胡 明 王立奎 方衛(wèi)萍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 疼痛科；2 麻醉科，合肥 230022）

脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD) 因其微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、治愈率高、病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)，近年來越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，并逐漸成為治療腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)方式之一[1]。在以往的治療當(dāng)中，PELD 術(shù)主要應(yīng)用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥，但在臨床上多節(jié)段腰椎間盤突出病人很常見，尤其在老年病人中發(fā)生率很高[2]，這類病人影像學(xué)常表現(xiàn)為多處神經(jīng)根受壓，臨床癥狀復(fù)雜，傳統(tǒng)治療通常選擇多節(jié)段減壓，但存在創(chuàng)傷大、脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)等問題[3]。對于多節(jié)段腰椎間盤突出癥，大多只有一個(gè)突出節(jié)段為“問題間盤”，即“責(zé)任間盤”，因此有學(xué)者提出了選擇性減壓的概念[4,5]?；谶@些觀點(diǎn)，我科近年來嘗試使用單節(jié)段PELD 術(shù)，治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥，術(shù)前使用椎間盤造影等方法確定責(zé)任間盤[6]。通過這種只針對主要問題節(jié)段的手術(shù)方式，很大程度上減輕了病人的創(chuàng)傷及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且由于單一節(jié)段手術(shù)，有效避免了病人術(shù)后脊柱結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，我科已完成此類手術(shù)75 例，目前優(yōu)良率達(dá)86.7%。

方 法

1.一般資料

回顧分析2015 年9 月至2018 年3 月間我科收治的行單節(jié)段PELD 術(shù)的多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人75 例。根據(jù)術(shù)前椎間盤造影是否誘發(fā)出原部位疼痛分為三組：單節(jié)段誘發(fā)痛組（S 組），雙節(jié)段誘發(fā)痛組（D 組），無誘發(fā)痛組（N 組）每組25 例。多節(jié)段突出的共75 例，男43 例，女32 例，其中L2-3、L3-4突出的 2 例，L3-4、L4-5突出的 25 例，L4-5、L5-S1突出的 44 例，L3-4、L4-5、L5-S1突出的 4 例，行L2-3手術(shù)的1 例，行L3-4手術(shù)的10 例，行L4-5手術(shù)的28 例，行L5-S1手術(shù)的36 例（見表1）。術(shù)前所有病人均在CT引導(dǎo)下行突出節(jié)段的椎間盤造影，其中4 例三節(jié)段突出病人，因癥狀定位于L5、S1神經(jīng)根支配區(qū)域，故只行L4-5、L5-S1雙節(jié)段造影。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT 及MRI 等影像學(xué)檢查明確診斷多節(jié)段腰椎間盤突出（2 個(gè)節(jié)段及以上）；②存在明確下肢根性痛癥狀；③經(jīng)保守治療3 ～6個(gè)月效果不佳；④能夠配合完成術(shù)后6 個(gè)月隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫；②椎管內(nèi)骨性狹窄；③椎體腫瘤、感染、畸形；④精神異常不能配合者。

2.治療方法

（1）椎間盤造影：病人取俯臥位定位掃描，首先選擇可疑性較小的間隙進(jìn)行造影，在CT 引導(dǎo)下選擇穿刺層面，設(shè)計(jì)穿刺路徑，測量穿刺距離和角度，常規(guī)消毒、鋪巾、0.5%利多卡因5 ml 局麻，穿刺針沿小關(guān)節(jié)外側(cè)緣緩慢進(jìn)針至椎間盤，回抽無液體，注射造影劑2 ml（碘海醇1.6 ml +亞甲藍(lán)0.4 ml），通過觀察病人造影結(jié)果從而確定責(zé)任間盤，若單一節(jié)段復(fù)制出疼痛，則該節(jié)段為責(zé)任間盤，若多個(gè)節(jié)段均復(fù)制出或均未復(fù)制出癥狀，則根據(jù)造影后影像學(xué)變化（如造影劑擴(kuò)散情況，纖維環(huán)是否破裂、突出物大小及卡壓位置等）以及病人神經(jīng)定位體征綜合判斷責(zé)任間盤。

表1 人口學(xué)特征Table1 Characteristics of patients

（2）脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)：手術(shù)采用0.5%利多卡因局部麻醉，病人取屈髖屈膝側(cè)臥位，腰下墊軟枕固定于手術(shù)床上，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。具體手術(shù)步驟如下：①充分局麻后在C 形臂影像引導(dǎo)下循椎間孔入路將穿刺針進(jìn)至靶點(diǎn)，理想靶點(diǎn)位置是側(cè)位圖像上的椎間隙后緣和前后位圖像上的脊柱中線的交叉；②置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，并在皮膚穿刺點(diǎn)位置做一個(gè)8 mm 左右切口；③經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)引桿及三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?；④拔出擴(kuò)張?zhí)坠?，置入磨鉆，逐級(jí)使用4#、6#、7#磨鉆擴(kuò)大椎間孔形成工作通道，置入工作套管并放置內(nèi)鏡；⑤鏡下使用抓鉗抓取突出物，松解神經(jīng)根粘連，聯(lián)合射頻電極熱凝、止血及纖維環(huán)成形，手術(shù)均以神經(jīng)根減壓充分，血管充盈良好，神經(jīng)根搏動(dòng)良好為結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)；⑥達(dá)到滿意手術(shù)效果后，調(diào)整鏡頭方向確認(rèn)無突出物殘留及出血后拔出工作通道并縫合（見圖1）。

3.術(shù)后康復(fù)

術(shù)后臥硬板床24 h，可軸線翻身，24 h 后可戴腰部支具下床活動(dòng)，每次活動(dòng)不超過半小時(shí)，術(shù)后9 ～10 天拆線，拆線后可做理療促進(jìn)康復(fù)，術(shù)后1月內(nèi)避免彎腰動(dòng)作，術(shù)后半年避免負(fù)重工作。

4.隨訪指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病人跟蹤隨訪時(shí)間為6 個(gè)月，通過術(shù)前術(shù)后視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)的對比來評(píng)價(jià)病人疼痛緩解率：0 分為無痛，10 分為劇痛，病人根據(jù)視覺模擬評(píng)分表對自身疼痛做出相應(yīng)評(píng)分；通過術(shù)前術(shù)后ODI 指數(shù)的改變來評(píng)價(jià)病人術(shù)后功能障礙的改善程度：Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(oswestry disability index, ODI)涵蓋疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10 個(gè)方面的功能障礙情況，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重；通過改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)手術(shù)的優(yōu)良率：優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±SD)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布時(shí)使用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較采用多獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，術(shù)后優(yōu)良率比較采用Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.手術(shù)情況

病人術(shù)前行突出節(jié)段的腰椎間盤造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果將分為三組：單節(jié)段誘發(fā)痛組（S 組）25 例，雙節(jié)段誘發(fā)痛組（D 組）25 例，無誘發(fā)痛組（N 組）25 例。根據(jù)造影結(jié)果及神經(jīng)定位體征確定責(zé)任間盤，行單節(jié)段脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，其中 L2-3間隙 1 例，L3-4間隙 10 例，L4-5間隙 28 例，L5-S1間隙36 例。所有手術(shù)均順利進(jìn)行，無血腫、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。

2.癥狀緩解情況

病人隨訪時(shí)間均為6 個(gè)月，S 組術(shù)前VAS 平均5.8 分，術(shù)后6 個(gè)月VAS 平均1.0 分，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；D 組術(shù)前 VAS 平均 5.6 分，術(shù)后6 個(gè)月VAS 平均0.9 分，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；N 組術(shù)前 VAS 平均 6.2 分，術(shù)后6 個(gè)月VAS 平均1.0 分，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 2）。S 組術(shù)前 ODI 指數(shù)平均68.3%，術(shù)后6 個(gè)月ODI 指數(shù)平均11.8%，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；D 組術(shù)前ODI 指數(shù)平均68.8%，術(shù)后6 個(gè)月ODI 指數(shù)平均12.6%，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；N 組術(shù)前ODI 指數(shù)平均71.84%，術(shù)后6 個(gè)月ODI 指數(shù)平均14.7%，與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。S 組、D 組、N 組三組組間比較，術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分及 ODI 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見圖2）。

圖1 術(shù)中工作通道正側(cè)位透視圖像及術(shù)后神經(jīng)根減壓情況Fig.1 Positive and lateral fluoroscopy images of intraoperative working channels and nerve root decompression after operation

表2 術(shù)前術(shù)后VAS變化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

表2 術(shù)前術(shù)后VAS變化 (n = 25,±SD)Table2 VAS changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，與術(shù)前比較；*P＜0.05, compared with before operation.

組別Group S D N術(shù)前Before operation 5.8±1.0 5.6±0.8 6.2±0.9術(shù)后6 個(gè)月6 months after operation 1.0±0.7* 0.9±0.9* 1.0±1.2*

表3 術(shù)前術(shù)后ODI 指數(shù)變化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

表3 術(shù)前術(shù)后ODI 指數(shù)變化 (n = 25,±SD)Table3 ODI changes before and after operation (n = 25,±SD)

*P＜0.05，與術(shù)前比較；*P＜0.05, compared with before operation.

組別Group S D N術(shù)前Before operation 68.3±7.3 68.8±6.9 71.8±7.4術(shù)后 6 個(gè)月 6 months after operation 11.8±5.5* 12.6±11.0* 14.7±17.2*

圖2 術(shù)后6 個(gè)月三組病人VAS、ODI 評(píng)分分析Fig.2 Analysis of VAS and ODI between three groups at 6 months after operation

3.手術(shù)療效評(píng)價(jià)

病人術(shù)后6 個(gè)月改良MacNab 療效評(píng)定：優(yōu)43例（S 組 17 例，D 組 11 例，N 組 15 例），良 22 例（S組 5 例，D 組 10 例，N 組 7 例），可 7 例（S 組 3 例，D 組 3 例，N 組 1 例）， 差 3 例（S 組 0 例，D 組1 例，N 組2 例），總優(yōu)良率86.7%。其中S 組優(yōu)良率88%，D 組優(yōu)良率84%，N 組優(yōu)良率88%。三組術(shù)后優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 術(shù)后MacNab評(píng)價(jià)Table4 MacNab criteria after operation

討 論

1.椎間盤造影的臨床應(yīng)用

椎間盤造影術(shù)是目前臨床上診斷腰椎盤源性疾病應(yīng)用最廣泛的手段之一，同時(shí)因其可以誘發(fā)出病人原有的疼痛，故也常用于多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人的責(zé)任間盤的定位[7]。對于椎間盤造影誘發(fā)疼痛的機(jī)制，以往認(rèn)為是由于短時(shí)間內(nèi)注入的造影劑使得盤內(nèi)壓力驟然升高，加之造影劑本身對于盤內(nèi)神經(jīng)的化學(xué)性刺激，從而誘發(fā)出疼痛[8]。近年來有研究表明，脊柱退行性變導(dǎo)致終板軟骨的微小骨折及神經(jīng)的異常分布也同時(shí)參與了造影時(shí)疼痛的誘發(fā)[9]。能夠定位責(zé)任間盤是椎間盤造影的獨(dú)特優(yōu)勢，但是越來越多的研究表明，單純的椎間盤造影在對于手術(shù)節(jié)段的指導(dǎo)作用存在一定的爭議，可能出現(xiàn)假陽性和假陰性的結(jié)果[10～12]。為避免假陽性和假陰性結(jié)果所帶來的錯(cuò)誤指導(dǎo)，本次研究需采用規(guī)范的操作和標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估來減少假陽性和假陰性結(jié)果，具體操作注意事項(xiàng)：①應(yīng)先穿刺不可疑的椎間隙；②穿刺針應(yīng)置于髓核中心位置；③應(yīng)從病人健側(cè)進(jìn)行穿刺，避免穿刺本身所造成的疼痛對于造影結(jié)果的干擾；④要避免造影劑外滲后刺激神經(jīng)根所造成的疼痛。目前對于椎間盤造影復(fù)制疼痛的判定尚未有一定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需滿足以下條件[13]：①產(chǎn)生與平時(shí)一致的疼痛，達(dá)到疼痛復(fù)制；②疼痛視覺模擬評(píng)分≥6；③造影后有明確的形態(tài)學(xué)異常表現(xiàn)；④注射壓力/容量是判斷腰椎間盤造影結(jié)果的獨(dú)立指標(biāo)；⑤有1個(gè)以上的陰性對照鄰近椎間盤。椎間盤造影技術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，實(shí)施過程中同樣存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如出血、神經(jīng)損傷、感染、過敏、穿破硬脊膜等等。本次研究中，椎間盤造影均在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺路徑更精確，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.責(zé)任間盤的確定

盡管椎間盤造影復(fù)制出疼痛有助于我們判斷責(zé)任間盤，但該技術(shù)自身的局限性導(dǎo)致的假陽性和假陰性結(jié)果需格外注意。本次研究中，對所有突出節(jié)段均進(jìn)行了椎間盤造影，產(chǎn)生了三種結(jié)果：①單節(jié)段復(fù)制出癥狀；②雙節(jié)段復(fù)制出癥狀；③未復(fù)制出癥狀。對于單節(jié)段復(fù)制癥狀的病人，責(zé)任間盤明確，而其余兩種情況則需進(jìn)一步判斷。對于雙節(jié)段均復(fù)制癥狀的病人，需判斷造影是否出現(xiàn)了假陽性的結(jié)果，有研究表明，造影劑注入椎間盤產(chǎn)生的壓力可以向相鄰節(jié)段傳導(dǎo)[14]，這可能是椎間盤造影出現(xiàn)假陽性的主要原因，同時(shí)，穿刺所造成的疼痛及心理因素也可能與假陽性有關(guān)[15]。對于未復(fù)制癥狀的病人，大多存在纖維環(huán)破裂，椎間盤組織退行性變嚴(yán)重，甚至產(chǎn)生真空征，造影所產(chǎn)生的壓力可輕易通過椎間盤破口釋放，這可能是導(dǎo)致椎間盤造影出現(xiàn)假陰性的原因之一，此外還有研究表明，當(dāng)造影劑注射速度過快時(shí)，盤內(nèi)靜態(tài)壓力有別于實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)壓力，較易產(chǎn)生假陰性[16]。對于這兩類病人，本次研究不單單依據(jù)造影結(jié)果判斷責(zé)任間盤，同時(shí)根據(jù)神經(jīng)定位體征，并結(jié)合造影后CT 掃描影像學(xué)變化（如造影劑擴(kuò)散情況，纖維環(huán)是否破裂、突出物大小及卡壓位置等）綜合進(jìn)行責(zé)任間盤的判定。

3. PELD 術(shù)在多節(jié)段腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用

相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，PELD 術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對脊柱結(jié)構(gòu)影響小，費(fèi)用相對較低等顯著優(yōu)勢，因此，PELD 術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于臨床[17]。但PELD 術(shù)也存在著一些劣勢，手術(shù)視野小，可能存在突出物殘留，手術(shù)者技術(shù)要求高，術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能性，因此PELD 術(shù)以往主要應(yīng)用于單節(jié)段腰椎間盤突出癥[18]。近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡器械的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新，PELD 術(shù)的適應(yīng)證也隨之更加廣泛，Hur 等[19]曾報(bào)道過使用PELD 術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥的病例。在以往多節(jié)段腰椎間盤突出治療中，往往選擇多節(jié)段減壓，盡管PELD術(shù)屬于完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)，但多節(jié)段減壓依然會(huì)明顯增加病人創(chuàng)傷、出血、費(fèi)用以及手術(shù)并發(fā)癥，甚至有病人后期出現(xiàn)脊柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，需再次行融合手術(shù)保證脊柱穩(wěn)定性。隨著研究的深入，選擇性減壓的概念越來越受到臨床醫(yī)師的重視。正常情況下，椎管內(nèi)神經(jīng)組織本身具有一定的活動(dòng)度，加上椎管和側(cè)隱窩的形變能力，同時(shí)神經(jīng)根對慢性受壓具有較好的耐受性,慢性受壓下神經(jīng)根可能發(fā)生位移，因此神經(jīng)根對于機(jī)械壓迫有一定的代償能力[20]，但當(dāng)多節(jié)段腰椎間盤突出時(shí)，神經(jīng)根的多處受壓使得其超過了自身的代償能力，導(dǎo)致了一系列復(fù)雜的臨床癥狀。對于這種復(fù)雜的退行性疾病的治療原則是臨床癥狀緩解滿意，而非杜絕復(fù)發(fā)及所謂的根治。所以我們強(qiáng)調(diào)“責(zé)任間盤”，針對性解決主要問題，解除問題節(jié)段壓迫后，癥狀自然緩解。在本次研究中，絕大多數(shù)病人獲得了良好的手術(shù)效果，疼痛評(píng)分及功能障礙均較術(shù)前明顯改善，三組病人間術(shù)后效果差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有三例病人出現(xiàn)術(shù)后效果不佳，其中D 組1 例，N 組2 例，此三例病人術(shù)中可見神經(jīng)根與椎間盤髓核組織粘連緊密，難以松解，考慮3 例病人手術(shù)效果不佳與此相關(guān)，術(shù)后半年該3 例病人癥狀仍然無明顯好轉(zhuǎn)，予行手術(shù)節(jié)段的CT 引導(dǎo)下臭氧注射及神經(jīng)根阻滯后癥狀有所緩解。

本次研究中因缺乏對照組，未與多節(jié)段手術(shù)治療組對照，故結(jié)論具有一定局限性，有待今后進(jìn)一步隨機(jī)對照研究加以完善。隨訪數(shù)據(jù)表明，術(shù)后6個(gè)月的疼痛緩解率為86.7%，手術(shù)遠(yuǎn)期效果令人滿意，本次研究中所有病人均未出現(xiàn)血腫、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，可見此類手術(shù)安全性良好。

綜上所述，多節(jié)段腰椎間盤突出癥病人行單節(jié)段PELD 術(shù)是有效、安全的，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。