惠雷，郭春

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，河南 開封 475000）

重度燒傷會(huì)引起大量的病理生理反應(yīng)，如急性期蛋白（acute phase protein，APP）、胰島素抵抗等升高[1]以及慢性炎癥、嚴(yán)重的骨骼肌萎縮等問(wèn)題[2]。尤其是重度燒傷早期，患者的皮膚大面積受損會(huì)導(dǎo)致大量體液的滲出，使得血漿中蛋白質(zhì)的丟失增加[3]。而燒傷在導(dǎo)致各種代謝反應(yīng)如分解代謝激素水平的增加、葡萄糖的需求增加以及骨骼肌蛋白高分解反應(yīng)等變化的同時(shí)，患者的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量或分解過(guò)程卻有所遲緩[4]，肝臟的蛋白合成能力降低[3]。這些情況都會(huì)導(dǎo)致重度燒傷患者早期的血漿白蛋白降低，臨床中成年人血漿白蛋白降低至3 g%以下，可認(rèn)為低蛋白血癥。低蛋白血癥通常是疾病嚴(yán)重狀態(tài)的表現(xiàn)之一，可用來(lái)監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度[5]。膿毒血癥是重度燒傷常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率和病死率較高[6]，目前降鈣素原是《2014年膿毒血癥指南》唯一推薦的膿毒血癥標(biāo)志物，但是其經(jīng)濟(jì)效益和對(duì)燒傷膿毒血癥的預(yù)測(cè)能力尚存在不足[7]。Seymour等[8,9]在美國(guó)對(duì)148907例疑似膿毒血癥感染患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，呼吸頻率≥22次/min、Glasgow昏迷評(píng)分≤13分及收縮壓≤100 mmHg三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，且三個(gè)數(shù)據(jù)易快速獲取，進(jìn)而提出了快速序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（quick sequential organ failure，qSOFA）的概念。因此，本研究通過(guò)對(duì)重度燒傷病人的血清白蛋白聯(lián)合qSOFA新評(píng)分系統(tǒng)與膿毒血癥患者預(yù)后的相關(guān)性分析，為燒傷病人膿毒血癥的快速診斷與治療效果的實(shí)時(shí)檢測(cè)提供可行的臨床指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2014年10月—2017年3月我院燒傷科收治的重度燒傷[5]患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷時(shí)為重度燒傷患者；②年齡≥18歲；③患者既往無(wú)重大器質(zhì)性疾病、無(wú)精神疾病史等疾??；④膿毒血癥患者符合“中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]。本研究收集的71例患者中，膿毒血癥患者30例，其中男22例，女8例，平均年齡（39.4±19.5）歲；非膿毒血癥患者41例，男30例，女11例，平均年齡（34.2±22.8）歲。

1.2 研究方法

將患者分為膿毒血癥組和無(wú)膿毒血癥組。收集患者的臨床資料：①性別、年齡、心率、血壓、Glasgow昏迷評(píng)分、燒傷面積、手術(shù)次數(shù)、住院天數(shù)等基本資料；②住院期間膿毒血癥患者和無(wú)膿毒血患者的治療療效、轉(zhuǎn)歸、死亡等情況；③研究人群的入院當(dāng)天、7、14天的血漿白蛋白數(shù)值，血清白蛋白水平在30 g/L以下為低蛋白血癥。

本研究通過(guò)合理地對(duì)入選患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理和分組，并確保全部白蛋白數(shù)據(jù)均是在外源性輸注白蛋白之前空腹抽血化驗(yàn)所得，最大限度排除血制品、飲食及其他藥物對(duì)白蛋白變化的影響。

qSOFA評(píng)分以呼吸頻率≥22次／min、Glasgow昏迷評(píng)分≤13分及收縮壓≤100 mmHg三項(xiàng)指標(biāo)各記1分，qSOFA評(píng)分≥2分是疑似膿毒血癥患者[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多時(shí)間段的血漿白蛋白和qSOFA評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析和受試者工作特征曲線（ROC）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料及相關(guān)性分析

膿毒血癥組住院天數(shù)、燒傷總面積、手術(shù)次數(shù)均高于無(wú)膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

膿毒血癥組的血漿白蛋白與燒傷面積和手術(shù)次數(shù)之間存在相關(guān)性（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)分別為-0.274、0.251。見(jiàn)表2。

表2 入院時(shí)血漿白蛋白與基本資料的相關(guān)性分析

2.2 兩組患者血漿白蛋白、qSOFA評(píng)分的變化情況

住院7天、14天，膿毒血癥組血清白蛋白、qSOFA評(píng)分均高于無(wú)膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 血漿白蛋白與膿毒血癥的關(guān)系

2.3 白蛋白聯(lián)合qSOFA 評(píng)分應(yīng)用對(duì)患者的膿毒血癥預(yù)測(cè)比較

由于重度燒傷患者在住院時(shí)血漿白蛋白水平均低于30 g/L，故只對(duì)7天和14天時(shí)白蛋白和qSOFA評(píng)分對(duì)于膿毒血癥的預(yù)測(cè)比較。7天時(shí)，ROC曲線分析顯示，單獨(dú)qSOFA評(píng)分的曲線下面積AUC為0.802，靈敏度78.1%，特異度77.5%；白蛋白聯(lián)合qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC值為0.859，靈敏度88.6%，特異度79.0%，比qSOFA評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)更有效（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 7 d時(shí)白蛋白和qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒血癥的預(yù)測(cè)ROC曲線

14天時(shí)，Roc曲線分析顯示，單獨(dú)qSOFA評(píng)分的曲線下面積AUC為0.821，靈敏度78.2%，特異度79.0%；白蛋白聯(lián)合qSOFA評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC 值為0.917，靈敏度89.5%，特異度79.3%，比qSOFA評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)更有效（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 14 d時(shí)白蛋白和qSOFA 評(píng)分對(duì)膿毒血癥的預(yù)測(cè)ROC曲線

3 討論

我國(guó)尚無(wú)燒傷發(fā)病率的確切數(shù)字，粗略估計(jì)我國(guó)每年500～1000萬(wàn)人口被燒傷，其中5%左右的燒傷者為重度燒傷，需住院接受治療[10]。而膿毒血癥是重度燒傷較多發(fā)的并發(fā)癥。膿毒癥最新的定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[9]。膿毒癥可誘導(dǎo)免疫抑制，導(dǎo)致繼發(fā)感染的易感性增加，患者死亡率增加，我國(guó)膿毒血癥的死亡人數(shù)每年高于400萬(wàn)[6]。目前降鈣素原是唯一推薦的膿毒血癥標(biāo)志物，但是降鈣素原檢查較貴，且降鈣素原鑒別膿毒血癥和其他非感染性疾病的敏感度和特異度分別為77%和79%，診斷能力一般[11]。在2016年2月，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）與歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)（ESICM）關(guān)于“Sepsis”的最新定義“Sepsis-3”中首次提出快速序貫器官衰竭評(píng)分（qSOFA評(píng)分）[8-9]，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)3個(gè)指標(biāo)最容易體現(xiàn)疑似感染患者的不良預(yù)后，即收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）、呼吸頻率≥22次/min、意識(shí)改變，被稱為“qSOFA”[12]。夏義琴[12]等研究也顯示qSOFA評(píng)分在急診科早期評(píng)估膿毒性休克患者的預(yù)后有重要價(jià)值。但是也有研究指出SOFA及qSOFA評(píng)分評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的靈敏度和特異度低于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。而人體在重度燒傷等情況下，血漿白蛋白的生成量減少、人體腸道吸收會(huì)降低且大量體液的滲出流失，都會(huì)使得血漿白蛋白低于正常范圍。多項(xiàng)研究[5,14,15]顯示患者白蛋白水平的變化對(duì)于疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后都有一定的預(yù)示作用。因此，了解血漿白蛋白與膿毒血癥之間的關(guān)系，探討白蛋白聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒血癥患者預(yù)后快速評(píng)估的效果，對(duì)患者病情的發(fā)展及預(yù)后具有重大意義[3,16]。

本研究結(jié)果顯示，膿毒血癥患者的血漿白蛋白水平與燒傷面積（r=-0.274）和手術(shù)次數(shù)（r=0.251）之間存在相關(guān)性。重度燒傷面積與白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，燒傷面積越大，血漿中白蛋白水平越低[5]，此項(xiàng)研究結(jié)果與路艷花[5]等研究結(jié)果相一致，及時(shí)檢測(cè)血漿白蛋白對(duì)重度燒傷的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

本資料結(jié)果顯示，住院7天、14天，膿毒血癥組血清白蛋白、qSOFA評(píng)分均高于無(wú)膿毒血癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膿毒癥3.0強(qiáng)調(diào)“危及生命的器官功能障礙”[9]，重度燒傷患者發(fā)生膿毒血癥會(huì)增加代謝功能障礙的發(fā)生，增加蛋白質(zhì)的吸收、合成、分解等代謝障礙，使得白蛋白水平降低。張丕紅[5,17]等人研究表明，燒傷后早期不能及時(shí)治療低蛋白血癥，燒傷并發(fā)癥（膿毒血癥、敗血癥等）發(fā)生的可能性愈大，患者預(yù)后也愈差。因此，動(dòng)態(tài)白蛋白的監(jiān)測(cè)對(duì)重度燒傷合并膿毒癥的發(fā)生及治療效果具有一定的指導(dǎo)意義。本研究中，qSOFA評(píng)分在膿毒血癥患者與無(wú)膿毒血癥患者之間差異顯著，可見(jiàn)，qSOFA評(píng)分在早期評(píng)估重度燒傷患者膿毒血癥的預(yù)后有重要價(jià)值[12]。

本研究通過(guò)qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒血癥預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，白蛋白聯(lián)合qSOFA評(píng)分對(duì)膿毒血癥預(yù)后的靈敏度和特異度比qSOFA評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)更有效（P＜0.05）。其他研究[12,13]顯示，qSOFA評(píng)分對(duì)于膿毒性休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值并不及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評(píng)分)或簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（SAPS Ⅱ），但是其快速可及性可以在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行預(yù)測(cè)，減少漏查的可能性，對(duì)于膿毒血癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療具有較高的價(jià)值。而qSOFA評(píng)分聯(lián)合血漿白蛋白兩個(gè)指標(biāo)的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)于膿毒血癥預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更具現(xiàn)實(shí)可行性，對(duì)于臨床工作中對(duì)膿毒血癥的治療和護(hù)理具有一定的臨床指導(dǎo)和參考依據(jù)。

綜上所述，血漿白蛋白與重度燒傷患者的燒傷嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，白蛋白聯(lián)合qSOFA能較好反映膿毒血癥患者的預(yù)后[12]。兩個(gè)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)膿毒血癥的輔助診斷及預(yù)測(cè)膿毒血癥預(yù)后有臨床指導(dǎo)意義[6]。但是，本研究屬于回顧性分析研究，對(duì)于qSOFA評(píng)分以及聯(lián)合白蛋白應(yīng)用對(duì)于快速診斷膿毒血癥患者及其預(yù)后情況尚需進(jìn)一步的前瞻性臨床研究；此外，本研究經(jīng)過(guò)篩選得樣本數(shù)為71例，無(wú)法更確切的分析不同治療方案、用藥情況等因素對(duì)結(jié)果的影響，后期研究會(huì)繼續(xù)增加樣本量，確保研究結(jié)果的精準(zhǔn)性。