靳紅緒 張同軍 孫學(xué)飛 張 華 王福朝 呂東海 姚長青 王忠義

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，衡水053000）

乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征(post-mastectomy pain syndrome, PMPS)是發(fā)生于乳腺癌術(shù)后的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，指繼發(fā)于手術(shù)急性疼痛之后，在胸部、腋窩、上臂及肩部出現(xiàn)的慢性疼痛，并且超過3 個月以上[1,2]。PMPS 是乳腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高達(dá)20%～52%[3～5]，PMPS 可持續(xù)數(shù)年，嚴(yán)重影響了病人術(shù)后的生活質(zhì)量，增加了病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)并帶來一系列嚴(yán)重的社會問題[6]。有研究認(rèn)為有效地治療乳腺癌術(shù)后急性疼痛可以很大程度上預(yù)防PMPS 的發(fā)生[7]。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)在區(qū)域麻醉中的逐步普及，胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block, TPVB)逐漸應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛中。本研究通過將超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于乳腺癌切除術(shù)病人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，評價其對術(shù)后PMPS 的影響，旨在為預(yù)防乳腺癌切除術(shù)病人PMPS和術(shù)后疼痛治療提供新的思路和方法。

方 法

1.一般資料

本研究方案經(jīng)哈勵遜國際和平醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。選擇2015年1 月至2017 年3 月，在本院擬行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的女性病人206 例，年齡32 ～76 歲，體質(zhì)量指數(shù) (BMI) 17.3 ～34.5 kg/m2, ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級。采用計算機隨機數(shù)字表法，將其隨機分為兩組：連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻組（PG 組）和單純?nèi)榻M （GA 組）。8 例因術(shù)后失聯(lián)未能完成隨訪而被剔除，完成全部受試及隨訪共198 例，PC 組102例，PA 組 96 例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；穿刺部位存在感染；嚴(yán)重脊柱畸形或有開胸手術(shù)史者；酰胺類局麻藥過敏史；心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；凝血功能障礙；精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾患；術(shù)后發(fā)生感染及二次手術(shù)者。

2.方法

所有病人常規(guī)禁飲禁食，無術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心率 (HR)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)、心電圖 (ECG)、呼氣末二氧化碳 (PETCO2)和腦電雙頻譜指數(shù) (BIS)。GA 組行常規(guī)全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg 及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。喉罩置入成功后連接麻醉機行機械控制通氣。PG 組首先在超聲（Terason 3000 +二維超聲顯像儀，25 mm 高頻線陣探頭，頻率6 ～13 MHz）引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)肋間入路T3椎旁神經(jīng)阻滯并置管。取側(cè)臥位，患側(cè)在上，觸摸確定骨性標(biāo)志并標(biāo)記擬穿刺節(jié)段上下的棘突，定位T3椎間隙，常規(guī)消毒鋪巾，將探頭在T3水平旁矢狀切面沿肋間上下移動探頭掃查，將探頭放置在兩根肋骨之間，避開肋骨在超聲下可見橫突、肋橫突韌帶和胸膜，橫突和其外側(cè)與胸膜圍成的空間即為胸椎旁間隙。采用18 G Touchy 穿刺針在探頭外側(cè)進(jìn)針，進(jìn)針過程保持穿刺針在超聲影像中全程可見，針尖抵達(dá)肋橫突韌帶，嘗試推注2 ml 生理鹽水，確認(rèn)針尖所在位置，緩慢進(jìn)針突破肋橫突韌帶，回抽無血和腦脊液后注射0.5%的鹽酸羅哌卡因20 ml，可見壁層胸膜因藥物注入向下受壓，椎旁間隙擴張，即可確認(rèn)針尖到達(dá)理想部位。注藥完畢后退出針芯向胸椎旁間隙置入導(dǎo)管約3 cm，皮下隧道妥善固定導(dǎo)管。測定阻滯平面（以痛覺或溫度覺減退范圍不小于T2-T5為阻滯成功），阻滯失敗的剔除實驗組。起效15 min 后開始全麻誘導(dǎo)，方法同GA 組。麻醉維持兩組均以1%丙泊酚靜脈靶控輸注（效應(yīng)室濃度2 ～3 μg/ml），間斷靜注芬太尼，術(shù)中維持BIS 值在45 ～60 之間。若切皮后HR、MAP 明顯升高，每次追加芬太尼0.15 μg /kg，維持病人HR、MAP 波動范圍在基礎(chǔ)值的±20%內(nèi)，必要時酌情給予去甲腎上腺素或烏拉地爾?？p皮時停止輸注丙泊酚，病人蘇醒后拔出喉罩送麻醉恢復(fù)室 (PACU) 繼續(xù)觀察。

GA 組采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA)：舒芬太尼 2 μg/kg +地佐辛0.3 mg/kg +阿扎司瓊30 mg +生理鹽水至250 ml，背景輸注劑量 5.0 ml/h，PCA 劑量 3.0 ml，鎖定時間15 min。PG 組病人采用連續(xù)胸椎旁神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled thoracic paravertebral analgesia,PCPA)：0.2%羅哌卡因250 ml，背景劑量5.0 ml/h，PCA 3.0 ml，鎖定時間15 min。術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是確保病人術(shù)后 NRS＜4 分，當(dāng) NRS ≥ 4 分時則給予地佐辛5 mg 靜脈注射進(jìn)行補救鎮(zhèn)痛。

3.觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中芬太尼和丙泊酚的用量、術(shù)后48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛例數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意率情況（若病人術(shù)后NRS＜3 分認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意）。記錄術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐 (PONV) 和尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。隨訪并復(fù)查術(shù)后3、6、12 個月時病人PMPS 的發(fā)生情況。PMPS 的診斷可參照文獻(xiàn)[8]及國際疼痛學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛部位、疼痛性質(zhì)和疼痛時間三個方面評估：疼痛部位多位于術(shù)側(cè)腋窩、上肢及肩部受損神經(jīng)所支配的區(qū)域，主要為前胸，其次是腋窩、手臂；疼痛性質(zhì)多為麻木、電擊痛、燒灼痛、針刺痛，并可出現(xiàn)與幻肢痛類似的乳房幻覺痛；疼痛可在術(shù)后即刻出現(xiàn)，一般長達(dá)2個月以上，多呈間歇性發(fā)作。使用NPS 量表[9]進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛的篩查，包含相關(guān)癥狀、疼痛特征、痛覺過敏及蟻走感4 個方面共10 個問題，每個問題記1 分，總分4 分以上即可診斷為PMPS。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布可采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用X2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般情況和圍術(shù)期資料的比較

本研究起始共納入206 例乳腺癌病人，8 例因術(shù)后失聯(lián)未能完成隨訪而被剔除。完成全部受試及隨 訪 的 198 例 病 人，PG 組 102 例，GA 組 96 例。兩組病人年齡、BMI、ASA 分級、手術(shù)時間、術(shù)中失血量等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PG 組術(shù)中丙泊酚用量和芬太尼用量明顯少于GA組（P＜0.05，見表 1）。

表1 兩組病人一般情況和圍術(shù)期資料的比較±SD)Table1 Comparison of general information and perioperative data between groups ±SD)

表1 兩組病人一般情況和圍術(shù)期資料的比較±SD)Table1 Comparison of general information and perioperative data between groups ±SD)

*P ＜ 0.05，與 GA 組比較；*P ＜ 0.05, compared with group GA.

GA (n = 96) PG (n = 102)年齡（歲）Age (y) 54.6±6.9 55.2±7.3 BMI (kg/m2) 23.6±3.4 24.5±3.6 ASA 分級 ASA physical status (I/II) 54/42 57/45手術(shù)時間 Operation time (min) 103.4±15.7 105.3±13.6術(shù)中失血量 Intraoperative blood loss (ml) 126.5±23.4 119.6±25.8丙泊酚用量 Consumption of propofol (mg) 744.2±203.5 610.5±137.4*芬太尼用量 Consumption of fentanyl (μg) 347.1±45.3 206.2±34.8*指標(biāo)Item

2.兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較

PG 組術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、補救鎮(zhèn)痛例數(shù)均顯著少于GA 組，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率顯著高于GA 組（P＜0.05，見表2）。PG 組病人術(shù)后嗜睡、PONV及尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為0（0 例）、2.9%（3 例）和 0（0 例），明顯低于 GA 組的13.5%（13 例）、27.1%（26 例）、和10.4%（10 例）(P＜0.05)。

表2 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較±SD)Table2 Comparison of postoperative analgesia between groups (±SD)

表2 兩組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛情況的比較±SD)Table2 Comparison of postoperative analgesia between groups (±SD)

*P＜0.05，與 GA 組比較；*P＜0.05, compared with group GA.

鎮(zhèn)痛滿意率(%)Satisfaction rate of analgesia GA 96 14.6±5.6 9 (9.4) 78.5 PG 102 2.5±1.2 * 2 (2.0) * 95.1*組別Group例數(shù)Cases有效按壓次數(shù)（次）Effective compression times (time)補救鎮(zhèn)痛例數(shù) [n (%)]Remedy for analgesia

3.兩組病人術(shù)后PMPS 發(fā)生情況的比較

PG 組病人術(shù)后3、6、12 個月PMPS 的發(fā)病率明顯低于 GA 組（P＜0.05，見表3）。

表 3 兩組病人術(shù)后PMPS 發(fā)生情況的比較[n (%)]Table 3 Comparison of postoperative incidence of PMPS between groups [n (%)]

討 論

乳腺癌術(shù)后病人常常經(jīng)歷中度以上的急性疼痛，這是由于手術(shù)操作導(dǎo)致乳腺周圍組織和胸壁神經(jīng)損傷，痛覺信號經(jīng)傳導(dǎo)通路到達(dá)相應(yīng)的腦皮質(zhì)區(qū)域產(chǎn)生痛覺。乳腺癌術(shù)后的急性疼痛若控制不佳，可引起外周傷害性感受器持續(xù)受到刺激，促使損傷組織產(chǎn)生炎性介質(zhì)和致痛因子，形成外周敏化，繼而使脊髓背角神經(jīng)元發(fā)生可塑性改變，產(chǎn)生中樞敏化和PMPS 的發(fā)生[10]。PMPS 的病因和機制尚不完全明確，影響因素很多，涉及圍術(shù)期的各個階段，目前主要觀點是乳房切除術(shù)后對肋間神經(jīng)的損傷引起的肋間神經(jīng)痛，同時手術(shù)類型，尤其是全腋窩淋巴結(jié)清掃、放療、化療、年齡、術(shù)后急性疼痛的管理等均是引起PMPS 的重要危險因素[11]。其中，術(shù)后急性疼痛的嚴(yán)重程度是導(dǎo)致術(shù)后疼痛慢性化重要風(fēng)險因素，因此，通過直接降低風(fēng)險因素或間接控制敏感因素來阻止術(shù)后急性疼痛向PMPS 轉(zhuǎn)化，從而降低PMPS 的發(fā)病率，改善病人預(yù)后。

PMPS 屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛，而慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展與急性期疼痛的管理有關(guān)，最常見的慢性疼痛是由急性術(shù)后疼痛管理不當(dāng)引起的。Borghi等[12]研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期積極有效地控制疼痛可以顯著降低PMPS 的發(fā)病率。近年來，以區(qū)域神經(jīng)阻滯為代表的多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)受到了臨床的廣泛推崇，并成為多模式鎮(zhèn)痛的重要手段。超聲引導(dǎo)下TPVB 通過局麻藥直接作用于肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、脊膜返支和胸交感神經(jīng)鏈，阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，單點阻滯局麻藥可上下擴散產(chǎn)生4 ～5 個節(jié)段的感覺阻滯，且對血流動力學(xué)影響輕微[13]。Karmakar 等[14]將TPVB 應(yīng)用于乳腺癌根治病人的術(shù)中鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)其只是減低了慢性疼痛的疼痛強度，并沒有降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。本研究結(jié)果與其不盡相同，可能與本研究選取的局麻藥劑量和濃度不同，穿刺針的入路等有所不同，造成的肋間神經(jīng)阻的范圍不同。此外，選擇的PMPS 評估標(biāo)準(zhǔn)不同，也會造成預(yù)測和診斷PMPS 的效度和靈敏度不同。本研究采用超聲可視下將穿刺針尖準(zhǔn)確引導(dǎo)至胸椎旁間隙并置入導(dǎo)管，使鎮(zhèn)痛貫穿整個術(shù)中和術(shù)后，術(shù)中芬太尼的使用量大為減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和術(shù)后補救鎮(zhèn)痛的需求例數(shù)明顯少于對照組，鎮(zhèn)痛滿意率較對照組亦明顯升高。本研究使用NPS 量表進(jìn)行術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛的篩查，病人術(shù)后3、6、12 個月時PMPS 的發(fā)生率較對照組顯著降低。本研究提示超聲引導(dǎo)下TPVB 對乳腺癌手術(shù)病人的術(shù)后急性疼痛和乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征均具有較好的臨床效果。

PMPS 發(fā)生的確切機制仍未完全清楚，現(xiàn)有研究認(rèn)為與手術(shù)部位神經(jīng)損傷、神經(jīng)可塑性改變、持續(xù)炎癥反應(yīng)以及下行傳導(dǎo)通路的改變有關(guān)[1]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，交感神經(jīng)末梢釋放大量炎癥介質(zhì)，神經(jīng)元內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及離子通道和受體表達(dá)水平發(fā)生改變，進(jìn)一步增加傷害性感受神經(jīng)元對傳入信號的敏感性，產(chǎn)生外周敏化，放大傳入的疼痛信號。隨著疼痛信號在脊髓表達(dá)的增強，通過影響抑制性中間神經(jīng)元的功能甚至促進(jìn)抑制性神經(jīng)元凋亡，使得抑制性神經(jīng)元功能缺失，導(dǎo)致中樞敏化。本研究采用胸椎旁神經(jīng)阻滯降低乳腺癌病人PMPS 的發(fā)生率，其機制可能與預(yù)先鎮(zhèn)痛可以有效減輕外周神經(jīng)感受器的傷害性刺激，阻斷信號傳導(dǎo)通路及炎性反應(yīng)，從而避免外周和中樞敏化的產(chǎn)生，抑制神經(jīng)元可塑性變化[15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于乳腺癌根治術(shù)病人效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生少，可有效減少乳腺癌根治術(shù)病人PMPS 的發(fā)生率，其發(fā)生機制還有待進(jìn)一步研究和探索。