傅亮，吳曦，唐永蓮,王薇，羅慶鋒，許樂，陳浩

(北京醫(yī)院，a消化內(nèi)科，b心內(nèi)科；國家老年醫(yī)學中心 北京 100730)

結(jié)腸息肉為凸起于結(jié)腸黏膜的隆起型病變，多為良性病變，但腺瘤性息肉癌變率高，內(nèi)鏡下切除治療結(jié)腸息肉可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率。老年人群中缺血性心血管疾病發(fā)病率及抗栓藥物使用率正逐步上升，有資料顯示老年人約1/3正服用抗栓藥物[1-2]。在臨床操作中圍術(shù)期停用抗栓藥物會增加血栓栓塞事件風險[3-4]，不停用抗栓藥物會增加出血事件的風險[5]，這兩者之間存在矛盾，如何在矛盾中降低不良事件風險困擾著消化內(nèi)科及心血管內(nèi)科醫(yī)師。本研究針對抗栓治療老年患者行內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除不良事件、抗栓藥物管理方案及相關(guān)危險因素進行研究探討，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2015年1月至2018年12月于我院行結(jié)腸息肉切除的抗栓治療老年患者共2 299例，納入標準：行結(jié)腸息肉切除的長期行抗栓治療的患者；排除標準：病歷資料不全、嚴重肝腎功能不全的患者。其中高血壓病及冠心病患者1 555例(高血壓冠心病組)，冠心病支架置入術(shù)后患者435例(冠脈支架放置組)，人工心臟瓣膜置換術(shù)后及心房顫動患者309例(人工心臟瓣膜+心房顫動組)。高血壓冠心病組男性1 010例，女性545例；年齡(72.48±9.78)歲。冠脈支架放置組男性269例，女性166例；年齡(74.34±10.12)歲。人工心臟瓣膜+心房顫動組男性185例，女性124例；年齡(71.95±11.74)歲。三組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及息肉切除方式等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 通過電子病歷系統(tǒng)記錄術(shù)前服用抗栓藥物種類及劑量，術(shù)后恢復抗栓藥物種類及劑量，是否使用低分子肝素橋接抗凝治療，記錄息肉切除方式、息肉數(shù)目及大小，記錄術(shù)前7 d至術(shù)后30 d發(fā)生的不良事件，出血事件包括大出血及小出血。記錄血栓栓塞事件包括：急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中、肺栓塞及其他系統(tǒng)血栓形成。記錄抗栓藥物管理方案：術(shù)前停用抗栓藥物時間：術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物<3 d、術(shù)前停用抗栓藥物3～5 d、術(shù)前停用抗栓藥物>5 d,術(shù)后恢復抗栓藥物時間：術(shù)后未恢復服用抗栓藥物、術(shù)后<3 d恢復服藥、術(shù)后3～5 d恢復服藥、術(shù)后>5 d恢復服藥。大出血：血紅蛋白下降20 g/L或需要輸注1 u紅細胞或需要手術(shù)、住院治療的出血事件。小出血：病歷資料中記載患者出血，但未達到大出血標準的出血事件。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 服用抗栓藥物及不良事件情況 高血壓冠心病組1 555例中930例患者服用阿司匹林，497例患者服用氯吡格雷，128例患者服用阿司匹林+氯吡格雷；冠脈支架放置組435例中117例患者服用阿司匹林，79例患者服用氯吡格雷，239例患者服用阿司匹林+氯吡格雷；人工心臟瓣膜+心房顫動組309例患者均服用華法林抗凝治療。圍術(shù)期停用抗栓藥物改用低分子肝素抗凝治療患者476例。

共發(fā)生出血事件68例，其中消化道大出血9例，小出血59例，59例中大便潛血陽性55例，血尿2例，皮下出血1例，結(jié)膜出血1例。血栓栓塞85例，急性冠脈綜合征60例，60例中不穩(wěn)定性心絞痛56例、非ST段抬高心肌梗死3例、ST段抬高性心肌梗死1例，缺血性腦卒中20例，肺栓塞1例、其他系統(tǒng)血栓8例。研究中總體出血事件及血栓栓塞發(fā)生率分別為2.96%、3.70%，大出血及小出血發(fā)生率分別為0.39%、2.57%，缺血性腦卒中發(fā)生率為0.87%。

2.2 三組患者圍術(shù)期不良事件情況對比 結(jié)腸息肉切除術(shù)前7 d至術(shù)后30 d，總體人群中出血事件68例，發(fā)生率為2.96%，血栓栓塞發(fā)生率為3.70%。冠脈支架放置組出血事件與血栓栓塞發(fā)生率高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 總體人群抗栓藥物管理與不良事件關(guān)系 術(shù)前停藥情況與不良事件的關(guān)系：術(shù)前未停藥、術(shù)前停藥<3 d出血事件發(fā)生率高于術(shù)前停藥3～5 d及術(shù)前停藥>5 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前停藥>5 d出血事件發(fā)生率高于術(shù)前停藥<3 d及術(shù)前停藥3～5 d，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前未停藥出血事件與血栓栓塞發(fā)生率最低，分別為0.00%、0.00%，其次為術(shù)前停藥3～5 d分別為2.00%、2.49%。

術(shù)后恢復服藥情況與不良事件的關(guān)系：術(shù)后未恢復服藥、術(shù)后<3 d恢復服藥，術(shù)后3～5 d恢復服藥，術(shù)后>5 d恢復服藥四組出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，四組血栓栓塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中術(shù)后<3 d恢復服藥栓塞發(fā)生率最低，為1.45%，分別與其他三組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 抗栓治療老年患者共2 299例不良事件情況分組對比[例(%)]

表2 抗栓治療老年患者共2 299例中抗凝藥物管理與不良事件情況[例(%)]

2.4 息肉大小及橋接抗凝治療與出血事件關(guān)系 息肉≥1 cm患者內(nèi)鏡切除后出血事件發(fā)生率[11/168(6.55%)]高于息肉<1 cm[57/2131(2.67%)]患者,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.844,P=0.009)，低分子肝素橋接抗凝治療患者出血事件發(fā)生率[14/476(2.67%)]對比未橋接抗凝患者[54/1 823(2.96%)],差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.001,P=0.981)。

3 討論

目前共有四項關(guān)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理的指南，英國胃腸病學學會2008年發(fā)表的指南[6]認為內(nèi)鏡下切除息肉>1 cm出血風險高，而美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會2009年發(fā)表的指南[7]、歐洲胃腸內(nèi)鏡學會2011年發(fā)表的指南[8]及日本胃腸內(nèi)鏡學會2014年發(fā)布的指南[9]均認為內(nèi)鏡下息肉切除不論大小出血風險均較高。本研究中抗栓患者行內(nèi)鏡息肉切除圍術(shù)期出血事件發(fā)生率為2.96%，有研究者進行大樣本回顧性研究抗栓治療患者行內(nèi)鏡息肉切除出血率為1.19%[10]，本研究出血率較高，考慮與本研究中冠脈支架術(shù)后患者較多有關(guān)，冠脈支架放置組出血事件發(fā)生率顯著高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組(P<0.05)，分析原因考慮與冠脈支架放置組高比例服用氯吡格雷有關(guān)，有研究者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前長期服用氯吡格雷會增加息肉切除后的出血風險[11-12]。相對于出血事件發(fā)生血栓栓塞事件后果更加嚴重和致命，栓塞的發(fā)生與患者基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)，冠心病、高血壓及心房顫動均是血栓栓塞的危險因素，本研究中冠脈支架放置組血栓栓塞發(fā)生率高于高血壓冠心病組及人工心臟瓣膜+心房顫動組(P<0.05)，BSG指南、ESGE指南及ASGE指南均指出冠狀動脈藥物洗脫支架置入<12個月，金屬裸支架置入<6周停用抗血小板藥物發(fā)生血栓栓塞風險較高，JGES指南認為冠狀動脈藥物洗脫支架置入<12個月，金屬裸支架置入<2個月停用抗血小板藥物發(fā)生血栓栓塞風險較高，因此支架置入術(shù)后也是血栓栓塞的危險因素。綜上所述，建議放置冠脈支架的抗栓治療患者除非特殊情況(如已經(jīng)發(fā)生大出血、發(fā)現(xiàn)高級別瘤變)不行結(jié)腸鏡檢查和息肉切除。

針對抗栓治療患者結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除圍術(shù)期抗栓藥物管理，國內(nèi)目前沒有明確的指南，有研究證實患者停用抗血小板藥物相較于未停藥患者發(fā)生血栓栓塞的概率顯著升高[13]，而國際上的四項指南在停用抗栓藥物的意見上并不一致，ESGE指南和JGES指南對于結(jié)腸息肉等出血高危操作推薦停用阿司匹林3～5 d，而ASGE指南則推薦停藥5～7 d，四項指南均推薦術(shù)前停用5～7 d噻吩并吡啶類藥物。關(guān)于術(shù)后抗栓藥物恢復，有研究者報道術(shù)后3～5 d恢復服用阿司匹林可減低出血事件的發(fā)生，但同時血栓栓塞發(fā)生率仍會增加[14]。本研究中術(shù)前未停藥、術(shù)前停藥<3 d、術(shù)前停藥3～5 d及術(shù)前停藥>5 d四組出血事件及血栓栓塞發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)前未停藥出血事件與血栓栓塞發(fā)生率最低，分別為0.00%、0.00%，其次為術(shù)前停藥3～5 d分別為2.00%、2.49%，由于術(shù)前未停藥例數(shù)較少，未監(jiān)測到不良事件的發(fā)生，本組傾向于術(shù)前停藥3～5 d天更為合理。術(shù)后恢復服藥情況：術(shù)后未恢復服藥、術(shù)后<3 d恢復服藥，術(shù)后3～5 d恢復服藥，術(shù)后>5 d恢復服藥四組出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，四組血栓栓塞發(fā)生率中術(shù)后<3 d恢復服藥栓塞發(fā)生率最低，因此本組認為結(jié)腸息肉切除術(shù)前3～5 d停用抗栓藥物，術(shù)后<3 d恢復抗栓藥物能降低出血事件及血栓栓塞發(fā)生概率，是合理的抗栓藥物管理方案。

研究中觀察到息肉≥1 cm患者內(nèi)鏡息肉切除后出血事件發(fā)生率高于息肉<1 cm患者，這也印證了有研究者認為息肉大小是術(shù)后出血發(fā)生的危險因素的結(jié)論[15]。同時本研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素橋接抗凝治療不會增加患者術(shù)后出血事件發(fā)生的概率，部分研究者認為在內(nèi)鏡圍術(shù)期使用橋接治療能降低栓塞風險同時不會增加出血風險[16]，這與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，放置冠脈支架的抗栓治療患者行結(jié)腸息肉切除風險較高，除非特殊情況(如已經(jīng)發(fā)生大出血、發(fā)現(xiàn)高級別瘤變)不建議行結(jié)腸鏡檢查和息肉切除，患者結(jié)腸息肉≥1 cm會增加出血風險，結(jié)腸息肉切除術(shù)前3～5 d停用抗栓藥物，術(shù)后<3 d恢復抗栓藥物能降低出血事件及血栓栓塞發(fā)生概率，有助于提高老年患者結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除安全性，是合理的抗栓藥物管理方案。