馮權(quán)堯 徐勛 張湛英

[摘要]目的 探討B(tài)超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位下標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）治療無積水腎結(jié)石的臨床效果。方法 選取2016年2月～2018年10月我院收治的86例無積水腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各43例。研究組行B超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL，對(duì)照組行B超定位下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL。比較兩組患者的通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組的通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組的一期結(jié)石清除率為90.7%，高于對(duì)照組的74.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 B超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療無積水腎結(jié)石可縮短建立經(jīng)皮腎通道時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率高，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]B超;瞬時(shí)X線;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);腎結(jié)石，標(biāo)準(zhǔn)通道

[中圖分類號(hào)] R364.2+5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0108-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of standard channel percutaneous nephrolithotomy （PCNL） under B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray localization in the treatment of non-nephredema renal calculi. Methods Eighty-six patients with non-nephredema renal calculi admitted to our hospital from February 2016 to October 2018 were randomly divided into study group and control group， with 43 cases in each group. The standard channel PCNL was located by B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray in the study group， and the standard channel PCNL was located by B-mode ultrasound in the control group. The time of channel establishment， operation time， hospitalization time， primary stone clearance rate and complications were compared between the two groups. Results The time of channel establishment and operation in the study group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate of the study group was 90.7%， which was higher than 74.4% of the control group， the difference was significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Standard channel PCNL under B-mode ultrasound combined with instantaneous X-ray localization in the treatment of non-nephredema renal calculi can shorten the time of establishing percutaneous renal channel and operation， with high stone clearance rate， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] B-ultrasound; Instantaneous X-ray; Percutaneous nephrolithotomy; Renal calculi; Standard channel

泌尿系結(jié)石是我國(guó)常見的泌尿系疾病，腎結(jié)石最常見，目前應(yīng)用于臨床的主要有體外沖擊碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），輸尿管軟鏡碎石術(shù)及開放手術(shù)等治療方式。隨著腔內(nèi)器械及碎石設(shè)備的不斷完善，目前PCNL已是主流治療方式，無積水腎結(jié)石因腎實(shí)質(zhì)厚，手術(shù)操作空間較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，給治療帶來了一定的困難[1]。本研究旨在探討B(tài)超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療無積水腎結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年10月我院收治的86例無積水腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各43例。所有患者經(jīng)B超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影、CT等確診。研究組中，男24例，女19例;年齡20.0～73.0歲，平均（44.7±3.6）歲;結(jié)石最大徑2.0～5.6 cm，平均（3.2±1.2）cm，結(jié)石CT值374～1489 Hu，平均（968±141）Hu。對(duì)照組中，男25例，女18例;年齡19.0～71.0歲，平均（45.2±3.8）歲;結(jié)石最大徑2.1～5.4 cm，平均（3.0±1.3）cm;結(jié)石CT值327～1486 Hu，平均（985±156）Hu。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石最大徑、結(jié)石CT值等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診的單發(fā)、多發(fā)或鑄形腎結(jié)石，無合并腎積水，結(jié)石最大徑≥2 cm者;②無或輕度腎功能不全者;③若合并感染，經(jīng)抗感染治療后，感染控制良好者;④經(jīng)患者本人及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎結(jié)石合并腎積水者;②對(duì)側(cè)腎萎縮或解剖性孤立腎者;③合并中重度腎功能受損者;④合并感染經(jīng)治療未能控制者;⑤合并自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、凝血功能障礙或精神疾病、意識(shí)障礙等患者;⑥脊柱嚴(yán)重畸形不能俯臥位者。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)KUB及CT以患側(cè)12肋為標(biāo)記初步確定體表穿刺位置。行氣管插管全身麻醉，先取截石位，經(jīng)尿道置入WOLF8-9.3輸尿管鏡入膀胱，了解膀胱內(nèi)情況，向患側(cè)輸尿管開口插入F5輸尿管至患側(cè)腎盂，退出輸尿管鏡，留置F16尿管并固定，改俯臥位，取腋后線至肩胛下角線、11肋間至12肋緣下為穿刺點(diǎn)。

研究組先以B超檢查了解患測(cè)腎臟的形態(tài)、腎結(jié)石情況及腎周器官情況，輸尿管導(dǎo)管接注射器人工注水，部分患者可造成輕度人工腎積水，在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下以18G穿刺套管針在探頭上方或下方沿掃描扇面穿刺目標(biāo)腎盞，有落空感或碰觸結(jié)石感，拔除針芯后有尿液流出提示穿刺成功，應(yīng)用X線瞬時(shí)點(diǎn)片（點(diǎn)片時(shí)術(shù)者藏于鉛板后，陰性結(jié)石經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入碘帕醇），了解穿刺針位置，若穿刺針不在目標(biāo)腎盞，B超下重新穿刺，穿刺成功后放置0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，應(yīng)用X線瞬時(shí)點(diǎn)片了解斑馬導(dǎo)絲位置，拔出穿刺針并記錄穿刺深度，以筋膜擴(kuò)張器從F8擴(kuò)張至F14，擴(kuò)張過程必要時(shí)應(yīng)用X線瞬時(shí)點(diǎn)片了解導(dǎo)絲及筋膜擴(kuò)張器位置，留置F14 Peel-away鞘，沿鞘置入WOLFF8-9.3輸尿管鏡，檢查通道及斑馬導(dǎo)絲位置，并探及結(jié)石，必要時(shí)調(diào)整導(dǎo)絲位置，退出輸尿管鏡后沿導(dǎo)絲置入金屬擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿并抵住結(jié)石或腎盞黏膜，拔除Peel-away鞘，沿金屬擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿套入疊套式金屬擴(kuò)張器并逐號(hào)擴(kuò)張至F24保留金屬短鞘，沿鞘置入WOLFF 20.8腎鏡，使用第三代瑞士EMS碎石清石系統(tǒng)，以超聲碎石或氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎并取出，碎石后應(yīng)用X線瞬時(shí)點(diǎn)片了解是否有結(jié)石殘留，必要時(shí)同法穿刺建立第二通道。

對(duì)照組單純應(yīng)用B超定位，穿刺、擴(kuò)張通道、碎石過程均同研究組，手術(shù)過程不應(yīng)用X線點(diǎn)片。

術(shù)后兩組患者患側(cè)輸尿管均留置F6雙J管1條，留置F20腎造瘺管。術(shù)后第4天復(fù)查KUB或CT了解是否有殘留結(jié)石，根據(jù)殘留結(jié)石情況必要時(shí)行二期PCNL，第5～6天拔除腎造瘺管，1個(gè)月后拔除雙J管。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、一期結(jié)石清除率及并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括術(shù)中術(shù)后輸血、選擇性腎動(dòng)脈栓塞、發(fā)熱（T≥38℃）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的通道建立時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，一期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

3討論

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，全球發(fā)病率為5%～15%，也是我國(guó)常見的泌尿外科疾病之一[2]。腎結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石，目前主要的治療方式有藥物治療、體外沖擊波碎石、PCNL、輸尿管軟鏡碎石術(shù)及腎切開取石術(shù)等。PCNL是通過經(jīng)皮腎通道放置內(nèi)鏡進(jìn)入腎盂腎盞，對(duì)腎內(nèi)疾病進(jìn)行診斷及治療的一種方法。PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高、并發(fā)癥少、可多次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，是目前大多數(shù)腎結(jié)石患者的首選治療方法[3-4]。經(jīng)皮腎通道的建立是PCNL的關(guān)鍵步驟[5]，理想的通道不僅可以提高清石率，減少術(shù)中出血，還可以減少通道數(shù)，目前常用的定位方法為B超或X線定位下建立通道[6-7]。B超定位實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、無輻射，可了解腎盞分布、腎實(shí)質(zhì)厚度、結(jié)石位置及腎周情況，減少穿刺造成的損傷，對(duì)積水?dāng)U張的腎盞穿刺比較容易，結(jié)合多譜勒能避免血管損傷，但無法監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位置及通道擴(kuò)張過程，對(duì)于復(fù)雜的腎結(jié)石，術(shù)中殘留結(jié)石評(píng)估存在困難。X線定位成像清晰直觀，可直視穿刺部位及深度，準(zhǔn)確了解導(dǎo)絲位置，實(shí)時(shí)全程監(jiān)控穿刺及擴(kuò)張過程，術(shù)中隨時(shí)復(fù)查結(jié)石殘留情況，建立多通道下具有優(yōu)勢(shì)，其缺點(diǎn)是二維圖像，缺乏立體感，穿刺方向易偏離，難以分辨鄰近器官，造成穿刺損傷，對(duì)術(shù)者及患者有放射性輻射，對(duì)陰性結(jié)石無法直接定位，需應(yīng)用造影劑間接定位。

無積水腎結(jié)石因腎實(shí)質(zhì)厚，腎盂腎盞相對(duì)狹小，手術(shù)操作空間較小，術(shù)中易出血，對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，且較容易出現(xiàn)導(dǎo)絲放置困難，甚至導(dǎo)絲外逸[8-9]。為了進(jìn)一步提高目標(biāo)腎盞穿刺、通道擴(kuò)張的成功率，本研究結(jié)合B超及X線的優(yōu)缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，采用B超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位，先以B超定位下按術(shù)前設(shè)計(jì)的路徑穿刺腎盞穹窿部，穿刺成功后以X線明確是否為目標(biāo)腎盞，監(jiān)測(cè)穿刺針及導(dǎo)絲位置，在通道擴(kuò)張過程根據(jù)需要臨時(shí)行X線檢查，為了進(jìn)一步減少X線輻射量，本研究采用瞬時(shí)X線點(diǎn)片，術(shù)者藏于鉛板后基本避免了X線輻射，并減少了患者的輻射量[10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的通道建立時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），主要為B超不能監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位置，不能及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲盤曲于腎外及擴(kuò)張過程導(dǎo)絲外脫，造成擴(kuò)張通道偏離或丟失，需重新穿刺、擴(kuò)張;B超聯(lián)合X線，通過X線能比較準(zhǔn)確了解導(dǎo)絲位置及擴(kuò)張過程，避免出現(xiàn)導(dǎo)絲盤曲于腎外、穿破腎實(shí)質(zhì)，甚至進(jìn)入腎靜脈、下腔靜脈等情況，避免通道擴(kuò)張過淺或過深及假道形成[11]。研究組患者的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析其原因：①B超聯(lián)合X線定位建立經(jīng)皮腎通道時(shí)間短于單純B超定位;②B超聯(lián)合X線能進(jìn)一步提高理想經(jīng)皮腎通道建立的成功率，便于碎石取石，同時(shí)可減少通道數(shù)量;③對(duì)于多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石，碎石過程中研究組應(yīng)用X線可比較直觀指導(dǎo)尋找殘石，減少尋找殘石的時(shí)間。研究組一期結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），究其原因，B超是比較抽象的圖像，受呼吸、肥胖、肋骨等的干擾[12]，有時(shí)B超引導(dǎo)下的穿刺并不是目標(biāo)腎盞，造成部分復(fù)雜結(jié)石碎石取石困難，手術(shù)過程中因受腎內(nèi)氣體、血塊及腎周積液等干擾，B超圖像不夠清晰、直觀，難以發(fā)現(xiàn)殘石;B超聯(lián)合X線能明確是否為目標(biāo)腎盞，并可適時(shí)調(diào)整穿刺位置，必要時(shí)指導(dǎo)其重新穿刺，另外X線能比較清晰地了解殘留結(jié)石的情況，特別是復(fù)雜的多發(fā)結(jié)石或鑄形結(jié)石，進(jìn)一步提高一期結(jié)石清除率。兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

目前標(biāo)準(zhǔn)通道擴(kuò)張的方法有多種[13-16]，本研究的做法是先用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F14并留下Peel-away鞘，期間以瞬時(shí)X線監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲位置及擴(kuò)張過程，以輸尿管鏡檢查通道情況，必要時(shí)直視下調(diào)整導(dǎo)絲位置，由Peel-away鞘經(jīng)導(dǎo)絲置入金屬擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿，并抵住結(jié)石或腎盞黏膜，退出Peel-away鞘后套入疊套式金屬擴(kuò)張器逐號(hào)擴(kuò)張至F24并保留金屬短鞘，這樣操作是因?yàn)檩^小的筋膜擴(kuò)張器對(duì)腎臟推擠幅度小，減少擴(kuò)張過程中腎臟的移動(dòng)，防止導(dǎo)絲外脫，通道丟失，金屬擴(kuò)張器中心引導(dǎo)桿抵住結(jié)石或腎盞黏膜起到固定及控制深度的作用，可保證金屬擴(kuò)張器準(zhǔn)確到位[16]，通過上述方法提高了擴(kuò)張的準(zhǔn)確性，并可以減少擴(kuò)張過程應(yīng)用X線的次數(shù)。F24標(biāo)準(zhǔn)通道足夠大，腎鏡與工作鞘之間的間隙較寬，灌注液進(jìn)出通暢，聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)，利用其負(fù)壓吸引可吸凈血塊，視野比較清晰，并能明顯降低腎盂壓力，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。無積水腎結(jié)石因腎盂腎盞擴(kuò)張不明顯，碎石過程結(jié)石不易移位，便于碎石取石，對(duì)于較小的結(jié)石或質(zhì)地不硬的鑄形結(jié)石，直接超聲碎石取石，對(duì)于較大較硬的結(jié)石，先行氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎成碎塊狀，較小的碎石塊以生理鹽水沖出，較大的碎石塊再使用超聲碎石，進(jìn)一步將結(jié)石粉碎并經(jīng)負(fù)壓吸出，明顯提高了碎石取石的效率，同時(shí)減少了超聲碎石桿因過熱斷裂的機(jī)會(huì)[17]。對(duì)于無積水的較大鹿角形結(jié)石，若單通道碎石取石，因腎實(shí)質(zhì)較厚，腎盂腎盞空間較小，為最大限度取凈結(jié)石，有可能因腎鏡擺動(dòng)過大造成腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并且單通道難以取出平行盞的結(jié)石，此時(shí)可考慮采用多通道[18]。在建立多通道時(shí)，因腎內(nèi)氣體、血塊及腎周積液等干擾，單獨(dú)應(yīng)用B超對(duì)結(jié)石作出準(zhǔn)確定位有一定的困難，聯(lián)合X線能很好地解決上述干擾，提高建立多通道的準(zhǔn)確性。

綜上所述，B超聯(lián)合瞬時(shí)X線定位下標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL治療無積水腎結(jié)石可縮短建立經(jīng)皮腎通道時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，結(jié)石清除率高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-12-29? 本文編輯：劉克明）