老年人常因多病共存同時(shí)服用多種藥物,同時(shí)由于老年人特殊的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn),導(dǎo)致老年病人更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[1]。Beers等[2]于1991年提出老年人潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medications,PIM)的概念并建立了PIM判斷標(biāo)準(zhǔn),被稱為Beers標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究顯示,PIM與病人再入院和醫(yī)療費(fèi)用支出增加有關(guān)[3-4]。有報(bào)道顯示,PIM與病人握力下降[5]、步速降低和日?；顒?dòng)能力(ADL)下降相關(guān)[6],也有報(bào)道表明PIM與步速、ADL下降無(wú)關(guān)[7]。國(guó)內(nèi)2015年制定了中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄[8],2017年對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,推出了中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017 年版)[9]。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)更關(guān)注病人的軀體功能狀態(tài)評(píng)估,其內(nèi)容包括:ADL、握力、步速等[10]。有報(bào)道顯示,我國(guó)老年住院病人ADL下降發(fā)生率為37%～41.5%[11-12],PIM率為53.5%～72.4%[13-15]。本研究擬對(duì)PIM與病人軀體功能狀態(tài)的相關(guān)性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性橫斷面研究分析,選擇2016年6月至2017年5月期間復(fù)興醫(yī)院綜合科住院的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲,能完成評(píng)估內(nèi)容,入院前6個(gè)月規(guī)律服藥。排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死偏癱、重癥和終末期疾病及預(yù)期壽命不長(zhǎng)的病人,長(zhǎng)期臥床的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集:通過(guò)醫(yī)院病案系統(tǒng)收集符合入選標(biāo)準(zhǔn)病人的病歷資料,利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表記錄病人性別、年齡、診斷、共病數(shù)量、聯(lián)合用藥情況、住院時(shí)間、病人軀體功能狀態(tài)評(píng)估結(jié)果,并采用電話隨訪此次出院后1年內(nèi)全因再住院次數(shù)。由綜合科1名負(fù)責(zé)合理用藥質(zhì)量控制的專員提取相關(guān)數(shù)據(jù),1名臨床藥師進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)。

1.2.2 PIM判斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中國(guó)老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017年版)[9]確定PIM。

1.2.3 功能狀態(tài)評(píng)估工具

1.2.3.1 ADL評(píng)估:分別采用Katz日常生活活動(dòng)量表(Katz-ADL)[16]和Lawton工具性日常生活活動(dòng)量表(Lawton-IADL)[17]進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)系老年綜合評(píng)估實(shí)施方案,Katz-ADL共6個(gè)條目:洗澡、穿衣、上廁所、吃飯、自身移動(dòng)、大小便自控能力,總分為6分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):6分為完全獨(dú)立;3～5分為部分功能依賴;≤2分為嚴(yán)重功能依賴。Lawton-IADL共8個(gè)條目:使用電話、購(gòu)物、食物烹調(diào)、維持家務(wù)、洗衣物、使用交通工具、藥物服用和家庭財(cái)務(wù)處理,總分為8分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):8分為正常;6～7分為輕度依賴;3～5分為中度依賴;≤2分為嚴(yán)重依賴。條目中至少有1項(xiàng)不能完成分別定義為ADL受損和IADL受損。

1.2.3.2 軀體功能檢查:(1) 6 m步速檢查:病人可使用輔助工具,但不能攙扶,正常值大于0.8 m/s。(2)握力檢查:自制握力測(cè)量表,收集病人住院時(shí)間、優(yōu)勢(shì)手、入院時(shí)優(yōu)勢(shì)手握力等資料。采用握力計(jì)(廣東中山香山EH101) 測(cè)定病人優(yōu)勢(shì)手握力。測(cè)量方法: 病人優(yōu)勢(shì)手持握力計(jì),掌心向內(nèi),表盤朝外,采用站立姿勢(shì),身體直立,雙臂自然下垂,握力計(jì)勿與身體和衣物接觸,鼓勵(lì)病人使用最大的力量,測(cè)量前臂最大等張收縮力,即握力,男性<22 kg、女性<14 kg為握力降低。

1.2.3.3 認(rèn)知功能評(píng)估:采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)量表[18]評(píng)估病人的認(rèn)知功能,總分為30分,根據(jù)病人文化程度劃界:文盲≤17分,小學(xué)文化≤20分,中學(xué)及以上文化≤24分診斷為認(rèn)知功能障礙。

1.2.4 病人分組:(1)根據(jù)是否有PIM分為潛在不適當(dāng)用藥(PIM)組,非潛在不適當(dāng)用藥(NPIM)組。(2)根據(jù)服用PIM藥物種數(shù)分為1種PIM組,≥2種PIM組。(3)根據(jù)服用精神及神經(jīng)科PIM種類分為≤1種精神及神經(jīng)科PIM組,≥2種精神及神經(jīng)科PIM組。(4)根據(jù)握力檢查結(jié)果分為握力正常組和握力降低組。(5)根據(jù)步速檢查結(jié)果分為步速正常組和步速降低組。(6)根據(jù)ADL評(píng)估結(jié)果分為ADL完全獨(dú)立組(6分)和ADL依賴組(≤5分)。(7)根據(jù)IADL評(píng)估結(jié)果分為IADL正常組(8分)和IADL依賴組(≤7分)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),非正態(tài)分布變量采用非參數(shù)檢驗(yàn),用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 表示。正態(tài)分布資料采用Pearson相關(guān)分析,非正態(tài)分布資料采用Spearman相關(guān)分析,采用Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)病人軀體功能狀態(tài)的影響,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人基本情況 共納入老年病人217例,其中男124 例,女93例;年齡65～100歲,平均(83.79±6.37)歲,患病數(shù)量≥5種占82.03%,217例病人中共有114例使用1種或1種以上PIM藥物,PIM率為52.53%,步速降低病人占48.84%(106/217),握力降低病人占29.49%(64/217);ADL依賴病人占54.38%(118/217);IADL依賴病人占60.83%(132/217);認(rèn)知功能障礙病人占21.65%(47/217)。

2.2 不同分組病人臨床特點(diǎn) PIM組和非PIM組病人步速、握力、ADL、IADL、認(rèn)知功能障礙差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步根據(jù)病人服用PIM藥物種數(shù),將病人分為2組:1種PIM組146例,≥2種PIM組71例,≥2種PIM組病人握力(P<0.01)、步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P=0.03)均明顯低于≤1種PIM組,年齡(P=0.01)、共病數(shù)量(P<0.01)明顯高于≤1種PIM組病人,此次住院時(shí)長(zhǎng)(P=0.1)、出院后一年內(nèi)住院次數(shù)(P=0.06)、認(rèn)知功能障礙(P=0.078)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 ≤1種PIM組和≥2種PIM組病人資料比較[M(QR)]

2.3 步速、握力、ADL、IADL與PIM關(guān)系 單因素分析顯示,不同IADL分組中服用PIM種類(P=0.063),服用≥2種PIM(P=0.103),服用≥2種精神及神經(jīng)科PIM(P=0.059)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同步速、握力和ADL分組中服用PIM種類、服用≥2種PIM、服用≥2種精神及神經(jīng)科PIM差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示,步速下降和ADL下降均與服用PIM無(wú)關(guān),而握力下降與服用≥2種精神及神經(jīng)科PIM有關(guān)。故下面對(duì)握力與PIM的關(guān)系進(jìn)行分析。

2.4 握力與PIM關(guān)系

2.4.1 握力正常與降低病人分組特點(diǎn):握力降低組步速(P<0.01)、ADL(P<0.01)、IADL(P<0.01)明顯低于握力正常組。年齡(P<0.01)、跌倒或骨折病史(P<0.01)、骨質(zhì)疏松(P<0.01)、口服藥種類(P=0.02)、入院PIM種類(P=0.02)、服用≥2種PIM(P<0.01)、服用≥2種精神及神經(jīng)科PIM(P<0.01)明顯高于握力正常組。2組間性別、共病數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 握力正常組和握力降低組病人資料比較

2.4.2 握力影響因素的Logistic回歸分析:以握力下降為因變量,以年齡、出院后1年住院次數(shù)、跌倒或骨折病史、骨質(zhì)疏松、步速、ADL,IADL、服藥情況為自變量,將口服藥種類、入院PIM種類、服用≥2種PIM分別帶入方程,進(jìn)行Logistic回歸分析,采用逐步后退法篩選自變量。結(jié)果顯示服用≥2種精神及神經(jīng)科PIM、IADL評(píng)分、ADL評(píng)分、骨質(zhì)疏松病史均與握力下降相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 握力下降和PIM關(guān)系的Logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),老年合理用藥問(wèn)題越發(fā)被關(guān)注。國(guó)外調(diào)查顯示,住院老年病人中PIM率為34.2%～47.0%[19-20],國(guó)內(nèi)以Beers標(biāo)準(zhǔn)研究調(diào)查顯示,老年住院病人PIM率為53.5%～72.4%[13-15],高于國(guó)外水平,本研究以中國(guó)老年人PIM目錄為標(biāo)準(zhǔn)檢出住院PIM率為52.53%,與使用Beers標(biāo)準(zhǔn)檢出率相似。中國(guó)目錄中補(bǔ)充納入了氯吡格雷等中國(guó)老年人常用藥物,本研究顯示住院病人前兩位的PIM分別為氯吡格雷(36.6%)和艾司唑侖(28.0%)。與梁華玉等[21]對(duì)國(guó)內(nèi)6城市門診調(diào)查結(jié)果氯吡格雷為36.28%、艾司唑侖為12. 26%類似。

我國(guó)老年病人PIM發(fā)生率明顯高于國(guó)外,考慮可能與我國(guó)PIM目錄制定較晚和臨床醫(yī)生對(duì)PIM不夠重視有關(guān)。現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)更關(guān)注維護(hù)老年人的軀體功能和認(rèn)知狀態(tài)。有研究顯示,PIM與ADL下降、握力減低、跌倒、再住院等不良健康結(jié)局相關(guān)[22-23]。也有研究結(jié)果顯示,PIM與ADL下降等不良健康結(jié)局無(wú)關(guān)[26]。以上研究多以美國(guó)BEERS標(biāo)準(zhǔn)確定PIM,根據(jù)我國(guó)老年人PIM目錄確定的PIM藥物進(jìn)行臨床研究是否也能得出類似的結(jié)果呢?本研究顯示,同時(shí)服用≥2種PIM病人ADL評(píng)分、IADL評(píng)分、握力、步速均明顯下降,說(shuō)明PIM與老年病人失能相關(guān)?？紤]到老年人由于多病共存,在老年人群中究竟是因?yàn)楣膊∫鸬能|體功能下降,還是在共病基礎(chǔ)上PIM使用增加了軀體功能下降的風(fēng)險(xiǎn),還需要進(jìn)一步隊(duì)列研究隨訪觀察加以證實(shí)。

握力作為老年人群肌力的一項(xiàng)重要指標(biāo),與下肢力量、股四頭肌力矩、腓腸肌肌肉面積等顯著相關(guān),低握力是個(gè)體活動(dòng)能力低下的臨床標(biāo)志,與ADL成正相關(guān)。本研究顯示,同時(shí)服用≥2種以上神經(jīng)及精神科PIM與握力下降相關(guān)。我國(guó)老年人PIM量表中最常用的是氯吡格雷,而此類藥物對(duì)老年人軀體功能影響遠(yuǎn)不及神經(jīng)及精神科藥物,這也可以解釋為什么以是否服用PIM進(jìn)行分組后2組病人握力、步速、ADL等軀體功能指標(biāo)無(wú)明顯差異,當(dāng)服用PIM藥物種類增多后,受到精神及神經(jīng)類藥物影響后,特別是在同時(shí)服用≥2種神經(jīng)及精神科PIM更容易造成老年病人軀體功能減退。本研究顯示,住院老年病人服用的前3位神經(jīng)及精神科藥物分別是:艾司唑侖為20.7%(45/217),勞拉西泮為9.7%(21/217),尼麥角林為4.6%(10/217)。此類藥物可以抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對(duì)骨髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的影響,增加老年人共濟(jì)失調(diào)、跌倒、骨折、肌張力減退等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)不良反應(yīng)。挪威學(xué)者也有類似報(bào)道[5],同時(shí)服用≥3種神經(jīng)及精神科藥物是病人握力下降的危險(xiǎn)因素。相對(duì)于國(guó)外研究,國(guó)內(nèi)老年病人同時(shí)服用≥2種精神及神經(jīng)藥物是握力下降的危險(xiǎn)因素,考慮可能存在人種差異,國(guó)內(nèi)老人對(duì)于此類藥物更敏感,更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。本研究顯示，服用PIM的種類不是握力下降的危險(xiǎn)因素,考慮原因與PIM目錄中大部分藥物不會(huì)引起肌力下降及樣本量偏少有關(guān)。

本研究局限性:(1)入組病例偏少,為單中心研究,研究結(jié)果可能存在偏差。(2)中國(guó)老年P(guān)IM目錄將藥物分為高、低兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),如果根據(jù)不同等級(jí)分組進(jìn)行觀察,可能研究結(jié)果更有意義。

住院病人PIM與軀體功能下降相關(guān),服用≥2種以上神經(jīng)及精神科PIM與握力下降風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視PIM,加強(qiáng)合理用藥,最大化維持老年人軀體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。