肖 云 隨 淑 敏

(重慶大學(xué) 公共管理學(xué)院，重慶 400044)

一、引言

我國面臨嚴(yán)峻的老齡化問題，截至2016年底，我國65歲及以上人口1.5億人，占總?cè)丝诘?0.8%，據(jù)預(yù)測，2025年我國60歲以上人口將突破3億，撫養(yǎng)比將由目前的2.8∶1達(dá)到1.3∶1。[1-2]隨著經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、人口流動(dòng)和家庭結(jié)構(gòu)的小型化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式已經(jīng)難以為繼(Smith 等，2012)[3]；而機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在收費(fèi)較高、服務(wù)不佳、老年人受傳統(tǒng)觀念影響不愿意入住等諸多弊端，在此背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)成為我國城市養(yǎng)老模式的必然選擇(閻安，2007)[4]。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是指“以社區(qū)為依托，以家庭為核心，同時(shí)以專業(yè)化服務(wù)為支撐，為老年人提供生活照料、醫(yī)療保健和精神慰藉等服務(wù)內(nèi)容”的新型養(yǎng)老模式。[5]《民政事業(yè)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃》明確指出：未來養(yǎng)老服務(wù)業(yè)以家庭和社區(qū)養(yǎng)老為主。[6]王莉莉(2013)[7]根據(jù)“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”發(fā)現(xiàn)，80%以上老年人更愿意選擇居家養(yǎng)老。近些年重慶經(jīng)濟(jì)發(fā)展態(tài)勢一向良好，GDP增速更是位居全國前列，但日益增加的老年人口，已使得其成為全國老齡化現(xiàn)象最嚴(yán)重的地區(qū)之一。[8-9]為此，重慶市政府重點(diǎn)圍繞建平臺(tái)、強(qiáng)隊(duì)伍、“互聯(lián)網(wǎng)+”等方面，大力推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，不斷滿足人民群眾及時(shí)、便捷、個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)需求。[10]

以上分析說明，社區(qū)居家養(yǎng)老已經(jīng)成為政府應(yīng)對人口老齡化的重要舉措。然而作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，該養(yǎng)老模式還存在非競爭性與非排他性，這一模糊性的特性不僅使其服務(wù)質(zhì)量如何衡量或評定始終難以解決，還會(huì)導(dǎo)致公共財(cái)政的不合理使用等現(xiàn)象，所以對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的正確評估顯得尤為重要。姚遠(yuǎn)(2005)[11]認(rèn)為老年人的主觀感受是評價(jià)老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，基于此，本文擬針對一項(xiàng)小范圍的調(diào)查數(shù)據(jù)，運(yùn)用服務(wù)質(zhì)量測評理論和模糊數(shù)學(xué)方法系統(tǒng)地測量和分析老年人對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的期望與需求的滿足程度，進(jìn)而得出研究結(jié)論和政策寓意。

二、文獻(xiàn)綜述

如今西方國家的社區(qū)照顧服務(wù)已相當(dāng)成熟，其關(guān)注的重點(diǎn)已轉(zhuǎn)向了服務(wù)的滿意度領(lǐng)域(Eun-Young & KimHyun-E Yeom,2016; Karlsson Staffan等,2013)[12-13]，我國由于社區(qū)居家養(yǎng)老起步較晚，學(xué)者們更偏向于對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的剖析(肖云、楊光輝，2013；李敏，2014；陳為智，2016；王瓊，2016)[14-17]，而對服務(wù)質(zhì)量方面的研究則較少。

1982年，Gronroos[18]提出了“顧客感知服務(wù)質(zhì)量”這一概念，認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量是由顧客的期望與實(shí)際感知的服務(wù)之間的差距決定的，當(dāng)顧客感知大于期望時(shí)，對服務(wù)質(zhì)量滿意度較高；當(dāng)顧客期望小于感知時(shí)，則對服務(wù)質(zhì)量滿意度較低。1988年P(guān)ZB[19]在此基礎(chǔ)上提出了“SERVQUAL五維度評價(jià)量表”，即根據(jù)顧客的主觀感受從有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性五方面對服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，SERVQUAL方法應(yīng)用廣泛、適用性強(qiáng)，也是目前國內(nèi)學(xué)者在服務(wù)質(zhì)量研究方面應(yīng)用最為成熟的模型。章曉懿、劉幫成(2011)[20]根據(jù)老年人的養(yǎng)老需求，運(yùn)用SERVQUAL五維度評價(jià)量表構(gòu)建了上海市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)模型；江海霞、張瀾等(2015)[21]在對章曉懿SERVQUAL五維度評價(jià)量表進(jìn)行修正的基礎(chǔ)上構(gòu)建了適用于整個(gè)居家養(yǎng)老服務(wù)的宏觀服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系和以醫(yī)療保健服務(wù)為代表的微觀服務(wù)質(zhì)量評估指標(biāo)體系。當(dāng)然除了SERVQUAL五維度評價(jià)量表法，章曉懿、梅強(qiáng)(2012)[22]借助威廉．N．鄧恩的“4E理論”，從經(jīng)濟(jì)性、效率性、效果性和公平性四個(gè)方面構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的績效評估指標(biāo)體系；包國憲、劉紅芹(2012)[23]則從政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的效率、效果和公平三個(gè)方面及老年人感知服務(wù)質(zhì)量的SERVQUAL五維度評價(jià)量表的雙元維度視角構(gòu)建了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的績效分析模型；吉鵬、李放(2013)[24]從評價(jià)的主體、對象、時(shí)間與空間等多個(gè)維度對我國各地政府居家養(yǎng)老服務(wù)的績效進(jìn)行比較評估，并結(jié)合數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法和 ACSI 模型構(gòu)建相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)體系；廖楚暉、甘煒等(2014)[25]則利用模糊綜合評價(jià)法建立了服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系對我國一線城市的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。

上述文獻(xiàn)研究說明，目前雖然部分學(xué)者嘗試對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行構(gòu)建，但評價(jià)指標(biāo)過于冗雜，并且較多研究仍停留在基本描述性階段，缺乏深入的模型構(gòu)建與數(shù)據(jù)分析，無法對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量得出相對客觀的評價(jià)結(jié)果。因此，考慮到社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的準(zhǔn)公共服務(wù)屬性和我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的特性，綜合專家意見和相關(guān)研究成果，本文嘗試將SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評價(jià)法和模糊綜合評價(jià)法結(jié)合起來，構(gòu)建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的基本評價(jià)模型，并對重慶市城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行小范圍的實(shí)證檢驗(yàn)，以期達(dá)到促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的目的。

三、數(shù)據(jù)來源與評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究來源于重慶市社科基金項(xiàng)目“健全重慶特殊老年人群體多層次養(yǎng)老服務(wù)體系研究”，在此基礎(chǔ)上，采納相關(guān)專家學(xué)者和管理人員的意見制定調(diào)查問卷。為了盡可能地確保問卷調(diào)查的科學(xué)性和可行性，本研究采用分層隨機(jī)抽樣方法，首先，在重慶市選擇3個(gè)代表不同收入水平、不同地理位置和不同居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展水平的區(qū)域；然后，在每個(gè)區(qū)中選擇2個(gè)老年人口數(shù)量最多的社區(qū)，最后，隨機(jī)抽取200位接受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人作為調(diào)查樣本。本次調(diào)研最終確定的區(qū)域有渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)和巴南區(qū)等3個(gè)區(qū)域6個(gè)社區(qū)，共發(fā)放問卷167份，其中有效問卷156份，有效回收率為93.4%。

(二) 城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和特性

根據(jù)顧客導(dǎo)向理論，老年人的養(yǎng)老需求決定了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，目前關(guān)于養(yǎng)老需求獲得普遍認(rèn)可的是西方學(xué)者提出的老人需求三分法“3M”，即經(jīng)濟(jì)需求、心理需求和醫(yī)護(hù)需求。我國學(xué)者鄔滄萍、姚遠(yuǎn)(2000)[26]則根據(jù)我國國情增加了“生活照料需求”，即老人養(yǎng)老需求四分法“4M”。在此基礎(chǔ)上，本文將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量界定為：公共部門或第三部門通過使用公共資源向社區(qū)老年人提供居家養(yǎng)老服務(wù)，該服務(wù)所能滿足老年人生活照料、醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉等生活期望與需求的程度。而圍繞這三大服務(wù)內(nèi)容的助餐、助潔、助醫(yī)、助急和助樂等為主要內(nèi)容的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)則日益完善。如圖1所示：

圖1 城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的供給內(nèi)容

黨秀云(2003)[27]認(rèn)為公共產(chǎn)品和服務(wù)是無法用一定的價(jià)格來衡量的，這使得我們很難正確評價(jià)公共服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)作為一種專門為老年人提供的服務(wù)，除了供給內(nèi)容上的普遍性以外，還有其獨(dú)特的復(fù)雜性和特殊性，而這些都對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)帶來很大的困難。具體表現(xiàn)為：

1.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是一種社會(huì)性的公共服務(wù)，具有一定的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。一方面養(yǎng)老作為全社會(huì)的供養(yǎng)義務(wù)和國家的民生大事，具有典型的公共產(chǎn)品性；另一方面，就我國目前經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平而言，單純靠國家解決養(yǎng)老問題的難度依然很大，所以其又具有一定的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性。這一模糊的特性，帶來了其服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的難度。

2.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)具有感知差異性。作為一種無形的服務(wù)產(chǎn)品，社區(qū)居家養(yǎng)老首先會(huì)因?yàn)榉?wù)對象的不同(健康狀況、性格特點(diǎn)、文化背景等的差異)而產(chǎn)生不同的感知差異；而不同的服務(wù)人員由于受其學(xué)識(shí)、態(tài)度、專業(yè)技能等因素的影響，提供的服務(wù)也有所差別；同時(shí)由于受各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化程度、地理位置等因素的差異，也可能造成服務(wù)對象的感知差異性。

3.現(xiàn)階段我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)具有很大程度的救助性。目前受我國經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平的制約，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的對象以高齡、獨(dú)居、空巢、失能和低收入老人為重點(diǎn)，調(diào)研中我們也印證了這一現(xiàn)象。在提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，護(hù)理人員自然會(huì)把工作重心放在照顧這一部分老人身上，而忽視其他服務(wù)對象的需求，造成服務(wù)對象的不公平感，這在一定程度上扭曲了我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的初衷。

4.我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是多部門政策執(zhí)行的結(jié)果，多頭管理的事實(shí)無疑使得社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)更難以量化和監(jiān)督。

(三)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)立

由上述社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的基本概念、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)特性可知，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)供給主體多元、供給內(nèi)容廣泛、服務(wù)特性復(fù)雜的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，這就使得其服務(wù)質(zhì)量存在難以量化的問題，也給本文評價(jià)指標(biāo)體系的確立帶來了一定的難度。為此，本文運(yùn)用德爾菲專家意見法，在對相關(guān)專家學(xué)者和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)管理人員進(jìn)行問卷訪談的基礎(chǔ)上，最終將社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的指標(biāo)維度確定為生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類和精神慰藉類三大類。需要說明的是，該評價(jià)體系的一級指標(biāo)是對三個(gè)準(zhǔn)則層維度下的具體測度指標(biāo)，即助餐服務(wù)、助潔服務(wù)、助急服務(wù)、助醫(yī)服務(wù)和助樂服務(wù)；二級指標(biāo)則是從可靠性、保證性、響應(yīng)性、可感知性和移情性這五個(gè)方面對一級指標(biāo)的測度向，二級指標(biāo)描述則是對二級指標(biāo)的具體測度指標(biāo)，詳見表1:

表1 城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量各級模糊綜合評價(jià)指標(biāo)體系

四 、模糊模型的建立與論證——基于重慶市6個(gè)城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研

(一)信度與效度檢驗(yàn)

表2說明，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的五個(gè)一階維度的Cronbach's Alpha系數(shù)值都在0.9以上，說明本文從助餐、助潔、助急、助醫(yī)和助樂服務(wù)五個(gè)方面對影響城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的因子進(jìn)行分析具有較高的可靠性，并且KMO值為0.954，顯著性概率為0.000，小于1%，而在相關(guān)性檢驗(yàn)中，各維度之間均表現(xiàn)出一定的獨(dú)立性，所以本文采用的樣本數(shù)據(jù)可信度較高，適合進(jìn)行模型構(gòu)建。

表2 城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)各一階維度信度和效度系數(shù)

(二) 樣本的描述性統(tǒng)計(jì)分析

從表3可以看出，本次調(diào)查的老年人中，女性占到61.5%，男性僅占38.5%，這與現(xiàn)實(shí)生活中女性壽命相對更長有關(guān)；年齡分布中，以80～89歲的老人為首，占到調(diào)查總數(shù)的39.1%，其次為70～79歲的老人，占37.2%，而60～69歲和90歲以上老人則相對較少，這應(yīng)該和低齡老人身體健康狀況較好，更愿意居家?guī)椭鷥号謸?dān)家務(wù)、撫育孫兒有關(guān)，而90歲以上老人受傳統(tǒng)觀念影響較大，一般不愿意接受其他養(yǎng)老方式；從文化程度的調(diào)查來看，50%的受訪老人都是小學(xué)及以下文化程度，其次為初中水平，占到35.9%，而擁有高中及以上文化程度的老人只占到14.2%，文化程度的分布顯然是受調(diào)查對象年齡的影響；在婚姻狀況的調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)有62.8%的老人處于無配偶(未婚、喪偶、離婚)狀態(tài)；在子女個(gè)數(shù)調(diào)查中，71.2%的老人擁有2個(gè)及以上子女，但仍有9.6%的老人為孤寡老人；而在養(yǎng)老收入的主要來源中，以自身養(yǎng)老金/退休金和子女提供的居多，分別占到68.6%和51.9%，但受民政(社會(huì))救助的老年人占到37.2%，這部分老人大多受到政府提供的長壽、低保、居家養(yǎng)老服務(wù)等補(bǔ)貼；在月收入的分布中，以1 000元以下和1 001～2 000元的居多，分別占到31.4%和30.1%；而3001元以上的僅占到12.8%；在生活自理能力方面，失能老人占到55.8%。

通過調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，目前城市社區(qū)中接受居家養(yǎng)老服務(wù)的老人大多表現(xiàn)出以下特征：以70～89歲的中高齡老人居多，他們大多為女性；以生活困難和失能老人居多，他們大多經(jīng)濟(jì)來源單一，收入偏低?？梢?，本文調(diào)研的對象與實(shí)際接受居家養(yǎng)老服務(wù)的對象分布基本一致，即多為三無、低保、高齡、空巢、失能等困難老人。

(三) 模糊綜合評價(jià)法在城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的運(yùn)用

模糊綜合評價(jià)法(Fuzzy Comprehensive Evaluation Method)是在模糊數(shù)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它最大的特點(diǎn)就是適合將非確定性的問題進(jìn)行確定化的研究并得出結(jié)果。本文將模糊綜合評價(jià)模型[28]應(yīng)用在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)中，具體實(shí)施步驟如下：

1.確定評價(jià)因素集B

根據(jù)老年人的養(yǎng)老需求，結(jié)合社區(qū)居家養(yǎng)老的實(shí)際供給情況以及相關(guān)文獻(xiàn)綜述，本文確定的一級指標(biāo)為涵蓋老年人生活照料、醫(yī)療護(hù)理和精神慰藉需求的助餐、助潔、助急、助醫(yī)和助樂服務(wù)五個(gè)維度，即B=(助餐，助潔，助急，助醫(yī)，助樂)；二級指標(biāo)則是從可靠性、保證性、響應(yīng)性、可感知性和移情性五個(gè)方面對一級指標(biāo)的具體描述。

2.構(gòu)建評語集V

在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)滿意度情況的調(diào)查中，本文采用李克特量表5分法，將評價(jià)等級由低到高劃分為5個(gè)等級(即非常不滿意V1、比較不滿意V2、一般V3、比較滿意V4、非常滿意V5)，并構(gòu)建評語集V=(V1，V2，V3，V4，V5)，同時(shí)按照滿意度等級對其從1分到5分賦值。

表3 有效樣本的基本描述分析

3.各級指標(biāo)權(quán)重的確定

一級指標(biāo)權(quán)重我們采用對比排序法。首先根據(jù)重要性程度，對每個(gè)一級指標(biāo)進(jìn)行1～5分的賦值，即“非常不重要”賦值1分，“比較不重要”賦值2分，“一般”賦值3分，“比較重要”賦值4分，“非常重要”賦值5分，然后相應(yīng)地乘上每個(gè)等級的選擇人數(shù)，最后再分別計(jì)算出每個(gè)一級指標(biāo)占總分值的比重即為一級指標(biāo)權(quán)重值。本文計(jì)算的一級指標(biāo)權(quán)重值為W=(0.279，0.173，0.076，0.241，0.232)。

二級指標(biāo)的計(jì)算我們采用的是乘積標(biāo)度法。乘積標(biāo)度法是通過指標(biāo)間的兩兩比較，對指標(biāo)間的重要性差異進(jìn)行標(biāo)度的一種權(quán)重賦值法。據(jù)此，我們得到各個(gè)二級指標(biāo)的權(quán)重值如下：

WA1=(0.196，0.145，0.196，0.266，0.196)

WA2=(0.211，0.211，0.156，0.211，0.211)

WA3=(0.187，0.253，0.187，0.187，0.187)

WA4=(0.216，0.292，0.216，0.118，0.159)

WA5=(0.228，0.309，0.125，0.169，0.169)

4.模糊評價(jià)矩陣的構(gòu)建

模糊評價(jià)矩陣是根據(jù)回收的二級指標(biāo)的有效比重來確立的，如助餐服務(wù)中的a1指標(biāo)，有62.8%的老年人對此項(xiàng)服務(wù)表示“非常滿意”，30.6%的老年人表示“比較滿意”，3.8%的老年人表示“一般”，2.8%的老年人表示“較不滿意”，0%的老年人表示“非常不滿意”。即這一階因子的模糊評價(jià)向量為：(0.628，0.306，0.038，0.028，0.000)，所以得到助餐服務(wù)的模糊關(guān)系矩陣RA1為：

同理，可得其他四個(gè)維度的模糊關(guān)系矩陣

5.最終評價(jià)結(jié)果的確定

根據(jù)模糊綜合評價(jià)法公式Pi=Wi*Ri(i=1，2，3，4，5)，P=B*R，R=(P1，P2，P3，P4，P5)T，最后根據(jù)S=P*VT一步步求得最終結(jié)果。

首先根據(jù)公式PAi=WAi*RAi分別求出助餐服務(wù)維度A1、助潔服務(wù)維度A2、助急服務(wù)維度A3、助醫(yī)服務(wù)維度A4和助樂服務(wù)維度A5的綜合評價(jià)向量。

A1 助餐服務(wù)維度的綜合評價(jià)向量PA1為：

PA1=WA1*RA1=(0.196，0.145，0.196，0.266，0.196)*

同理，可得到：

PA2=(0.592，0.240，0.082，0.043，0.044)

PA3=(0.472，0.319，0.143，0.048，0.020)

PA4=(0.486，0.327，0.129，0.030，0.029)

PA5=(0.473，0.281，0.145，0.068，0.033)

然后利用公式Si=PAi*VT，計(jì)算出各個(gè)一級維度的最終評價(jià)分?jǐn)?shù)。即助餐服務(wù)：

同理可得：

助潔服務(wù)SA2= 4.292

助急服務(wù)SA3= 4.178

助醫(yī)服務(wù)SA4= 4.215

助樂服務(wù)SA5= 4.092

至此，我們得到重慶市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的最終結(jié)果評價(jià)，如圖2所示。

(四)實(shí)證結(jié)果分析

我們得到的重慶市城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的整體得分為4.215分，超過了評語集中“比較滿意”的4分值，說明老年人對重慶市提供的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量整體比較滿意，并且從社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量在5大類服務(wù)中的表現(xiàn)來看，各類服務(wù)的分值也都在4分以上，說明重慶市城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作得到了一定的認(rèn)可。但不難看出5類服務(wù)在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中仍有一定的質(zhì)量差異，從高到低依次為助潔服務(wù)(4.292)、助餐服務(wù)(4.264)、助醫(yī)服務(wù)(4.215)、助急服務(wù)(4.178)和助樂服務(wù)(4.092)。

其中助潔服務(wù)在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中滿意度最高，這是因?yàn)橹鷿嵎?wù)在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中推行的最早，服務(wù)內(nèi)容廣泛，涉及家庭保潔、助浴、洗衣、理發(fā)等，滿足了老年人的基本需求。目前，重慶市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)大多采取了公辦民營的模式，有專門的養(yǎng)老企業(yè)負(fù)責(zé)經(jīng)營管理或是政府購買家政服務(wù)公司的項(xiàng)目，并以服務(wù)券的形式發(fā)放給有需要的老年人，在“助潔服務(wù)人員提供的清潔工作質(zhì)量好”這一選項(xiàng)中，非常滿意率高達(dá)68.3%，可見其專業(yè)化的服務(wù)獲得服務(wù)對象的普遍認(rèn)可。

圖2 重慶市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

助餐服務(wù)是社區(qū)居家養(yǎng)老最早提供也是最為成熟的服務(wù)內(nèi)容，目前其服務(wù)形式主要有上門做餐、送餐上門和集中用餐等，本次調(diào)查樣本中選擇集中用餐的老人最多(占40.4%以上)，選擇送餐上門的其次(占25.6%以上)，基本滿足了老年人的用餐需求，但調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，老人對“飯菜味道”及“飯菜價(jià)格”的滿意程度不足50%。這一方面是因?yàn)槔夏耆擞捎诮】禒顩r、飲食習(xí)慣等不同；另一方面是因?yàn)槭茏陨硎杖氲南拗戚^大(收入在2000元以下的老人占此次調(diào)查的60%以上)。目前，重慶市社區(qū)居家養(yǎng)老的補(bǔ)貼對象多為“三無”、高齡、低收入和失能等困難老人，并且每人每月僅發(fā)放100～300元的居家養(yǎng)老服務(wù)券，而每餐的花費(fèi)基本在10～15元左右，這對于收入較低的老人來說確實(shí)困難。[29]

從調(diào)查結(jié)果來看，助醫(yī)服務(wù)的總體質(zhì)量明顯低于助潔服務(wù)和助餐服務(wù)的質(zhì)量，但其整體滿意度還是比較好，這和重慶市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)在助醫(yī)服務(wù)上的投入和重視是分不開的。因?yàn)橹貞c市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心(站)基本都是建在各區(qū)域老齡人口分布密集、居民認(rèn)同感高和交通醫(yī)療便捷的地方，本文調(diào)查的渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)和巴南區(qū)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，或距離本區(qū)域的醫(yī)院較近或本身就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心，并且有條件的區(qū)域還為困難老人提供了“愛心通呼叫器”“愛心服務(wù)熱線”等24小時(shí)的呼叫服務(wù)，保障了老人能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)。[30]從調(diào)查結(jié)果中對于“能夠及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)”和“社區(qū)醫(yī)院距離較近”的中肯評價(jià)中可見一斑，但在“服務(wù)人員的專業(yè)水準(zhǔn)”和“助醫(yī)的價(jià)格花費(fèi)”選項(xiàng)上，老年人的滿意度則較低。這同樣和老年人的收入水平偏低、健康狀況較差有關(guān)，但也反映了我國社區(qū)醫(yī)院水平有限以及“看病難”“看病貴”的現(xiàn)象。

助急服務(wù)是近些年剛開設(shè)的居家養(yǎng)老服務(wù)，目前發(fā)展還不是特別成熟和完善，主要表現(xiàn)為老年人提供代理代辦或是法律咨詢等方面的服務(wù)。但調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，大部分老人接受此類服務(wù)的次數(shù)較少，使用最多的則是全托老人，他們偶爾會(huì)請服務(wù)人員幫忙代買點(diǎn)日用品但人數(shù)依然不足30%，而對于法律問題咨詢的老人則更少(僅占5.8%)。從“獲得助急服務(wù)的便捷性、及時(shí)性”和“助急服務(wù)人員的態(tài)度”方面來看，老年人的最高滿意度都不足50%，說明社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人員的短缺和服務(wù)態(tài)度欠佳。調(diào)查中老人不止一次地提到：“他們一個(gè)人要同時(shí)照顧好些老人，看到她們那么忙，能我們自己解決的事情就不想麻煩她們”，所以助急服務(wù)質(zhì)量相對不高。

最后，在5類社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，助樂服務(wù)的整體質(zhì)量評價(jià)最低。這是因?yàn)槟壳吧鐓^(qū)居家養(yǎng)老由于受到人力、物力和財(cái)力的制約，服務(wù)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容以及服務(wù)技能等方面都存在嚴(yán)重的不足。調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，重慶城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的助樂服務(wù)活動(dòng)多以看電視、打麻將和早晚身體鍛煉為主，以節(jié)日開展的活動(dòng)為輔，偶爾會(huì)邀請社會(huì)工作者和志愿者開展一些心理疏導(dǎo)、精神慰藉等服務(wù)，而這些遠(yuǎn)不能滿足老年人日益多元的精神需求。調(diào)查結(jié)果顯示，助樂服務(wù)中陪同聊天占到77.6%，而且通常是服務(wù)人員在提供其他服務(wù)時(shí)順帶進(jìn)行的，有很大的隨意性。此外，在“服務(wù)的及時(shí)性”和“專業(yè)技能”方面老人的評價(jià)則更低。這一方面是因?yàn)轲B(yǎng)老護(hù)理服務(wù)工作任務(wù)重、環(huán)境差、收入低，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)人員流失嚴(yán)重；另一方面是因?yàn)閷I(yè)護(hù)理人才短缺，來應(yīng)征的人員多為文化程度較低且缺乏專業(yè)培訓(xùn)的農(nóng)村中年婦女，這些都嚴(yán)重影響了老年人對此項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)。

五、思考與建議

本文通過對重慶市城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的調(diào)研和模型分析，可以看出社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)雖然在我國已經(jīng)得到相當(dāng)程度的重視和發(fā)展，但仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在：服務(wù)對象狹窄，具有較大的幫扶性質(zhì)，群眾對其知曉率低、認(rèn)同度差；服務(wù)供給無法滿足老年人日益多元的精神養(yǎng)老需求；服務(wù)人才儲(chǔ)備不足，專業(yè)技能滯后；發(fā)展資金不足，雖然政府對于社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)給予了極大的政策優(yōu)惠和資金支持，但調(diào)研發(fā)現(xiàn)多數(shù)“公辦民營型”和“民辦公助型”社區(qū)居家養(yǎng)老中心(站)床位數(shù)根本無法達(dá)到補(bǔ)貼要求，無法享受到政策優(yōu)惠，還有不少社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心依然使用的是工業(yè)用水、用電、用氣，這就導(dǎo)致社會(huì)企業(yè)參與居家養(yǎng)老服務(wù)的成本太高、運(yùn)營困難，甚至入不敷出；當(dāng)然社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中出現(xiàn)的問題也暴露出監(jiān)管機(jī)制的不足。為此，必須采取有力措施提高我國社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量。

首先，拓寬籌資渠道，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化和市場化趨勢。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展必須和我國的國情相符，根據(jù)福利多元主義理論，我國在發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，不能僅僅依靠政府的力量，而應(yīng)該由政府、市場、民間組織和家庭等共擔(dān)責(zé)任。政府在扮演好規(guī)劃者和監(jiān)督者角色的同時(shí)，可通過發(fā)行養(yǎng)老福利彩票、政府債券等形式籌集資金，也可以通過一定的彈性政策(稅費(fèi)優(yōu)惠、床位補(bǔ)貼、專家培訓(xùn)等)鼓勵(lì)社會(huì)企業(yè)、慈善組織、個(gè)人等積極參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)，并明確各服務(wù)主體的責(zé)權(quán)利關(guān)系。此外，政府和相關(guān)部門還必須加強(qiáng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的宣傳工作，提高民眾知曉率。

其次，注重精神養(yǎng)老，提升服務(wù)層次。當(dāng)下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)主要是解決了老年人“老有所養(yǎng)”和“老有所醫(yī)”的問題，但隨著物質(zhì)生活水平的提高，老年人更希望獲得精神方面的滿足，既“老有所學(xué)、老有所樂和老有所為”。為此，必須改變助樂服務(wù)內(nèi)容單一的狀況，重視老年人的精神需求，可通過定期志愿服務(wù)、心理輔導(dǎo)、親情陪伴等形式不斷豐富社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和形式。但需要注意的是，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的開展不僅要考慮老年人的需求和特點(diǎn)，還應(yīng)當(dāng)因地制宜，建立當(dāng)?shù)靥厣木蛹茵B(yǎng)老服務(wù)。

第三，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，提升社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)水平?，F(xiàn)有從事居家養(yǎng)老服務(wù)的人員多是“4050”進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)村中年人和城市下崗職工，專業(yè)技能和工作素養(yǎng)欠缺，為此應(yīng)當(dāng)改變服務(wù)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)直接上崗的現(xiàn)狀，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍的人才儲(chǔ)備建設(shè)。比如定期組織專家對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，在高等學(xué)府和職業(yè)院校設(shè)置與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專業(yè)和課程，動(dòng)員低齡健康老人參與到居家養(yǎng)老服務(wù)中來，開展社區(qū)內(nèi)“時(shí)間銀行”“互助養(yǎng)老”等志愿服務(wù)。

第四，改變“多頭領(lǐng)導(dǎo)、互相推諉”的現(xiàn)象，將政策執(zhí)行落到實(shí)處。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)涉及民政、財(cái)政、社保、衛(wèi)生等各部門，互相推諉的局面常常導(dǎo)致管理的空白，建議將養(yǎng)老服務(wù)專門立項(xiàng)，并納入績效考核體系，以有效督促部門間的通力合作。此外，建議引入全面質(zhì)量管理和第三方評估機(jī)構(gòu)，既要加強(qiáng)政府的質(zhì)量審核監(jiān)督，更要加強(qiáng)其他投資主體的監(jiān)督管理、(街道)社區(qū)的自我監(jiān)督、老人及其家屬對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的監(jiān)督和反饋等，還可引入第三方專業(yè)評估機(jī)構(gòu)對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行專業(yè)評估，形成“監(jiān)督—評估—反饋—調(diào)整”的運(yùn)行機(jī)制，以有效提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。