慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人大多存在蛋白能量消耗[1],其中低蛋白血癥是慢性腎臟病蛋白能量消耗病人死亡的強(qiáng)預(yù)測因子[2],在老年病人中尤其顯著。血漿白蛋白由肝臟合成,由腎小球?yàn)V過,近端腎小管重吸收。因此,腎小管功能與血白蛋白水平密切相關(guān)[3]。本文選取尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(N-aeetyl-beta-D-glucosaminidase,NAG)和中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)作為腎小管損傷的指標(biāo),檢測老年非透析慢性腎臟病合并低蛋白血癥病人的尿NAG和NGAL水平,旨在評估二者在老年非透析慢性腎臟病合并低蛋白血癥病人中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年6月至2017年5月期間,北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科收治的年齡≥60歲慢性腎臟病2～4期住院病人90例,其中男56例,女34例,年齡60～94歲,平均(74.39±10.65)歲,均自愿參加本研究并簽署知情同意書。入選病人按照血清白蛋白水平(albumin,ALB)分組:ALB≥35 g/L為正常組,共57例,ALB<35 g/L為低蛋白組,共33例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)6個(gè)月內(nèi)并發(fā)嚴(yán)重肝功能異常、惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核者；(2)未控制的甲亢、結(jié)締組織病、惡液質(zhì)狀態(tài)；(3)近1個(gè)月有感染性疾病及急慢性泌尿系統(tǒng)疾病史的病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集:所有研究對象記錄年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史等一般情況,并記錄服藥史:包括阿司匹林、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(CCB),計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。

1.2.2 檢測方法:禁食8 h以上,于住院次日清晨取肘靜脈血,檢測血紅蛋白(hemoglobin,Hgb)、ALB、血清肌酐(serum creatinine, SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransfease,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1C, HbA1C)、高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。上述生化指標(biāo)均采用Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀檢測。

所有病人均留取晨尿,應(yīng)用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白,并應(yīng)用堿性苦味酸法檢測尿肌酐,尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio,ACR)>30 mg/g為白蛋白尿。另留晨尿10 mL,3000 r/min離心10 min后留取上清液1 mL,置于-80 ℃冰箱中保存。尿液NAG水平檢測采用MPT底物法,試劑盒購自北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司;尿液NGAL水平檢測采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法,試劑盒購自北京百奧泰康生物技術(shù)有限公司,試驗(yàn)操作按照試劑盒說明書進(jìn)行,均在Unicel DxC 800型全自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行。

根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。計(jì)算公式見表1。

表1 eGFR的計(jì)算公式[EPI-GFR,mL/(min·1.73 m2)]

2 結(jié)果

2.1 低蛋白組與正常組一般情況比較 2組間性別，年齡,高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中患病率,吸煙和用藥史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組一般情況比較

2.2 2組生化指標(biāo)比較 低蛋白組與正常組比較,SCr、lghsCRP、lgNAG、lgNGAL升高,eGFR、Hgb、BMI降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 各檢測指標(biāo)與血清白蛋白的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析顯示,lgNAG、年齡、lghsCRP、lgNGAL與血清白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.299、-0.246、-0.296、-0.362);Hgb、eGFR與血清白蛋白呈正相關(guān)(r分別為0.285、0.319)。

2.4 低蛋白血癥影響因素分析 調(diào)整年齡、BMI、eGFR、hsCRP等影響因素后,尿NAG(OR=1.380,95%CI：1.147～1.660)為低蛋白血癥的危險(xiǎn)因素;Hgb(OR=0.725, 95%CI：0.557～0.943)為低蛋白血癥的保護(hù)因素。

3 討論

近年來,CKD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢,而低蛋白血癥是CKD病人較常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致CKD病人預(yù)后不良的獨(dú)立強(qiáng)危險(xiǎn)因素[4-5],因此了解低蛋白血癥發(fā)生的相關(guān)影響因素非常必要。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為,腎小球?yàn)V過屏障受損,蛋白質(zhì)分解增多或合成減少,能量與蛋白質(zhì)的攝入不足等因素是CKD病人發(fā)生低蛋白血癥的主要原因[6]。本研究結(jié)果顯示,老年低血清白蛋白組病人SCr升高,eGFR下降,Hgb和BMI偏低,與既往研究相似,即腎功能分級低、營養(yǎng)狀況差的病人低蛋白血癥發(fā)病率高。但本研究中l(wèi)gUACR在2組間并無差異,BMI、lgUACR與血清白蛋白沒有相關(guān)性,在校正年齡、BMI等混雜因素后,eGFR的下降并不是低蛋白血癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示老年非透析CKD病人低蛋白血癥除尿蛋白的丟失外還存在其他影響因素。腎小管在水、鈉、碳酸氫鈉及氨基酸的重吸收中起到重要的作用。然而在老年CKD病人中,關(guān)于腎小管與白蛋白關(guān)系的臨床資料較少。目前臨床上評估腎小管損傷的生物標(biāo)志物有NAG、NGAL、腎損傷分子-1(KIM-1)等[7-8]。Yoichiro等[9]曾報(bào)道,在慢性心衰病人中低蛋白血癥與尿NAG水平顯著相關(guān)。Damman等[10]報(bào)道,即使腎小球?yàn)V過率正常,腎小管損傷標(biāo)志物NAG、NGAL、KIM-1已經(jīng)升高且與不良預(yù)后有關(guān)。

表3 2組生化指標(biāo)比較

尿NAG為人類泌尿系統(tǒng)所特有的溶酶體酶,主要在腎臟合成并貯存,此酶在尿液中少量存在,一旦發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞缺血、變性、壞死時(shí),尿NAG可明顯升高,被認(rèn)為是腎小管功能損害最為敏感的指標(biāo)。尿NGAL是一種與中性粒細(xì)胞明膠酶以共價(jià)鍵結(jié)合的脂質(zhì)運(yùn)載蛋白,在受損的腎小管中高表達(dá),當(dāng)腎損傷時(shí),尿NGAL水平顯著升高,這時(shí)浸潤在腎小管間質(zhì)的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡以減輕炎癥細(xì)胞的侵害。NGAL還能誘導(dǎo)腎間質(zhì)細(xì)胞向腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，并促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生。尿NGAL有抗蛋白酶水解的能力,易在尿中檢出,是反映CKD早期腎小管病變的良好尿液指標(biāo)。

本研究顯示,低血清白蛋白病人與正常血清白蛋白病人比較, NAG、NGAL升高,且相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),ALB與lgNAG、lgNGAL呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步行Logistic回歸后發(fā)現(xiàn),尿NAG為老年非透析CKD病人低蛋白血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示在老年非透析CKD病人中,早期腎小管損害也參與了血清白蛋白降低的病理生理過程。近年的相關(guān)研究提示,NGAL與急性腎損傷及腎功能進(jìn)展關(guān)系更密切,在穩(wěn)定慢性腎臟病中的價(jià)值不如NAG[11]。本研究人群為CKD 2～4期病人,NGAL未進(jìn)入回歸方程,考慮NGAL對穩(wěn)定非透析CKD病人低蛋白血癥的預(yù)測價(jià)值不如NAG。

除此之外,低血清白蛋白組hsCRP升高,而hsCRP是已知明確的炎癥指標(biāo)。在糖尿病腎病病人中,白蛋白氧化修飾可以干擾血清中白蛋白水平的測定,炎癥反應(yīng)激活中性粒細(xì)胞,NGAL釋放增多,腎小管損傷加重,低蛋白血癥是這些相互作用的系統(tǒng)過程的結(jié)果[12]。近期韓國一項(xiàng)在糖尿病人群中的研究也提示,尿NAG與早期動(dòng)脈粥樣硬化(AS)進(jìn)展密切相關(guān)[13],而AS本質(zhì)上也是一種慢性炎癥反應(yīng),結(jié)合本研究結(jié)果推測,尿NAG、NGAL在老年非透析CKD病人中不僅反映腎小管功能早期損傷,也可能是微炎癥反應(yīng)的早期預(yù)測指標(biāo)。

綜上,老年非透析CKD病人低蛋白血癥原因多樣,除傳統(tǒng)影響因素外,腎小管功能損傷具有重要臨床意義,尿NAG采樣方便、無創(chuàng)傷,不僅對早期腎損傷有很好的預(yù)測價(jià)值,而且可能作為一種微炎癥因子成為炎癥反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)。