徐 冰 賈子普 任 浩 孟 嵐 申 穎 呂 銳△ 羅 芳△

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1放射科；2疼痛科，北京100050）

我國(guó)三叉神經(jīng)痛的發(fā)病率約2‰，中年人群發(fā)病率為3%～5%。三叉神經(jīng)痛主要見(jiàn)于中老年人，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，三叉神經(jīng)痛患病人數(shù)將日益增加。長(zhǎng)期劇烈疼痛可致病人睡眠障礙、產(chǎn)生抑郁焦慮情緒，影響病人生活質(zhì)量；嚴(yán)重者還可致機(jī)體各系統(tǒng)功能失調(diào)、免疫力低下而誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起疼痛性殘疾或威脅到病人的生命。

藥物等保守治療無(wú)效的三叉神經(jīng)痛病人應(yīng)在介入治療或手術(shù)治療之間做出選擇。對(duì)于老年難治性三叉神經(jīng)痛病人，介入治療如微球囊壓迫術(shù) (percutaneous microballoon compression, PMC)、射頻熱凝術(shù)或γ刀是比較適宜的選擇[1～4]。

早在20世紀(jì)80年代初，Mullan 和 Lichtor 報(bào)道了經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛的技術(shù)。球囊壓迫術(shù)幾乎都在C 形臂引導(dǎo)下完成[5]。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，許多疾病的診斷和治療可在先進(jìn)的影像引導(dǎo)下完成。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道了在血管造影三維軟組織成像(Dyna-CT)輔助下成功完成經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[6～8]。Dyna-CT 即旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的軟組織斷層重建技術(shù)，是一項(xiàng)新的DSA 技術(shù)。Dyna-CT 的圖像類似于CT，然而Dyna-CT 畢竟不是真正的CT。螺旋CT 三維重建的圖像非常直觀和清晰，對(duì)臨床操作可提供極為有利的引導(dǎo)。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)時(shí)應(yīng)用螺旋CT 引導(dǎo)可顯著提高穿刺成功率[9～11]。然而，目前尚未見(jiàn)到CT 輔助下行微球囊壓迫術(shù)的報(bào)道。

我院2017 年10 月以來(lái)開(kāi)展了螺旋CT 三維重建技術(shù)輔助下經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)，現(xiàn)將該技術(shù)治療22 例三叉神經(jīng)痛病人的近期療效匯報(bào)如下，旨在為進(jìn)一步改進(jìn)微球囊壓迫技術(shù)提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

于 2017 年 10 月至 2018 年 4 月，在北京天壇醫(yī)院疼痛門診就診的難治性三叉神經(jīng)痛病人22 例連續(xù)入組，進(jìn)入本研究。研究方案獲得北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。說(shuō)明球囊壓迫術(shù)的過(guò)程、效果和可能的不良反應(yīng)后，所有病人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上；符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；經(jīng)藥物等保守治療無(wú)效，術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分(numeric rating scales, NRS)大于7；按照三叉神經(jīng)痛的治療指南可行神經(jīng)外科介入治療；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血常規(guī)檢查、肝腎功能、血糖、凝血功能、心電圖、胸片檢查不正常；穿刺部位有感染；既往有精神系統(tǒng)疾??；既往有麻醉藥物濫用史的病人。

2.治療方法

病人仰臥于CT 掃描床，自然正中頭位，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖和血氧飽和度。開(kāi)放外周靜脈，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚1.5 ～2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg，置入喉罩。麻醉維持采用丙泊酚4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0.05 ～ 0.1 μg/(kg·min)靜脈泵入維持麻醉。

穿刺點(diǎn)及穿刺路徑采用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。沿Hartel 前入路穿刺，14G 刺探針（CTZ-15，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司，深圳，中國(guó)）到達(dá)顱底卵圓孔附近，行CT 薄層掃描 （GE LightSpeed 64 排CT 機(jī)，美國(guó)），根據(jù)三維重建（GE AW VolumeShare 2 工作站，aw4.4 版本，美國(guó)）圖像中刺探針與卵圓孔的位置關(guān)系調(diào)節(jié)刺探針直至進(jìn)入但不穿出卵圓孔（見(jiàn)圖1）。撤出針芯，以導(dǎo)絲攜帶一次性腦科手術(shù)用球囊導(dǎo)管（QKS-1850567，深圳市擎源醫(yī)療器械有限公司，深圳，中國(guó)）置入刺探針內(nèi)進(jìn)入Meckel's 腔，超過(guò)刺探針尖端1 cm，距離卵圓孔約17 ～22 mm 處，撤出導(dǎo)絲，使用0.3 ～0.5 ml非離子造影劑Omnipaque 經(jīng)球囊導(dǎo)管緩慢注射入球囊，在三維重建圖像（見(jiàn)圖2）輔助下確認(rèn)球囊近似梨形表明位置準(zhǔn)確。注射造影劑0.5 ～1.0 ml 壓迫3 ～4 min 后排空球囊，與刺探針一并撤出[8]。穿刺點(diǎn)壓迫止血5 min 后貼無(wú)菌敷料。術(shù)畢停麻醉藥待病人呼之睜眼后拔除喉罩送回麻醉后恢復(fù)室。術(shù)后病人在麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)觀察直至符合出院標(biāo)準(zhǔn)方可離院。

出院標(biāo)準(zhǔn)包括：①生命體征平穩(wěn)，神清語(yǔ)利；②疼痛得到控制；③無(wú)頭暈、惡心和嘔吐；④正常步行。不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的病人則轉(zhuǎn)入病房延遲出院。術(shù)后30 天疼痛不緩解再次手術(shù)。

3.數(shù)據(jù)記錄

記錄術(shù)前基線數(shù)據(jù)：年齡、性別、病程、疼痛部位（左/右,受累分支）、術(shù)前疼痛數(shù)字評(píng)分NRS、病人滿意度評(píng)分(patient satisfied scale, PSS)、卡馬西平用量。術(shù)中資料：三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)發(fā)生情況、球囊內(nèi)注射造影劑的劑量、球囊壓迫時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥。記錄術(shù)畢至出院的時(shí)間、術(shù)后即刻疼痛NRS、并發(fā)癥和副作用（同側(cè)面部感覺(jué)減退、咀嚼肌乏力、角膜反射減弱、視力下降等）、PSS。隨訪術(shù)后1 月、3 月和6 月時(shí)NRS、PSS、卡馬西平用量、并發(fā)癥和副作用。記錄再入院例數(shù)、疼痛復(fù)發(fā)情況。

圖1 CT 斜矢狀重建圖像示穿刺針進(jìn)入卵圓孔（白色箭頭指向穿刺針）Fig.1 CT oblique sagittal reconstruction showed that the puncture probe entered the ovale foramen (the white arrow points to the puncture probe)

圖2 CT重建顯示球囊的位置準(zhǔn)確Fig.2 CT reconstruction showed that the balloon position was accurate

4.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：以NRS 評(píng)價(jià)，0 分表示無(wú)痛，10 分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

（2）病人滿意度：以PSS 評(píng)價(jià)，0 分表示不滿意，10 分表示非常滿意。

（3）有效的標(biāo)準(zhǔn)是治療后NRS 評(píng)分降低≥50%，緩解率=有效的病人例數(shù)/總例數(shù)*100%[13]。

（4）面部麻木程度：0 分表示無(wú)麻木，1 表示輕度麻木（可以忍受，對(duì)生活和工作沒(méi)有影響），2 表示中度麻木（對(duì)生活有一些影響），3 表示重度麻木（不能忍受）[14]。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（最小值-最大值）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般資料

22例病人中男11 例，女11 例；年齡69.8±11.6 歲；病程8.0±7.4 年；右側(cè)疼痛15 例，左側(cè)疼痛7 例；第1 支疼痛2 例，第2 支疼痛5例，第3 支疼痛6 例，第1、2 支疼痛2 例，第2、3 支疼痛 6 例，第 1、2、3 支疼痛 1 例；6 人在行球囊壓迫前曾行γ 刀治療，4 人曾行開(kāi)顱微血管減壓術(shù)，3 人曾行神經(jīng)阻滯術(shù)；1 人曾行射頻熱凝術(shù)。術(shù)前NRS 為7.7±0.8；術(shù)前卡馬西平用量每日 688.6±429.8 mg。

2.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及治療效果

在螺旋CT 三維重建技術(shù)輔助下，所有病人穿刺卵圓孔成功，并成功進(jìn)行了球囊壓迫，球囊壓迫的時(shí)間為3.8±0.4 min。從手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束的時(shí)間為29.3±15.3 min。術(shù)后22 例三叉神經(jīng)痛病人的疼痛均即刻緩解。所有病人隨訪6 個(gè)月，無(wú)1 例三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)。術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后1 月、3月和6 月時(shí)，NRS 較治療前均明顯降低（見(jiàn)圖3）、PSS 較治療前均明顯升高（見(jiàn)圖4）。術(shù)畢至出院時(shí)間為3.4±1.3 h。

3.治療的并發(fā)癥和副作用

22 例病人在螺旋CT 三維重建圖像的輔助下安全地穿刺卵圓孔。18 例(81.8%)病人發(fā)生不同程度的三叉神經(jīng)抑制反應(yīng)，無(wú)1 例病人出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟驟停。19 例(86.4%)病人治療后即刻出現(xiàn)患側(cè)面部麻木，其中12 例病人為中度麻木、7 例病人為重度麻木；16 例(72.7%)病人出現(xiàn)患側(cè)咀嚼肌乏力。治療后6 月時(shí)，19 例面部麻木病人的麻木程度均減輕為輕度；咀嚼肌乏力程度也明顯減輕。5 例(22.7%)術(shù)后同側(cè)面部單純皰疹，1 ～2 周后消退。無(wú)病人出現(xiàn)復(fù)視、動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)出血、腦梗塞、角膜潰瘍、腦脊液漏等并發(fā)癥。

討 論

成功地穿刺卵圓孔是經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù)至關(guān)重要的第一步。在直觀、清晰的CT 三維重建影像輔助下，穿刺針與卵圓孔的位置比鄰關(guān)系一目了然，疼痛科醫(yī)生可根據(jù)圖像決定如何調(diào)整穿刺的角度、深度，可極大程度提高穿刺成功率、顯著縮短穿刺所需的時(shí)間。本研究首次在螺旋CT 三維重建影像輔助下行微球囊壓迫術(shù)，22 例病人均成功穿刺卵圓孔，與以往報(bào)道螺旋CT 三維重建輔助半月節(jié)射頻治療可顯著提高穿刺成功率一致[9～11]。以往應(yīng)用術(shù)中C 形臂后前位及側(cè)位影像透視引導(dǎo)下穿刺卵圓孔有并發(fā)癥報(bào)道，如誤穿眶下裂及破裂孔等。普通CT 平掃也可以作為輔助穿刺的技術(shù)，但是CT 平掃只有軸位的圖像，而螺旋CT 的圖像是三維的，可以重建、空間分辨率高。在輔助經(jīng)皮穿刺的過(guò)程中螺旋CT 具有極大的優(yōu)勢(shì)。近來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道Dyna-CT 輔助下經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)中能夠更清晰地確定卵圓孔，使穿刺變得更為精準(zhǔn)、方便，從而減少穿刺并發(fā)癥[6～8]，但是Dyna CT 圖像不是CT 圖像，它的性能與螺旋CT 亞毫米級(jí)的空間分辨率和小于3 Hu 的密度分辨率有很大的差距。

圖3 微球囊壓迫術(shù)后NRS 評(píng)分的變化(±SD)Fig.3 Changes of NRS score after microballoon compression±SD)

圖4 微球囊壓迫術(shù)后滿意度評(píng)分的變化(±SD)Fig.4 Changes of patient satisfactory score after microballoon compression (±SD)

微球囊壓迫術(shù)的第二個(gè)關(guān)鍵步驟是置入球囊準(zhǔn)確地壓迫半月神經(jīng)節(jié)。以往文獻(xiàn)報(bào)道，頭部側(cè)位X-ray 影像上球囊呈現(xiàn)“梨形”外觀預(yù)示球囊位置準(zhǔn)確，提示預(yù)后良好[15]。三維CT 技術(shù)高質(zhì)量的影像可準(zhǔn)確確定球囊在顱底的位置、形態(tài)，明確球囊與Meckel's 腔的關(guān)系，確保半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫的成功。本研究中手術(shù)時(shí)間29.3±15.3 min，所有病人術(shù)中球囊形態(tài)滿意，表明螺旋CT 輔助下疼痛醫(yī)生可快速和準(zhǔn)確地壓迫半月神經(jīng)節(jié)完成治療。

文獻(xiàn)報(bào)道，作為一種神經(jīng)毀損技術(shù)，微球囊壓迫術(shù)有較高的有效率[16]。應(yīng)翔等報(bào)道經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療80 歲以上老年病人三叉神經(jīng)痛術(shù)后即刻疼痛治愈率為98.6%[17]。本研究中22 例病人術(shù)后疼痛即刻緩解，本研究中有效率達(dá)到100%可能與所有病人均在螺旋CT 輔助下完成手術(shù)，可保證穿刺準(zhǔn)確有關(guān)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，球囊壓迫術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為20%，10 年復(fù)發(fā)率為30%[18]。本研究病例數(shù)量少、隨訪時(shí)間短，22 例病人僅隨訪6 個(gè)月內(nèi)無(wú)1 例病人復(fù)發(fā)，有待進(jìn)一步大宗病例長(zhǎng)期的隨訪評(píng)價(jià)。當(dāng)然，對(duì)于初次球囊壓迫術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛病人，二次經(jīng)皮穿刺球囊壓迫治療仍然具有風(fēng)險(xiǎn)小、療效好、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

球囊壓迫技術(shù)與微血管減壓術(shù)不同，微血管減壓術(shù)是唯一的針對(duì)TN 病因的治療技術(shù)，球囊壓迫術(shù)不是病因治療而是一種阻斷三叉神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)的技術(shù)[5]。半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝術(shù)是臨床常用的另一種經(jīng)皮神經(jīng)毀損技術(shù)。Kanpolat 等[19]報(bào)道射頻熱凝術(shù)后早期有效率為97.6%～99.0%，術(shù)后半年有效率為83.3%～89.9%，術(shù)后5 年內(nèi)57.7%的病人一次射頻治療后疼痛完全緩解。球囊壓迫術(shù)與射頻熱凝術(shù)均有較高的治療有效率，與射頻熱凝術(shù)不同的是球囊壓迫術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，無(wú)需病人配合，對(duì)不合作的病人有明顯的優(yōu)越性[20]。但球囊壓迫術(shù)比射頻熱凝術(shù)操作略復(fù)雜，對(duì)于初學(xué)者更加難以掌握。本研究中將球囊壓迫術(shù)與先進(jìn)的螺旋CT 三維重建技術(shù)相結(jié)合，大大提高了穿刺和置入球囊的成功率，初學(xué)者能較快地掌握，治療效果比較滿意，是今后研究的方向。

在確保經(jīng)皮微球囊壓迫術(shù)治療效果的同時(shí)應(yīng)盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生率。微球囊壓迫術(shù)后有較高的患側(cè)咀嚼肌無(wú)力和三叉神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)遲鈍并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床僅應(yīng)用于保守治療無(wú)效的難治性三叉神經(jīng)痛病人。胡強(qiáng)等報(bào)道經(jīng)皮穿刺球囊壓迫術(shù)后面部麻木發(fā)生率為92.5%[21]。本研究中術(shù)后86.4%病人出現(xiàn)患側(cè)面部麻木、其中72.7%病人出現(xiàn)咀嚼乏力。在螺旋CT 三維重建技術(shù)輔助下，14G刺探針穿刺進(jìn)入但不穿出卵圓孔，因此，無(wú)動(dòng)靜脈瘺、顱內(nèi)出血、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。球囊壓迫術(shù)先損傷大、中神經(jīng)纖維，保存支配角膜反射的小的有髓神經(jīng)纖維及無(wú)髓神經(jīng)纖維，更加適合三叉神經(jīng)第一支疼痛病人的治療。本研究中無(wú)病人出現(xiàn)角膜反射減弱的并發(fā)癥。當(dāng)然，球囊壓迫術(shù)后神經(jīng)毀損的癥狀不是長(zhǎng)期的，霍曉川等[8]報(bào)道Dyna-CT輔助下微球囊壓迫術(shù)后咀嚼肌無(wú)力或面部麻木6 個(gè)月內(nèi)消失或顯著緩解。盡管本研究中病人仍然有較高的神經(jīng)毀損后遺癥，由于疼痛緩解程度滿意、治療后面部麻木和咀嚼肌力弱逐漸恢復(fù)，病人的滿意度較高。當(dāng)然，術(shù)前充分地溝通、告知術(shù)后可能的不適，也是提高病人滿意度的方法。然而，病人的Meckel's 囊體積存在個(gè)體差異，半月神經(jīng)節(jié)耐受壓迫的能力也不同，因此，球囊的體積、壓迫時(shí)間與病人預(yù)后及并發(fā)癥的關(guān)系還值得進(jìn)一步研究。

三維影像給各種微創(chuàng)操作及手術(shù)帶來(lái)了一場(chǎng)變革，通過(guò)三維成像技術(shù)，很多手術(shù)的穿刺準(zhǔn)確性得到大幅提高、并發(fā)癥能夠被最小化。本研究中病人平均術(shù)后3.4±1.3 h 即可離院。當(dāng)然，此類手術(shù)做到術(shù)后短期離院需要多學(xué)科的配合、完善的日間手術(shù)管理。既往我院順利開(kāi)展了CT 引導(dǎo)下半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝日間手術(shù)，病人手術(shù)當(dāng)日來(lái)院、當(dāng)日治療、當(dāng)日出院。本研究中螺旋CT 輔助下半月神經(jīng)節(jié)球囊壓迫術(shù)采用喉罩全麻，在先進(jìn)的影像技術(shù)引導(dǎo)下，手術(shù)時(shí)間短，短時(shí)間全麻后病人恢復(fù)快。當(dāng)然，還需要進(jìn)一步開(kāi)展研究，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的日間手術(shù)流程。由于采用了先進(jìn)的螺旋CT 三維重建技術(shù)輔助手術(shù)，雖然增加了影像輔助的費(fèi)用，但是治療時(shí)間短、病人恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短、降低了并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，整體上衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的變化可能更加優(yōu)化。本研究為單中心隊(duì)列研究，存在一些局限性。有待開(kāi)展多中心、大宗病例、長(zhǎng)期隨訪、與其他三叉神經(jīng)痛的侵入性治療例如射頻熱凝術(shù)對(duì)照的臨床研究。

綜上所述，螺旋CT 三維重建技術(shù)輔助下微球囊壓迫術(shù)穿刺快速而且準(zhǔn)確，有利于判斷球囊的位置、形態(tài)，是今后探討提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)并發(fā)癥、改善病人預(yù)后的研究方法。