李炎 李釗偉 任榮

[摘要]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）也稱為膝關(guān)節(jié)退行性病變，是臨床中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病。其發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響中老年患者的生活，給社會(huì)及家庭帶來(lái)了一定的負(fù)擔(dān)。目前，臨床治療KOA有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療可以短暫地改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，但是長(zhǎng)期效果較差，易反復(fù)發(fā)作。而手術(shù)治療方法相對(duì)較多，大多是依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，采用不同的術(shù)式，缺乏統(tǒng)一的階梯治療。本文就治療各種方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療KOA提供參考。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;非藥物治療;關(guān)節(jié)腔注射;手術(shù)階梯治療

[中圖分類號(hào)] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0024-04

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） is also known as knee degenerative disease， is a common and frequent disease. The incidence of the disease increases year by year， which seriously affects the life of the elderly patients and brings a certain burden to the society and families. At present， there are non-surgical treatment and surgical treatment in the treatment of KOA. Non-surgical treatment in clinical can temporarily improve symptoms， improve the quality of life of patients， but the long-term effect is poor， prone to recurrent attacks. But the surgical treatment method is relatively many， mostly is according to the operators′ experience， uses the different operation method， lacks the unified step treatment. This article summarizes the methods of treatment in order to provide a reference for clinical treatment of KOA.

[Key words] Knee osteoarthritis; Non-drug therapy; Intraarticular injection; Surgical ladder treatment

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種多種因素導(dǎo)致的疾病，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床癥狀不盡相同;主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹、活動(dòng)受限等，膝關(guān)節(jié)周圍骨贅形成，軟骨破壞及不同程度的關(guān)節(jié)間隙變窄等[1-3]。隨著全球老齡化人口的增多，KOA發(fā)病率逐年上升。多數(shù)學(xué)者及專家對(duì)KOA的治療進(jìn)行研究。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為KOA的發(fā)生與性別、年齡、居住環(huán)境、工作習(xí)慣、膝關(guān)節(jié)外傷史及骨性關(guān)節(jié)炎家族史等相關(guān)[4]。本文對(duì)近年臨床對(duì)KOA治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1非藥物治療

1.1健康教育

加強(qiáng)患者對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)，增進(jìn)其治療信心，提倡做一些有助于膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如游泳、散步、伸屈膝等，適當(dāng)調(diào)整生活方式減輕體重，多曬太陽(yáng)，適當(dāng)休息，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重和運(yùn)動(dòng)[5]，對(duì)輕中度的KOA有一定的療效，對(duì)重度也是有利的。

1.2運(yùn)動(dòng)療法

進(jìn)行下肢有效的肌肉訓(xùn)練、增加肌力、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)KOA的預(yù)防和治療有一定的作用，但同時(shí)Bricca等[6]在系統(tǒng)回顧隨機(jī)隨照的研究中指出，KOA患者中軟骨細(xì)胞外基質(zhì)相關(guān)分子生物標(biāo)志物（軟骨寡聚基質(zhì)蛋白）：炎癥標(biāo)志物[C反應(yīng)蛋白（CRP），IL-6、腫瘤壞死因子（TNF-α）及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）]等與健康對(duì)照組相比較高，高的軟骨細(xì)胞外基質(zhì)會(huì)加速骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療可以不同程度地降低這些分子生物標(biāo)志物及炎癥標(biāo)志物，從而干預(yù)或者延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2藥物治療及關(guān)節(jié)腔注射

2.1玻璃酸鈉治療KOA

玻璃酸鈉是一種黏多糖，由N2乙酞葡糖胺和葡糖醛酸二糖單位反復(fù)聯(lián)接組成，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分。玻璃酸鈉能增強(qiáng)關(guān)節(jié)液的潤(rùn)滑作用，同時(shí)可減輕組織間的摩擦起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。沈健等[7]對(duì)68例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射，總有效率為92.65%，提示其能改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腫脹和疼痛。玻璃酸鈉可以預(yù)防和延緩KOA的發(fā)展，但隨著注射時(shí)間的延長(zhǎng)，療效也逐漸下降[8]。

2.2糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激具有以下作用：①穩(wěn)定溶酶體膜，抑制白細(xì)胞釋放酸性水解酶而減輕疼痛;②降低毛細(xì)血管通透性，減少血管水腫;③減少前列腺素、血小板活化因子、白三烯等炎性因子的合成及釋放，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可以大大減輕全身反應(yīng)。療效持續(xù)時(shí)間久，可維持3～4周，節(jié)約了患者的治療時(shí)間[9]。但是也有學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素也有負(fù)效應(yīng)，涂意輝等[10]通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)人關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡基因Fas/FasL的表達(dá)，從而加重KOA。糖皮質(zhì)激素作為關(guān)節(jié)腔內(nèi)最常用的注射藥物之一，長(zhǎng)期反復(fù)使用會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，增加關(guān)節(jié)腔的感染，所以，準(zhǔn)確把握藥物濃度控制及注射頻次，能提高糖皮質(zhì)激素對(duì)KOA的治療效果，同時(shí)減少其毒副作用[11]。

2.3醫(yī)用臭氧

醫(yī)用臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，對(duì)大部分細(xì)菌、病毒、真菌都有一定的滅活作用。關(guān)節(jié)腔注射可以提高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD），清除活性氧（reactive oxide species，ROS）對(duì)細(xì)胞組織的損傷。同時(shí)臭氧能顯著降低KOA患者關(guān)節(jié)滑液腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）。其機(jī)制可能是臭氧的高氧化性刺激了抗過(guò)氧化酶的過(guò)度表達(dá)，使拮抗炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子釋放，從而抑制促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子產(chǎn)生。但是隨著長(zhǎng)時(shí)間注射也會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)效應(yīng)，機(jī)體會(huì)上調(diào)抗過(guò)氧化酶表達(dá)，從而產(chǎn)生耐受性，降低其療效[12-13]。臭氧作為強(qiáng)氧化劑，也具有一定的潛在細(xì)胞毒性，要精準(zhǔn)把握其劑量和注射頻率，從而達(dá)到理想的治療效果。

2.4中醫(yī)中藥

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是一種“骨痹”，其原因以肝腎氣虛、氣血不足為主。臨床研究證實(shí)，中醫(yī)中藥防治KOA具有改善KOA時(shí)關(guān)節(jié)軟骨的生物學(xué)因素、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖和抑制軟骨細(xì)胞凋亡、下調(diào)性激素水平、清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)過(guò)多的氧自由基、提高抗氧自由基系統(tǒng)的能力等作用機(jī)制[14-16]。陳鐵武[17]給予80例患者內(nèi)服中藥通絡(luò)湯配合中藥外用熏洗治療KOA，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善癥狀，提高臨床療效。劉曉軍[18]用中藥熏蒸治療KOA，能緩解KOA患者的臨床癥狀，總有效率為97.5%。但是中藥制劑成分相對(duì)復(fù)雜，如能進(jìn)一步研究其藥理特效及藥物混合后的特性，將被更好地推廣、應(yīng)用。

3手術(shù)治療

3.1關(guān)節(jié)鏡治療

在過(guò)去的十幾年中，關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的診斷和治療產(chǎn)生了革命性的影響，關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察和治療許多關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變。關(guān)節(jié)鏡是現(xiàn)代外科微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)，在KOA的治療中也有舉足輕重的作用。田俊等[19]在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)42例KOA進(jìn)行關(guān)節(jié)腔清理，術(shù)后疼痛、腫脹及活動(dòng)受限得到一定的緩解，療效率達(dá)87%。王孔民等[20]對(duì)32例KOA進(jìn)行治療，隨訪3個(gè)月～2年，療效率達(dá)81.25%。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療KOA能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除致痛物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子，延緩KOA的發(fā)展，是一種有效治療措施。

3.2不均勻沉降理論

膝關(guān)節(jié)為人體的負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)發(fā)生不同程度的疏松。由于脛骨近端為松質(zhì)骨區(qū)，內(nèi)側(cè)無(wú)堅(jiān)強(qiáng)的軟組織和骨性支撐，且外側(cè)為相對(duì)恒定腓骨，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)外發(fā)生不均勻的沉降，導(dǎo)致膝內(nèi)翻和內(nèi)側(cè)間隙變窄[21]。尚松等[22]對(duì)20名膝關(guān)節(jié)間隙變窄患者進(jìn)行了腓骨中上段截骨，認(rèn)為其能改善患者的疼痛和功能。余斌等[23]對(duì)60名患者進(jìn)行分組，分別進(jìn)行對(duì)照與觀察，發(fā)現(xiàn)腓骨中上段高位截骨對(duì)KOA的療效較好，能改變生物力線減輕疼痛，有效延緩膝關(guān)節(jié)壽命，延遲實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間。

3.3 脛骨高位截骨（high tibial osteotomy，HTO）

大多數(shù)KOA患者存在內(nèi)側(cè)間室變窄及膝內(nèi)翻，人體的生物力線發(fā)生改變，長(zhǎng)期以來(lái)就會(huì)加重膝內(nèi)側(cè)軟骨的破壞，增進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。HTO可恢復(fù)生物力線，矯正內(nèi)翻畸形[24-25]。在內(nèi)側(cè)平臺(tái)下截骨區(qū)域放置鎖定鋼板或墊片，恢復(fù)下肢生物力線。趙新文等[26]在對(duì)90例（95膝）患者采用兩種手術(shù)方式進(jìn)行截骨，最終都可以緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患肢功能，延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的使用壽命，推遲膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)間，是一種有效治療措施。

3.4 單髁置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）

大多數(shù)KOA患者早中期均以前內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹?，UKA主要是針對(duì)恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)功能，其術(shù)后與正常膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)相接近。陸鳴等[27]在對(duì)26例（27膝）患者進(jìn)行UKA后隨訪研究，認(rèn)為其能改變下肢生物力線，減輕疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較術(shù)前改善。徐明惠等[28]對(duì)114例（129膝）進(jìn)行牛津單髁關(guān)節(jié)假體置換，進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲角度明顯增加，疼痛明顯緩解。UKA在臨床中應(yīng)用可以明顯減輕癥狀，其具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[27]，值得在內(nèi)側(cè)間室狹窄KOA患者的治療中推廣應(yīng)用。

3.5 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）

隨著外科學(xué)技術(shù)及人工關(guān)節(jié)假體的發(fā)展，TKA治療終末期KOA患者，可以取得顯著的臨床效果。趙耀等[29]對(duì)113例患者進(jìn)行治療，術(shù)后疼痛緩解，關(guān)節(jié)畸形矯正，活動(dòng)明顯改善。王博等[30]對(duì)26例患者進(jìn)行隨訪研究，治療效果的優(yōu)良率達(dá)96.15%。TKA對(duì)治療終末期KOA是最佳的治療選擇，但應(yīng)注意適應(yīng)證，及對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻、屈曲畸形的矯正和脛骨假體的正確放置，以減少脛骨假體的松動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉，努力減少術(shù)后并發(fā)癥，這與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及假體的壽命有關(guān)，還需要大量學(xué)者進(jìn)行隨訪研究。

4小結(jié)

目前對(duì)KOA的研究治療及報(bào)道很多，但是沒(méi)有確切的治愈辦法。上述很多保守治療方法對(duì)KOA都起到一定的治療作用，但是長(zhǎng)期效果很低，特別對(duì)于中重度KOA的治療效果不明顯。而在外科手術(shù)中對(duì)KOA治療可以取得很好的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效。由于KOA的輕重程度不同，患者的自身情況（年齡、性別、體重、病變部位及程度）不同，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)不同，所采取外科手術(shù)方式的治療也不同，根據(jù)患者的具體情況綜合分析做出有針對(duì)性的治療。

對(duì)于很多KOA患者中存在內(nèi)側(cè)間室受累的年輕患者，有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，其外側(cè)間室軟骨良好，平時(shí)從事體力勞動(dòng)患者，可以考慮腓骨高位截骨治療KOA。其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用少且術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛主要存在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)畸形較為嚴(yán)重，其負(fù)重力線片示關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙≤3 mm，關(guān)節(jié)外側(cè)間隙和結(jié)構(gòu)大致正常，考慮采用HTO治療。其療效確切，可保留自身關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，矯正畸形，恢復(fù)下肢力線。

對(duì)于病變主要局限與內(nèi)側(cè)間室，內(nèi)翻畸形<15°，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)區(qū)域存在上下骨質(zhì)的磨損，前后交叉韌帶完整，可以考慮UKA治療。其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可保留患者自體動(dòng)力結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)。

對(duì)于KOA 終末期患者，膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，行走負(fù)重困難，關(guān)節(jié)周圍增生破壞明顯，以上綜合治療很難改善癥狀?？梢赃x擇TKA，近年隨著技術(shù)的改進(jìn)和不斷成熟，TKA治療也取得很好的效果。

簡(jiǎn)而言之，對(duì)于KOA患者要全面評(píng)估個(gè)人情況，提出個(gè)體化治療方案，腓骨高位截骨對(duì)于腓骨負(fù)重彎曲的效果較好。HTO主要解決人體生物力線問(wèn)題，所以對(duì)關(guān)節(jié)畸形的效果更佳。UKA主要解決壓力問(wèn)題，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形嚴(yán)重者的效果較好。最后保膝辦法都難改善癥狀時(shí)可考慮TKA。

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（收稿日期：2018-12-25? 本文編輯：許俊琴）