黃從伍 陳科明

[摘要]目的 探討微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果。方法 將2017年5月～2018年2月在我院骨科收治的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用鎖骨鉤鋼板置入固定治療，觀察組采用微創(chuàng)小切口下行錨釘修復(fù)并重建肩鎖、喙鎖韌帶治療。比較兩組患者的手術(shù)效果、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)后1個(gè)月的Karksson評(píng)分優(yōu)良率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P<0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后1 d的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，末次隨訪Constant-Murley評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后肩周炎、肩峰撞擊、肩峰下骨侵蝕、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果更佳，可明顯改善肩關(guān)節(jié)功能，韌帶愈合可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]肩鎖關(guān)節(jié)脫位;微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建;鎖骨鉤鋼板置入固定;肩關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R274.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0132-03

[Abstract] Objective To compare the effect of minimally invasive acromioclavicular and coracoclavicular ligament reconstruction and clavicular hook plate fixation treating acromioclavicular joint dislocation. Methods Sixty patients with acromioclavicular joint dislocation admitted to our department from May 2017 to February 2018 were randomly divided into the two groups. In the control group， clavicular hook plate fixation was used， while in the observation group， mitek repair with acromioclavicular and coracoclavicular ligament reconstruction in minimally invasive small incision was adopted. The surgical effect， various surgical indexes and incidence of complication of patients between the two groups were compared. Results The excellent and good rate of Karksson score in the observation group was 96.67% one month after operation， which was significantly higher than that in the control group （80.00%） （P<0.05）. The operation time and hospital stay of the observation group were greatly shorter than those of the control group， the amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group，the VAS pain score of the first day after operation was significantly lower than that of the control group， and the Constant-Murley score of the last follow-up was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. The total incidence of complications including postoperative periodontitis， acromial impingement， subacromial bone erosion， and re-dislocation of acromioclavicular joint was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive acromioclavicular and coracoclavicular ligament reconstruction is more better treating acromioclavicular joint dislocation， which obviously improves the shoulder joint function at advantages of reliable ligament healing and low complication rate， and has positive clinical significance.

[Key words] Acromioclavicular joint dislocation; Minimally invasive acromioclavicular and coracoclavicular ligament reconstruction; Clavicular hook plate fixation; Shoulder joint function

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見疾病，多由直接暴力導(dǎo)致肩胛骨與鎖骨的聯(lián)系中斷產(chǎn)生脫位。根據(jù)Tossy分型，Ⅰ型和Ⅱ型大多采用保守治療，而Ⅲ型則提倡手術(shù)治療。傳統(tǒng)方法采用克氏針、喙鎖螺釘?shù)戎委煟m可產(chǎn)生堅(jiān)強(qiáng)固定力，但也限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，容易發(fā)生內(nèi)固定斷裂[1]。目前，臨床常用的術(shù)式有鎖骨鉤鋼板置入固定和微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建。前者固定效果可靠，但鋼板長時(shí)間留置在肩鎖關(guān)節(jié)處可并發(fā)肩峰撞擊、肩峰下骨侵蝕、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，若過早取出鋼板則可能造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)[2];后者可修補(bǔ)和加強(qiáng)肩鎖和喙鎖韌帶，既能恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，又能達(dá)到生物力學(xué)要求，效果顯著[3]。本研究進(jìn)一步對(duì)比微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板置入固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2017年5月～2018年2月在我院骨科收治的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。觀察組中，男17例，女13例;年齡22～67歲，平均（39.7±10.4）歲。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡21～65歲，平均（39.1±10.9）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合肩鎖關(guān)節(jié)脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線或CT檢查確診為Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均為閉合性損傷，符合手術(shù)指征，傷至手術(shù)時(shí)間為3～9 d，平均（5.6±1.4）d。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

有手術(shù)、外傷史，合并肩關(guān)節(jié)炎，存在肩部周圍神經(jīng)損傷者。

1.4方法

觀察組采用微創(chuàng)小切口下行錨釘修復(fù)并重建肩鎖、喙鎖韌帶治療，采用臂叢麻醉，取仰臥位，患肩墊高，術(shù)前標(biāo)記喙突、肩鎖關(guān)節(jié)、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）的體表標(biāo)記，先以肩鎖關(guān)節(jié)體表標(biāo)志作小切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，保留部分關(guān)節(jié)囊及纖維軟骨盤，再沿喙突至喙鎖韌帶鎖骨止點(diǎn)作小切口，術(shù)中探查斜方韌帶及錐狀韌帶鈍性分離三角肌，顯露喙突，上肢外展約60°，C臂機(jī)監(jiān)視下復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，克氏針臨時(shí)固定，按術(shù)前計(jì)算，定位斜方韌帶及錐狀韌帶的鎖骨止點(diǎn)，用1.5 mm克氏針分別鉆孔建立隧道，將錨定固定于喙突上，將線通過鎖骨隧道引出，打結(jié)固定;將錨定固定于肩峰上，于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)約1.5 cm處前后方向鉆孔，將錨定線引出，行“8”字固定，拔出臨時(shí)固定的克氏針，電視透視見肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，用巾鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)端，行前后方向、上下方向活動(dòng)，見固定牢固[4]。對(duì)照組采用鎖骨鉤鋼板置入固定治療，采用高位臂叢加局部麻醉，沿鎖骨遠(yuǎn)端向肩鎖關(guān)節(jié)做一直切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定，向肩峰下插入鋼板鉤，緊貼鎖骨表面，用1枚螺釘固定，經(jīng)C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后置入所有螺釘，沖洗后縫合切口[5]。

1.5觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d的視覺模擬評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間、末次隨訪的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分;統(tǒng)計(jì)術(shù)后有無肩周炎、肩峰撞擊、肩峰下骨侵蝕、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Karksson療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。優(yōu)：肩部無疼痛不適，肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，復(fù)查X線肩鎖關(guān)節(jié)解剖完全復(fù)位，半脫位間隙不足5 mm;良：肩部有輕微疼痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥90°，復(fù)查X線肩鎖關(guān)節(jié)半脫位間隙在5～10 mm;差：肩部有明顯疼痛，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度<90°，復(fù)查X線肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后1個(gè)月Karksson評(píng)分優(yōu)良率的比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月的Karksson評(píng)分優(yōu)良率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P<0.05）（表1）。

2.2兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后1 d的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，末次隨訪Constant-Murley評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后肩周炎、肩峰撞擊、肩峰下骨侵蝕、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床較常見的關(guān)節(jié)脫位疾病，對(duì)于TossyⅢ型手術(shù)是最佳治療方法，手術(shù)能夠恢復(fù)喙突及鎖骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[7]。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄弱，骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性主要依賴周圍的韌帶，而肩鎖韌帶和喙鎖韌帶是肩鎖關(guān)節(jié)的重要韌帶，增強(qiáng)這兩條韌帶的強(qiáng)度可有效對(duì)抗鎖骨旋轉(zhuǎn)和移位，維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[8]。單純行肩鎖關(guān)節(jié)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定而不進(jìn)行韌帶的修復(fù)或重建，雖然能提高臨時(shí)復(fù)位率，但取出內(nèi)固定物后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)脫位率較高，也容易發(fā)生肩峰下骨與鋼板摩擦，導(dǎo)致肩峰下骨的磨損，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[9-10]。同時(shí)長期維持復(fù)位仍要靠周圍韌帶，因此修補(bǔ)和加強(qiáng)肩鎖和喙鎖韌帶成為手術(shù)的重要方法。本研究采用微創(chuàng)小切口入路，先復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，用克氏針臨時(shí)固定，再修復(fù)肩鎖和喙鎖韌帶，使鎖骨遠(yuǎn)端獲得立體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，符合肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨的生理特性及力學(xué)特性，不僅能夠獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定效果，還能保持肩鎖關(guān)節(jié)間的微動(dòng)，使肩鎖關(guān)節(jié)及韌帶在修復(fù)過程中獲得良好的力學(xué)環(huán)境，極大地避免了術(shù)后發(fā)生肩部疼痛、內(nèi)固定物松動(dòng)脫落、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，也利于術(shù)后早期的功能鍛煉，有利于提高患肢的功能恢復(fù)效果[11-12]。另外，本術(shù)式操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，也不需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定，對(duì)患者的機(jī)體損傷較小[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的Karksson評(píng)分優(yōu)良率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的80.00%（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，術(shù)后1 d的VAS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，末次隨訪Constant-Murley評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組術(shù)后肩周炎、肩峰撞擊、肩峰下骨侵蝕、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床效果更佳，可使肩鎖關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)固內(nèi)固定力，符合生物力學(xué)特征，利于早期的功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，微創(chuàng)肩鎖、喙鎖韌帶重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有確切的手術(shù)效果，肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性高，功能活動(dòng)恢復(fù)效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-11-23? 本文編輯：許俊琴）