于影像診斷的NAFLD且都是65歲以上的老年人. Zhang等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明在甲狀腺功能正常的患有NAFLD的女性患者中, 其TSH水平顯著高于非NAFLD患者, 但是該研究納入的人群都是基于超聲診斷的NAFLD, 未行肝臟病理組織學(xué)檢查, 而對(duì)于輕度的脂肪變超聲的敏感度很低, 特異性亦有待提高[12]. Liu等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明在甲狀腺功能正常的中年人群中, 較高水平的FT3和NAFLD的發(fā)生呈顯著相關(guān), 并且該相關(guān)性獨(dú)立于已知的代謝性危險(xiǎn)因素, 但是該研究沒(méi)有排除影響甲狀腺功能的藥物以及研究人群僅限于中年人. 而在我們的研究中, 納入的均是肝活檢確診的NAFLD的患者, 同時(shí)排除了服用可能影響甲狀腺功能藥物的患者. 一項(xiàng)納入3664例甲狀腺功能正常人群的橫斷面研究表明, TSH在正常范圍內(nèi)的升高和脂質(zhì)代謝密切相關(guān), 并且該相關(guān)性獨(dú)立于FT4對(duì)脂質(zhì)代謝的影響. 研究還表明TSH影響脂質(zhì)代謝的機(jī)制可能有兩點(diǎn)： 一是TSH直接作用于肝細(xì)胞的TSH受體進(jìn)而影響肝內(nèi)脂質(zhì)代謝； 二是TSH通過(guò)影響甲狀腺激素的水平從而間接影響肝內(nèi)脂質(zhì)代謝[14]. 因此, 我們推測(cè)TSH和FT4可能通過(guò)不同的通路來(lái)影響肝內(nèi)的脂質(zhì)代謝, 進(jìn)而引起肝內(nèi)脂肪蓄積, 從而使得隨著TSH水平的升高和FT4水平的降低, NAFLD的發(fā)生率也隨之增加.

表4 甲狀腺功能資料和非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生相關(guān)性分析

表5 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病的LOGISTIC回歸分析

表6 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病組中甲狀腺功能資料的比較

另外, 我們的研究還發(fā)現(xiàn)在NAFLD患者中, 中重度脂肪變組的TSH水平顯著高于輕度脂肪變組. 有研究報(bào)道建議將TSH的正常上限設(shè)為2.5 mIU/L[15,16], 故我們根據(jù)TSH水平進(jìn)一步將甲狀腺功能正常(TSH： 0.27-4.2 mIU/L)的患者分為低水平TSH組(TSH： 0.27-2.5 mIU/L)和高水平TSH組(TSH： 2.5-4.2 mIU/L), 結(jié)果仍然顯示肝脂肪變的程度和TSH水平在正常范圍內(nèi)的升高存在一定關(guān)聯(lián),且和TSH的濃度呈劑量反應(yīng)關(guān)系即隨著TSH水平的升高,肝脂肪變的程度可能會(huì)加重. 一項(xiàng)研究表明, 在甲狀腺功能正常的人群中, 和較低TSH水平(TSH： 0.27-2.5 mIU/L)的人相比, 處于較高TSH水平(TSH： 2.5-4.2 mIU/L)的人更傾向于肥胖同時(shí)患代謝綜合征可能性也更高[17],NAFLD肝脂肪變的嚴(yán)重程度與肥胖、代謝綜合征等密切相關(guān), 故該研究的結(jié)果和我們的結(jié)論是類(lèi)似的. 有研究表明其可能的機(jī)制在于TSH直接或間接作用于肝臟,使得肝內(nèi)脂質(zhì)蓄積繼而伴隨胰島素抵抗的增加, 從而使得外周脂肪脂肪組織分解增加, 血液中游離的脂肪酸被肝臟攝取增多, 使得肝臟脂肪變的程度逐漸加重[18]. 由于本研究納入的NAFLD患者中重度肝脂肪變患者樣本量較少, 故仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證甲狀腺功能和NAFLD患者肝脂肪變程度之間的關(guān)聯(lián).

表7 慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病組中不同程度肝脂肪變的TSH水平的比較

綜上所述, 我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 升高的TSH和降低的FT4水平很可能是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素, 并且TSH水平也和肝脂肪變嚴(yán)重程度相關(guān). 這些研究結(jié)果有助于我們?cè)贑HB患者中預(yù)測(cè)NAFLD的發(fā)生, 因?yàn)楹喜⒌腘AFLD會(huì)干擾抗病毒療效, 同時(shí)NAFLD的早期發(fā)現(xiàn)也有助于降低CHB患者心血管和癌癥風(fēng)險(xiǎn), 特別是在甲狀腺功能減退的患者中, 因?yàn)槠浒l(fā)生NAFLD的可能性更大. 但鑒于本研究是一項(xiàng)回顧性研究, 無(wú)法說(shuō)明因果聯(lián)系, 故仍需后續(xù)研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的慢性肝病之一, 隨著生活水平的改善, 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的發(fā)生率正在逐年增加, 兩者共存的現(xiàn)象在臨床上變得越來(lái)越普遍. 甲狀腺激素在脂質(zhì)代謝方面扮演著重要的角色, 一些研究已表明其在正常范圍內(nèi)的波動(dòng)也會(huì)造成一系列的健康問(wèn)題, 如動(dòng)脈粥樣硬化等, 故對(duì)于甲狀腺功能和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)也逐漸成為現(xiàn)在的研究熱點(diǎn).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

NAFLD的早期診斷有利于評(píng)估CHB患者抗病毒療效,以及降低其心血管疾病的發(fā)生. 一些學(xué)者已報(bào)道甲狀腺功能減退癥和NAFLD的發(fā)生密切相關(guān), 由于在CHB患者中出現(xiàn)甲狀腺功能異常患者較少見(jiàn), 故在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討甲狀腺功能參數(shù)和NAFLD之間的關(guān)聯(lián)是迫切需要的.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 探討NAFLD和甲狀腺功能參數(shù)之間的關(guān)聯(lián). 我們的研究確定了促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine, FT4)和NAFLD之間存在獨(dú)立相關(guān), 未來(lái)是否可將其并入NAFLD的無(wú)創(chuàng)診斷預(yù)測(cè)模型, 還有待進(jìn)一步探索.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究所有入組患者均進(jìn)行肝組織病理活檢, 并對(duì)入選患者進(jìn)行了年齡、性別相匹配, 采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定甲狀腺功能, 組間的比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn), 采用LOGISTIC回歸分析進(jìn)行多變量分析.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究的結(jié)果表明在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 其血清TSH水平明顯高于單純CHB患者, 而FT4水平明顯低于單純CHB患者．同時(shí)我們的多因素LOGISTIC回歸分析結(jié)果也表明TSH水平的增加和FT4水平的降低是CHB患者合并NAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素．

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

我們的研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺功能正常的CHB患者中, 升高的TSH和降低的FT4水平很可能是NAFLD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 并且TSH水平也和肝脂肪變嚴(yán)重程度相關(guān)．該發(fā)現(xiàn)有助于在CHB患者中預(yù)測(cè)NAFLD的發(fā)生, 從而有助于抗病毒治療策略的合理選擇, 以及降低CHB患者心血管和癌癥風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)也為NAFLD的藥物治療提供了潛在的干預(yù)靶點(diǎn).

展望前景

本研究屬于單中心回顧性研究, 未來(lái)是否應(yīng)該考慮將甲狀腺功能參數(shù)并入無(wú)創(chuàng)診斷評(píng)分模型, 以用于在CHB患者中對(duì)NAFLD進(jìn)行篩選, 還有待更大樣本量的、多中心、前瞻性的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證.