艾比不拉·衣明 張 雪 謝仁古麗·阿皮孜 阿孜古麗·卡斯木 迪麗白爾·塔力甫江 菲爾東·阿布力孜 張 杰 張 鑫 王德全

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院1疼痛科；2放療科，烏魯木齊 830001）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹的皮疹消退后，其局部仍有疼痛，且持續(xù)1 個(gè)月以上，表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛等，嚴(yán)重影響病人休息、睡眠、精神狀態(tài)等。PHN 多發(fā)于老年人，60 歲以上帶狀皰疹病人中的發(fā)病率高達(dá) 50% 以上[1]。PHN 的病因及發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前臨床上諸多治療手段療效欠佳，達(dá)不到徹底治愈[2]。治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善睡眠及提高生活質(zhì)量。我科在臨床上超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射治療PHN 仍取得很好的療效，安全性高，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過(guò)后，選取我院2016 年1 月至2018 年1 月收治的T1-T12神經(jīng)支配區(qū)域老年（年齡≥ 60 周歲）PHN 病人90 例，均為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual analogue scale, VAS) 6 分以上，QS 評(píng)分2 分以上，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性刺痛、跳痛或灼痛，隨機(jī)分為對(duì)照組、CT 組及超聲組，每組 30 例。對(duì)照組：男性17 例，女性13 例，平均年齡（69.4±9.1 歲），平均病程(7.2±2.2)個(gè)月；CT 組：男性18，女性12 例，平均年齡（70.6±10.3歲)，平均病程(6.8±2.8)個(gè)月；超聲組：男性19 例，女性11 例，平均年齡（68.7±7.7 歲），平均病程(7.4±1.5)個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全，血糖高，穿刺局部或全身性感染，凝血功能異常及對(duì)相關(guān)藥物過(guò)敏者。

2. 治療方法

（1）對(duì)照組：口服加巴噴丁膠囊（商品名：派汀，江蘇恒瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20050271），給藥方法：第1 天1 次性服用0.3 g，第2 天0.6 g，分兩次服完，第3 天為 0.9 g，分3 次服完，飯后服用，隨后根據(jù)緩解疼痛的情況，可逐漸增加加巴噴丁的用量，直至疼痛明顯減輕或完全緩解，治療期間每周門診隨訪1 次，停用其他鎮(zhèn)痛藥物。

（2）CT 組和超聲組分別采用在CT 引導(dǎo)下及超聲引導(dǎo)下行胸椎椎間孔注射治療并口服加巴噴丁藥物治療；注射液配置：2%鹽酸利多卡因注射液80 mg + 甲鈷胺注射液1 mg + 復(fù)方倍他米松注射液7 mg + 0.9%氯化鈉至15 ml。均根據(jù)疼痛部位、皮膚色素沉著與脊神經(jīng)的皮膚感覺(jué)階段分布圖，確定疼痛最明顯節(jié)段及其上下一個(gè)階段脊神經(jīng)及相應(yīng)椎間孔為注射點(diǎn)。

CT 組：病人取俯臥位，胸腹下墊枕處于舒適狀態(tài)，常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，在CT 下定位已確定的責(zé)任椎間孔的穿刺路線，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，局麻采用 1% 利多卡因，穿刺采用長(zhǎng)10 cm、22 G的穿刺針，按穿刺路線進(jìn)針達(dá)到椎間孔即脊神經(jīng)根出口處，再次 CT 掃描確認(rèn)，穿刺成功后回吸無(wú)血及腦脊液后，每個(gè)節(jié)段給予5 ml 注射液，每 5 天治療1 次，3 次為一個(gè)療程。同時(shí)給予口服加巴噴丁，用藥方法同對(duì)照組。

超聲組：病人取俯臥位，胸腹下墊枕處于舒適狀態(tài)，常規(guī)心電圖監(jiān)護(hù)，超聲（PHILIPS IU Elite 彩超機(jī)）引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)穿刺，對(duì)術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行消毒鋪巾，超聲下見(jiàn)針尖到達(dá)椎板并滑下椎板下方，回吸無(wú)血及腦脊液后，每個(gè)節(jié)段注射5 ml 注射液，以胸膜下陷為注射有效標(biāo)準(zhǔn)，每 5 天治療 1 次，3次為一個(gè)療程。同時(shí)給予口服加巴噴丁，用藥方法同對(duì)照組。

3. 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：以VAS 評(píng)估病人疼痛情況，0分為無(wú)痛；1 ～3 分為輕度疼痛；4 ～6 分為中度疼痛；7 ～10 分為重度疼痛。

（2）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)：以睡眠質(zhì)量評(píng)分 (quality of sleep, QS) 評(píng)估睡眠質(zhì)量，0 分代表睡眠完全不受影響非常好；1 分代表睡眠好；2 分代表睡眠一般；3 分代表睡眠差；4 分代表完全不能入睡，睡眠很差。

（3）口服藥物劑量及藥物不良反應(yīng)：記錄三組病人服用加巴噴丁的用量，并比較用藥后藥物不良反應(yīng)，以及椎間孔注射治療后并發(fā)癥，如頭暈，惡心、嘔吐、局部腫脹、氣胸、感染、脊髓損傷等并發(fā)癥情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析處理。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組病人一般情況比較

90 例病人均完成三次治療并完成隨訪，三組病人在例數(shù)、性別、年齡、病程、治療前VAS 以及QS 評(píng)分上均無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表 1）。

表1 三組病人一般資料比較(n = 30,±SD)Table1 Comparison of general data of patients in three groups (n = 30,±SD)

表1 三組病人一般資料比較(n = 30,±SD)Table1 Comparison of general data of patients in three groups (n = 30,±SD)

組別Group男/女M/F年齡Age病程(周)Course of disease (w) VAS QS對(duì)照組Control 17/13 69.4±9.1 7.2±2.2 7.4±1.6 3.4±0.4 CT 組CT 18/12 70.6±10.3 6.8±2.8 7.8±1.1 3.1±0.7超聲組Ultrasound 19/11 68.7±7.7 7.4±1.5 7.5±1.8 3.2±0.8

2.三組病人治療前后疼痛程度的比較

三組病人治療后各時(shí)間段與治療前比較，VAS明顯降低(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，CT 組及超聲組各隨訪時(shí)間段VAS 均低于對(duì)照組(P＜0.05)，而CT 組及超聲組之間無(wú)明顯差異（見(jiàn)表 2）。

表2 三組病人治療前后VAS的比較 (n = 30,±SD)Table2 Comparison of patients VAS in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

表2 三組病人治療前后VAS的比較 (n = 30,±SD)Table2 Comparison of patients VAS in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

*P＜0.05，與治療前比較，compared with pre-treatment；#P＜0.05，與對(duì)照組比較，compared with the control group.

組別Group治療前Pre-treatment治療后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12對(duì)照組Control 7.4±1.6 5.7±1.1* 4.8±1.5* 4.2±1.2* 3.8±1.2*CT 組CT 7.8±1.1 3.5±0.9*# 2.4±1.0*# 1.5±1.1*# 1.1±0.8*#超聲組Ultrasound 7.5±1.8 3.7±1.2*# 2.1±1.3*# 1.7±1.2*# 1.3±0.9*#

3.三組病人治療前后睡眠質(zhì)量的比較

三組病人治療后各時(shí)間段與治療前比較，QS評(píng)分明顯降低(P＜0.05)，與對(duì)照組比較，CT 組及超聲組各時(shí)間段QS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，而CT 組及超聲組之間無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表 3）。

4.三組病人口服加巴噴丁總量比較

觀察三組病人，各個(gè)隨訪時(shí)間，CT 組及超聲組病人口服加巴噴丁的用量均少于對(duì)照組(P＜0.05)，而CT 組及超聲組之間無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表 4）。

5.三組病人口服藥物不良反應(yīng)及治療并發(fā)癥

三組病人在口服藥物后出現(xiàn)程度不等的頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，程度較輕，椎間孔注射治療過(guò)程中，除了一例病人出現(xiàn)局部腫脹，其余病人均未出現(xiàn)治療相關(guān)并發(fā)癥，不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組明顯高于CT 組和超聲組 (P＜0.05)，而CT 組與超聲組之間無(wú)明顯差異（P＞ 0.05，見(jiàn)表 5）。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是臨床上常見(jiàn)的一種神經(jīng)病理性疼痛，多發(fā)于老年人，是困擾老年人群的頑固性疼痛之一。有研究表明 PHN 的發(fā)生與患病年齡、帶狀皰疹急性期疼痛強(qiáng)度、皮損的嚴(yán)重程度和病人本身免疫水平等因素密切相關(guān)，其中最直接相關(guān)的高危因素就是高齡[3]。由于PHN 的病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前尚無(wú)PHN 長(zhǎng)期治愈的方法，因此，對(duì)該病的主要治療目標(biāo)為緩解疼痛、改善睡眠及提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療手段療效不盡如人意，目前臨床上治療PHN 的方法有很多，如藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)損毀、臭氧治療、脈沖射頻等，但效果均欠佳[4～6]，且對(duì)于胸段PHN 神經(jīng)阻滯及介入治療風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，對(duì)于更加安全、有效的新技術(shù)的需求日益迫切，近年來(lái)CT 及超聲輔助技術(shù)在胸段 PHN 治療方面的應(yīng)用逐漸引起關(guān)注[7]。

表3 三組病人治療前后QS 評(píng)分的比較(n = 30,±SD)Table3 Comparison of patients QS scores in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

表3 三組病人治療前后QS 評(píng)分的比較(n = 30,±SD)Table3 Comparison of patients QS scores in three groups before and after treatment (n = 30,±SD)

*P＜0.05，與治療前比較，compared with pre-treatment；#P＜0.05，與對(duì)照組比較，compared with the control group.

組別Group治療前Pre-treatment治療后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12對(duì)照組Control 3.4±0.4 2.7±0.1* 2.2±0.5* 1.8±0.3* 2.1±0.6*CT 組CT 3.2±0.7 2.0±0.4*# 1.2±0.4*# 1.0±0.2*# 0.6±0.2*#超聲組Ultrasound 3.2±0.8 2.1±0.5*# 1.4±0.3*# 0.8±0.7*# 0.7±0.3*#

表4 三組病人口服加巴噴丁量的比較 (g, n = 30,±SD)Table4 Comparison of the gabapentin dosage of patients in three groups (g,n=30,±SD)

表4 三組病人口服加巴噴丁量的比較 (g, n = 30,±SD)Table4 Comparison of the gabapentin dosage of patients in three groups (g,n=30,±SD)

*P＜0.05，與對(duì)照組比較，compared with the control group.

組別Group治療后（周）Post-treatment (week)1 2 4 12對(duì)照組Control 13.40±0.20 15.70±0.45 16.07±0.33 11.30±0.50 CT 組CT 4.33±0.32* 7.51±0.91* 8.41±0.67* 4.11±0.83*超聲組Ultrasound 4.11±0.53* 8.01±0.67* 8.65±0.82* 3.83±0.57*

表5 三組病人不良反應(yīng)的比較Table5 Comparison of side effect of patients in three groups

加巴噴丁是目前臨床治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線藥物；能夠與鈣離子通道的 α2δ 亞單位選擇性地相結(jié)合，從而鈣離子內(nèi)流減少，谷氨酸鹽、去甲腎上腺素和 P 物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放被抑制，而起到鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用[8]。單用加巴噴丁治療PHN，臨床療效并不十分理想[9]，因此，為達(dá)到最佳療效，常需要與其他治療方法合用。

胸椎椎間孔注射是治療胸背段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的主要方法之一，具有降低炎性物質(zhì)生成、抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電和炎性因子向炎癥部位移動(dòng)的作用，參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白的合成，改善受損神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)，可阻斷神經(jīng)病理性疼痛的惡性循環(huán)和痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，故椎間孔注射術(shù)可以通過(guò)外周機(jī)制和中樞機(jī)制同時(shí)抑制PHN 的產(chǎn)生[10,11]。

CT 引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射在可視下把藥物注入到相應(yīng)胸椎椎間孔處，用最少劑量達(dá)到最大療效，可避免盲穿引起的誤傷，有效緩解PHN 病人疼痛，CT 操作簡(jiǎn)便，對(duì)病人來(lái)說(shuō)無(wú)痛苦，其密度、分辨率高，可以觀察到人體內(nèi)骨骼，肌肉及神經(jīng)血管，確定病變的相對(duì)空間位置、大小、數(shù)目方面非常敏感而可靠，安全性高，因其價(jià)格昂貴，且有輻射，對(duì)設(shè)備條件的要求高，臨床上使用較局限。超聲引導(dǎo)下阻滯可精確定位神經(jīng)血管及胸膜等阻滯，可提高操作成功率和阻滯質(zhì)量，可縮短藥物起效時(shí)間和降低藥物用量，避免并發(fā)癥，操作時(shí)病人更舒適，使用范圍更廣，費(fèi)用低，無(wú)輻射，我科在臨床上超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射治療PHN 取得較好的療效，且安全性高。

在本研究中，在各個(gè)隨訪時(shí)間段，CT 引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射及超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射病人疼痛評(píng)分及睡眠質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，并且口服加巴噴丁的劑量明顯低于對(duì)照組，表明此類病人疼痛得到有效控制，有效降低口服藥物劑量，可減輕藥物不良反應(yīng)發(fā)生；數(shù)據(jù)表明CT 組和超聲組之間療效無(wú)顯著性差異，表明超聲引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射達(dá)到CT 引導(dǎo)下注射相同的效果；在安全性方面，傳統(tǒng)的椎旁神經(jīng)阻滯體表標(biāo)志進(jìn)行盲法穿刺，氣胸的發(fā)生率為0.07%～19.0%[12]。CT 下及超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)穿刺針到達(dá)椎間孔外口處，在注射藥物過(guò)程中可以調(diào)整針尖位置，而超聲引導(dǎo)下能夠清晰直觀的顯示胸膜及血管，可避免發(fā)生血?dú)庑?，降低穿刺并發(fā)癥。本研究中，沒(méi)有發(fā)生血?dú)庑?、感染及脊髓損傷等并發(fā)癥，CT 組及超聲組，在安全性方面無(wú)顯著差異，均可有效避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，為安全有效的治療方法。

綜上所述，超聲及CT 引導(dǎo)下胸椎椎間孔注射可以有效緩解老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛，改善睡眠質(zhì)量，同時(shí)可以減少口服藥物的用量，操作安全性高，而超聲引導(dǎo)無(wú)輻射、費(fèi)用低、超聲設(shè)備可移動(dòng)、使用方便，值得臨床上推廣。