滕臘梅 章慶偉 張昕恬 陳錦南 王奇雯 周 菁 李曉波&

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所1(200001)上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院消化內(nèi)科2

背景：內(nèi)鏡檢查在發(fā)現(xiàn)胃早期腫瘤性病變中居重要地位，但不同內(nèi)鏡技術(shù)的診斷準確性存在差異。目的：比較常規(guī)白光內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(ME-NBI)對胃早期腫瘤性病變的診斷價值。方法：連續(xù)性收集2016年1月—2018年6月在上海仁濟醫(yī)院經(jīng)白光內(nèi)鏡檢查懷疑胃早期腫瘤性病變并取得活檢病理結(jié)果的患者，擇期行ME-NBI并記錄白光內(nèi)鏡和ME-NBI診斷；對首次活檢病理為非腫瘤性病變者行第二次靶向活檢。病理確診腫瘤性病變者行內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療并納入研究。以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，評估白光內(nèi)鏡和ME-NBI鑒別腸型胃腺瘤與早期胃癌的診斷效能。結(jié)果：共納入301例患者(301處病灶)，其中腸型胃腺瘤171例，早期胃癌130例。兩名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師的觀察者間一致性良好(白光內(nèi)鏡：κ=0.70；ME-NBI：κ=0.81)。ME-NBI鑒別腸型胃腺瘤與早期胃癌的敏感性(89.2%對76.9%)、特異性(90.6%對71.9%)、陽性預(yù)測值(87.9%對67.6%)、陰性預(yù)測值(91.7%對80.4%)和準確性(90.0%對74.1%)均顯著高于白光內(nèi)鏡(P<0.05)。結(jié)論：與白光內(nèi)鏡相比，ME-NBI能更好地鑒別腸型胃腺瘤與早期胃癌。

腸型胃腺瘤為胃良性腫瘤性疾病，病變存在不同程度的上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia)，與腸道腺瘤一樣需予內(nèi)鏡下積極治療[1]。對于不同性質(zhì)的胃腫瘤性病變，需采取不同治療方式，如對于病灶小于20 mm、伴有低級別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)的腸型胃腺瘤(gastric adenoma with LGIN)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection, EMR)為有效的治療方式[2]；而對于早期胃癌，不論病灶大小，為獲得治愈性切除，需行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)或外科手術(shù)治療[3]。因此，精準的診斷是選擇最適合、最經(jīng)濟的治療方式的前提。

內(nèi)鏡檢查在發(fā)現(xiàn)胃早期腫瘤性病變中居重要地位，但不同內(nèi)鏡技術(shù)的診斷準確性存在差異。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)(magnifying endoscopy with narrow-band imaging, ME-NBI)能清晰顯示黏膜表面的微血管和微腺管，在臨床工作中，該技術(shù)較多應(yīng)用于早期胃癌的內(nèi)鏡診斷，關(guān)于其用于腸型胃腺瘤的內(nèi)鏡下判斷，國外曾有判斷表淺隆起型病變的報道[4-5]，國內(nèi)則未見相關(guān)報道。本研究基于前期研究歸納出的腸型胃腺瘤的白光內(nèi)鏡(white light endoscopy)和ME-NBI表現(xiàn)，進一步評價ME-NBI對胃早期腫瘤性病變(腸型胃腺瘤與早期胃癌)的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

連續(xù)性收集2016年1月—2018年6月在上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)常規(guī)白光內(nèi)鏡檢查懷疑胃早期腫瘤性病變并取得活檢病理結(jié)果的患者，排除進展期胃癌、胃大部切除術(shù)史、家族性腺瘤性息肉病、幼年性息肉病、合并小凹型或幽門腺腺瘤者，以及因一般情況差而無法耐受內(nèi)鏡治療者。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，內(nèi)鏡檢查和治療前由患者本人或親屬簽署知情同意書。

二、內(nèi)鏡檢查

由于放大內(nèi)鏡操作需復(fù)雜而精細的準備工作且需時較長，因此初步入選者均擇期(通常為2周)行ME-NBI檢查。為保證達到最佳放大效果，檢查均于麻醉狀態(tài)下完成，檢查前口服相關(guān)藥物去除胃內(nèi)泡沫和黏液，放大內(nèi)鏡頭端統(tǒng)一安裝黑帽。內(nèi)鏡操作(2名醫(yī)師)和內(nèi)鏡診斷(2名醫(yī)師)均由經(jīng)驗豐富(獨立操作ME-NBI超過100例)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，負責內(nèi)鏡診斷的醫(yī)師對之前的胃鏡診斷和活檢病理結(jié)果均不知情。在內(nèi)鏡操作過程中，2名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師獨立完成白光內(nèi)鏡和ME-NBI實時診斷并記錄，后續(xù)不再更改；內(nèi)鏡操作醫(yī)師在ME-NBI診斷后對首次活檢病理為非腫瘤性病變者行第二次靶向活檢，根據(jù)病理結(jié)果排除非腫瘤性病變；首次活檢病理為腫瘤性病變者不再活檢。符合內(nèi)鏡下切除指征的病變予內(nèi)鏡下切除治療，超出內(nèi)鏡治療適應(yīng)證者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

三、內(nèi)鏡判定標準

1. 白光內(nèi)鏡診斷標準：本課題組相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腸型胃腺瘤白光內(nèi)鏡下以表淺隆起型為主，也可呈現(xiàn)其他形態(tài)，病灶黏膜色澤較周圍黏膜稍白[4,6]，也可稍呈橘紅色，本研究據(jù)此判定腸型胃腺瘤陽性(圖1)。如病灶黏膜較周圍黏膜明顯偏紅，存在明確邊界，或出現(xiàn)較之周圍黏膜有褪色表現(xiàn)的表淺凹陷型病灶，存在明確邊界，則判定為早期胃癌(圖2)。

2. ME-NBI診斷標準：胃腺瘤ME-NBI下表現(xiàn)為基本規(guī)則的微腺管和規(guī)則的微血管[4,6]。本課題組相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，除上述表現(xiàn)外，腸型胃腺瘤另有病灶色澤較周圍背景色偏紅且存在邊界的特點，形態(tài)多為隆起型，據(jù)此將存在這些特征者判定為腸型胃腺瘤陽性(圖3)。如在上述特征的基礎(chǔ)上病灶中央出現(xiàn)血管大小不等，血管密集，呈蜂窩狀或網(wǎng)狀，并存在異質(zhì)性，可判定為腸型胃腺瘤癌變，歸為早期胃癌(圖4)。根據(jù)VS分型[7-9]，如存在明確邊界，同時存在不規(guī)則的微血管和(或)不規(guī)則的微腺管，判定為早期胃癌。

病灶較周圍黏膜平坦或輕微隆起，邊界可以不清，色澤多較周圍黏膜稍白或稍呈橘紅色

圖1 白光內(nèi)鏡下腸型胃腺瘤表現(xiàn)

病灶黏膜較周圍黏膜明顯偏紅，存在明確邊界；或出現(xiàn)較之周圍黏膜有褪色表現(xiàn)的表淺凹陷型病灶，存在明確邊界

圖2 白光內(nèi)鏡下早期胃癌表現(xiàn)

基本規(guī)則的微腺管和微血管，病灶較周圍背景色偏紅，存在明確邊界

圖3 ME-NBI下腸型胃腺瘤表現(xiàn)

病灶存在邊界，病灶中央出現(xiàn)血管大小不等，血管密集，呈蜂窩狀或網(wǎng)狀，并存在異質(zhì)性

圖4 ME-NBI下腺瘤癌變表現(xiàn)

2名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時，由高年資內(nèi)鏡醫(yī)師作最終判定。

四、資料采集和病理判定標準

采集病灶大小、部位、形態(tài)、白光內(nèi)鏡和ME-NBI實時診斷、標本來源、活檢和術(shù)后病理結(jié)果等資料。①病灶大?。阂圆±頊y量為準。②病灶部位：分為胃上1/3部(賁門、胃底)、中1/3部(胃體)和下1/3部(胃竇，包括幽門)。③病灶形態(tài)：按消化道表淺腫瘤性病變巴黎內(nèi)鏡分型標準分為隆起型和表淺型[10]，隆起型包括有蒂型(Paris 0-Ⅰp)、亞蒂型(Paris 0-Ⅰsp)和無蒂型(Paris 0-Ⅰs)，表淺型包括表淺隆起型(Paris 0-Ⅱa)、表淺平坦型(Paris 0-Ⅱb)和表淺凹陷型(Paris 0-Ⅱc)。④標本來源：包括內(nèi)鏡下圈套器切除術(shù)、EMR、ESD和外科手術(shù)。⑤病理診斷：根據(jù)2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類[11-13]和維也納胃腸道上皮內(nèi)瘤變修訂分型[14]，診斷結(jié)果由2名高年資病理醫(yī)師復(fù)核，以內(nèi)鏡或外科手術(shù)后病理結(jié)果作為金標準。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

446例患者滿足入選標準并接受白光內(nèi)鏡和ME-NBI檢查，其中145例經(jīng)2次活檢病理檢查證實為非腫瘤性病變而剔除，最終共301例患者(301個病灶)納入研究。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，腸型胃腺瘤171例，早期胃癌130例(其中8例為腺瘤癌變)。

兩組患者基本資料見表1。腺瘤組男女例數(shù)相近(93∶78)，而早期胃癌組以男性為主(73.8%)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腺瘤組病灶部位以下1/3胃為主(86.0%)，病灶面積多小于早期胃癌組，形態(tài)以表淺隆起型為主(62.0%)，與早期胃癌組相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。130例早期胃癌中119例行ESD治療且均達到治愈性切除，目前定期隨訪中；171例腸型胃腺瘤患者根據(jù)病灶大小、部位等情況采取相應(yīng)治療措施。

二、觀察者間一致性

對兩名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師的診斷結(jié)果行Kappa檢驗，兩者白光內(nèi)鏡下和ME-NBI下判斷病灶性質(zhì)的一致性κ值分別為0.70和0.81，表明一致性良好(表2)。

表1 301例腸型胃腺瘤和早期胃癌的臨床病理特征

三、白光內(nèi)鏡和ME-NBI鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤的診斷效能

以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，白光內(nèi)鏡和ME-NBI的實時診斷效能見表3-5。ME-NBI鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤的敏感性(89.2%對76.9%)、特異性(90.6%對71.9%)、PPV(87.9%對67.6%)、NPV(91.7%對80.4%)和準確性(90.0%對74.1%)均高于白光內(nèi)鏡，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師白光內(nèi)鏡下和ME-NBI下病灶判斷情況(n)

表3 白光內(nèi)鏡鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤(n)

表4 ME-NBI鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤(n)

討 論

腸型胃腺瘤是一種存在上皮內(nèi)瘤變的胃良性腫瘤性病變，對于某些部位(如胃竇)的腸型胃腺瘤，<10 mm的病灶可行EMR治療，甚至有些隆起型病灶(Paris 0-Ⅰ)使用圈套器切除即可，部分扁平或直徑較大的病灶則可行ESD治療。但對于早期胃癌(Vienna 4型)，為獲得治愈性切除，需于內(nèi)鏡下完整切除病灶或外科手術(shù)切除病灶。Ono等[15]的研究報道，EMR對早期胃癌的完整切除率為69%，非完整切除者殘留復(fù)發(fā)率達37%。Oka等[16]的研究顯示，即使是對于直徑小于10 mm且未合并潰瘍的早期胃癌，EMR的完整切除率也僅能達到34.6%，而ESD可將面積較大、形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離，完整切除率達95%，可降低局部復(fù)發(fā)率，與EMR相比具有明顯優(yōu)勢。

表5 白光內(nèi)鏡和ME-NBI鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤的診斷效能(%)

治療方式的準確選擇取決于內(nèi)鏡下對病灶性質(zhì)的精準判斷，但通過內(nèi)鏡下盲目的活檢病理顯然不足以精確診斷腫瘤性病變[17-18]。目前針對早期胃癌的內(nèi)鏡下診斷已有較多研究并達成了統(tǒng)一成熟的診斷標準[9,19]，但針對作為胃癌前病變的腸型胃腺瘤的內(nèi)鏡下判斷，國外判斷標準多較復(fù)雜[20]，或為對單純表淺隆起型病變的判斷[4-5]，國內(nèi)則未見相關(guān)報道。本研究目的在于比較白光內(nèi)鏡和ME-NBI對胃早期腫瘤性病變(腸型胃腺瘤與早期胃癌)的診斷效能，以期在臨床工作中能采用最佳診斷方法指導(dǎo)制訂最佳治療方案，從而使患者最大程度地獲益。

有研究發(fā)現(xiàn)白光內(nèi)鏡下胃部病灶表面黏膜顏色明顯發(fā)紅可能與惡變相關(guān)，而表面黏膜顏色發(fā)白或褪色則提示腺瘤可能[6]。Maki等[4]采用上述白光內(nèi)鏡下特點鑒別表淺隆起型病灶中的早期胃癌與腸型胃腺瘤，同時于ME-NBI下通過VS分型鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤，敏感性、特異性和準確性分別為64%對95%、94%對88%和74%對92%，提示ME-NBI在表淺隆起型病灶的診斷中較白光內(nèi)鏡具有明顯優(yōu)勢。然于該研究僅納入表淺隆起型病灶(Paris 0-Ⅱa)，而未對其他表淺型病灶(paris 0-Ⅱb、Ⅱc、Ⅰ)進行研究，存在明顯局限性。本課題組相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腸型胃腺瘤的內(nèi)鏡下形態(tài)也存在表淺平坦型和表淺凹陷型，這些病灶在白光內(nèi)鏡下并不顯示為褪色樣改變，部分病灶黏膜色澤甚至偏紅或偏黃，而早期胃癌病灶大多為表淺凹陷型，部分病灶尤其是未分化型，白光內(nèi)鏡下可出現(xiàn)表面黏膜較正常黏膜褪色表現(xiàn)。本研究中的白光內(nèi)鏡診斷標準系結(jié)合國外文獻與本課題組的上述發(fā)現(xiàn)而確定，結(jié)果顯示白光內(nèi)鏡鑒別早期胃癌與腸型胃腺瘤的敏感性明顯高于Maki等[4]的研究(76.9%對64%)，但與ME-NBI相比仍顯示診斷效能偏低。與白光內(nèi)鏡僅通過不易區(qū)分的黏膜色澤改變作出判斷相比，顯然ME-NBI的使用能起到更大的作用。

本研究還分析了兩名內(nèi)鏡診斷醫(yī)師的觀察者間一致性，結(jié)果顯示白光內(nèi)鏡(κ=0.70)和ME-NBI(κ=0.81)下觀察均有良好的一致性，并支持ME-NBI較白光內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。本研究設(shè)計中，內(nèi)鏡診斷由兩名非內(nèi)鏡操作醫(yī)師獨立完成，且記錄實時診斷后不再更改，因此研究結(jié)果具有可重復(fù)性和可推廣性。研究的不足之處在于：內(nèi)鏡下判斷腸型胃腺瘤的準確性與內(nèi)鏡醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和ME-NBI經(jīng)驗有關(guān)，對微細結(jié)構(gòu)不規(guī)則程度的判斷主觀性較大；病灶ME-NBI下表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)不詳，無法做到病因分析。此外，本研究為單中心研究，其結(jié)果尚需前瞻性多中心大樣本研究驗證。

綜上所述，ME-NBI鑒別腸型胃腺瘤與早期胃癌的診斷效能明顯優(yōu)于白光內(nèi)鏡，對于胃部可疑病灶，在不能明確診斷時可進一步行ME-NBI以判斷病灶性質(zhì)，制訂最佳治療方案。