踝關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨科疾病之一,包括骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎等,晚期往往引發(fā)嚴重的踝關(guān)節(jié)疼痛,同時伴有踝關(guān)節(jié)功能受限或喪失,嚴重影響病人的生活質(zhì)量。而踝關(guān)節(jié)炎的保守治療往往效果不佳,手術(shù)治療的關(guān)鍵是術(shù)后盡量恢復(fù)病人的踝關(guān)節(jié)功能。踝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法很多,包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)及全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)勢,且對于終末期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的病人依然具有良好的手術(shù)效果[1-3]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法以螺釘加壓內(nèi)固定術(shù)最為常見,螺釘可以幫助踝關(guān)節(jié)取得良好的穩(wěn)定性及加壓效果[4]。但是螺釘加壓內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)炎仍存在術(shù)后螺釘松動、功能恢復(fù)差及復(fù)發(fā)率高等問題[5-7]。

因此,本研究對2016年3月至2017年9月期間于我院骨關(guān)節(jié)科接受微創(chuàng)治療(關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù))的16例病人及行開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的12例病人進行回顧性分析,探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入2016年3月至2017年9月期間于我院骨關(guān)節(jié)科接受關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(微創(chuàng)組)的16例踝關(guān)節(jié)炎病人及行開放踝關(guān)節(jié)融合術(shù)(開放組)的12例病人,年齡60～73歲,平均(62.5±3.3)歲。納入標準:(1)明確診斷為終末期踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,無伴明顯骨缺損及畸形不超過10°～15°;(2)隨訪資料完整者。排除標準:(1)鄰近關(guān)節(jié)有骨性強直,不宜行關(guān)節(jié)融合術(shù)者;(2)有活動性、感染性疾病或心肺功能不全等手術(shù)禁忌者。所有研究對象均簽署書面知情同意書。本研究已獲得本院倫理委員會的批準。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù):病人取仰臥位,全身麻醉或硬膜外麻醉后,患肢膝關(guān)節(jié)上方應(yīng)用止血帶,以踝穴的前內(nèi)、前外頂角作為參考以定位,同時選用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)標準入路。首先入關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)腔,鏡下見踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有廣泛的滑膜組織增生,脛距關(guān)節(jié)軟骨面磨損,對內(nèi)外踝關(guān)節(jié)面進行徹底清理,清除掉關(guān)節(jié)增生滑膜,磨除骨贅、碎裂的軟骨和軟骨下硬化骨,露出脛骨遠端、內(nèi)外踝,軟骨下骨磨除2 mm,以便下一步進行融合(圖1)。保持踝關(guān)節(jié)處于中立位,在跗骨竇上方切開一1～2 cm的小口,小心分離并保護腓骨肌腱,填塞自體髂骨或同種異體骨塊置入踝關(guān)節(jié)融合部,將克氏針從距骨外側(cè)向后上方打入脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出皮膚臨時固定(圖2),C臂機透視克氏針及脛距關(guān)節(jié)面對合對線良好,沿克氏針打入方向逆向擰入2枚直徑0.73 cm的無頭加壓螺釘固定(圖3),縫合切口,加壓包扎。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下探查踝關(guān)節(jié)腔及清除破損關(guān)節(jié)軟骨

圖2 克氏針作臨時固定

圖3 雙平行無頭加壓螺釘內(nèi)固定

1.2.2 開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù):病人取仰臥位,全身麻醉或硬膜外麻醉后,患肢膝關(guān)節(jié)上方應(yīng)用止血帶,采用傳統(tǒng)外側(cè)切口入路,逐層切開皮膚、皮下組織,于外踝上5 cm處斜形切斷腓骨并掀向遠端。鹽水沖洗,充分暴露踝關(guān)節(jié),清除部分內(nèi)踝和距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的碎裂的軟骨、死骨、纖維肉芽組織、壞死組織及軟骨下骨,同時修整踝關(guān)節(jié)骨端至顯露新鮮松質(zhì)骨面,將克氏針自足底穿入固定脛距關(guān)節(jié),使踝關(guān)節(jié)處于跖屈0～10°。植入空心螺釘固定脛腓聯(lián)合和距腓聯(lián)合,填塞自體髂骨或同種異體骨塊置入踝關(guān)節(jié)融合部?？p合切口,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 病人術(shù)后均采用管型石膏行患肢踝關(guān)節(jié)固定制動,抬高患肢,早期床上功能鍛煉,術(shù)后2周允許戴管型石膏拄拐負重行走,術(shù)后12周行踝關(guān)節(jié)X線片檢查示有連續(xù)的骨小梁形成,考慮行石膏拆除,定期隨訪。

1.4 評價指標 病人術(shù)后3個月及1年復(fù)查時,拍踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,觀察有無連續(xù)、致密的骨小梁形成,判斷患肢是否達到骨性融合。采用美國矯形外科足踝協(xié)會(American orthopedic foot and ankle society,AOFAS)評分對病人術(shù)前、術(shù)后3個月及1年的療效進行評價。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 微創(chuàng)組16例,其中男9例,女7例,年齡(60.3±1.2)歲,病程(61.2±5.6)個月;開放組12例,其中男7例,女5例,年齡(63.5±1.5)歲,病程(64.5±3.9)個月,2組一般情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪過程中踝關(guān)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷或斷釘?shù)炔l(fā)癥。見表1。

表1 2組研究對象的人口統(tǒng)計學特征比較(n)

2.2 2組治療效果比較 術(shù)后3個月時,微創(chuàng)組15例病人達到骨性愈合,骨性融合率為93.8%,開放式組有8例達到骨性愈合,骨性融合率為66.7%,2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.328,P=0.013),術(shù)后1年時,2組病人均達到骨性融合。

2.3 術(shù)后AOFAS評分比較 術(shù)前2組AOFAS評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.632,P=0.08);術(shù)后3個月和1年時,2組AOFAS評分均高于手術(shù)前,且微創(chuàng)組的AOFAS評分均高于開放組,差異有統(tǒng)計學意義,見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)早期骨性融合率高,且能有效改善病人足踝功能,是治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的一種理想的手術(shù)方法。微創(chuàng)組的病人均無需二次手術(shù)去除內(nèi)固定螺釘,不僅減少了病人的痛苦及經(jīng)濟負擔,也減少了二次手術(shù)術(shù)后傷口感染、感覺麻木等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

表2 2組病人術(shù)前及術(shù)后AOFAS評分比較分)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與微創(chuàng)組比較,△P<0.05,△△P<0.01

踝關(guān)節(jié)炎是骨科常見的一種疾病,在年輕病人中,多因創(chuàng)傷造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)未得到及時有效的治療而導(dǎo)致,而老年人踝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制復(fù)雜,目前尚不明確[2]。有研究發(fā)現(xiàn),對于踝關(guān)節(jié)骨折的病人而言,術(shù)中盡可能保護和修復(fù)軟組織以及術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉是影響病人術(shù)后療效的主要因素[8]。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療疼痛、功能障礙伴畸形的晚期踝關(guān)節(jié)炎的首選治療方法[9-10]。而隨著踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)也越來越多地在踝關(guān)節(jié)鏡的輔助下完成[4]。但是選擇何種固定方式,以保證術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的盡可能恢復(fù)及融合后良好的骨性愈合仍然未達成一致。

有研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然具有住院時間短、費用相對較少、微創(chuàng)、可早期活動、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢,但是對于糾正嚴重踝關(guān)節(jié)對線不良的病人手術(shù)效果不太理想,當對線不良超過5°時,則應(yīng)該采取開放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[11]。在行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時,應(yīng)用3顆螺釘并不會導(dǎo)致骨接觸量的下降,影響骨性融合,反而會形成更堅強的內(nèi)固定[12],因此應(yīng)盡可能減少螺釘?shù)臄?shù)量。有研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時用兩根平行的6.5 mm螺釘從脛骨內(nèi)側(cè)打入距骨,在術(shù)后平均12周時有92%的病人達到了良好的骨性融合,但在術(shù)后有相當比例的病人因術(shù)后出現(xiàn)了內(nèi)固定松動等問題需要將內(nèi)固定去除[13]。本研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用雙平行無頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎,術(shù)后3個月有93.8%的病人達到了骨性愈合,且術(shù)后1年病人的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,說明微創(chuàng)的手術(shù)方法療效可靠,值得在臨床上推廣。

當然,本研究也存在一些局限性,研究為回顧性分析,樣本量較小,難以較好地控制混雜因素,因此,本研究結(jié)果需要多中心的隨機對照試驗進一步驗證。