王 鑫 白 倩 孟 斌 張建祥 李 勇 馬保安 徐 奎 劉 濤 袁 華 趙晨光 王 斌

（1中國人民解放軍臨潼康復療養(yǎng)中心康復中心，西安710600；2中國人民解放軍第518 醫(yī)院，西安710005；3空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科中心，西安710038；4 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院康復理療科，西安710032）

髕下脂肪墊損傷，又稱髕下脂肪墊炎，是引起膝關節(jié)疼痛及功能受限的常見病因之一。髕下脂肪墊填充于膝前區(qū)髕骨、股骨和脛骨的縫隙之間，具有襯墊及潤滑的作用，以限制膝關節(jié)的過度活動，防止摩擦和碰撞，并吸收震蕩[1]。髕下脂肪墊損傷多因外傷、畸形、勞損、退行性改變和濕冷環(huán)境刺激等引起髕下脂肪墊充血、水腫、肥厚的無菌性炎癥反應[2～7]，表現(xiàn)為劇烈活動時疼痛加重，上下樓梯時更為顯著，休息后減輕，發(fā)病率較高[8]。目前，臨床上對于髕下脂肪墊損傷的傳統(tǒng)診斷方法主要依靠病史和查體，必要時進行X 線和MRI 檢查，但在實際臨床應用中我們發(fā)現(xiàn)，X 線對于髕下脂肪墊的損傷檢出率較低，局限性大；MRI 檢查雖然能較準確的反應髕下脂肪墊損傷的情況和程度，但其預約、檢查時間長，費用高，不便于臨床動態(tài)檢查和復查。隨著肌骨超聲在臨床上的廣泛應用，很多軟組織相關疾病的診斷率都得到提升，但近幾年關于髕下脂肪墊損傷診斷的報道卻很少，缺乏統(tǒng)一標準，故本研究擬采取病例對照研究的方法對經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人進行肌骨超聲和MRI 檢查，旨在通過對肌骨超聲作為影像輔助診斷方法的準確性進行研究，探討肌骨超聲可作為首選檢查，在髕下脂肪墊損傷診斷中的意義。

方 法

1.一般資料

收集2015 年11 月至2017 年11 月在我院康復中心和空軍軍醫(yī)大學（第四軍醫(yī)大學）附屬唐都醫(yī)院骨科中心、空軍軍醫(yī)大學（第四軍醫(yī)大學）附屬西京醫(yī)院康復理療科就診的病人，經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人40 人，共56 例，其中男性31 人，女性9 人，平均年齡26.3±5.2 歲，其中單側發(fā)病24 人，雙側發(fā)病16 人；其它存在膝關節(jié)疼痛癥狀但不符合髕下脂肪墊損傷臨床診斷的非病人30 人，共41 例。病人與非病人共計70 人，97 例。

臨床診斷髕下脂肪墊損傷病人的納入標準：參照中華醫(yī)學會臨床診療指南疼痛學分冊制定臨床的診斷標準：①有膝關節(jié)急性或慢性損傷史者；②髕韌帶周圍腫痛，髕腱兩側腫脹，上下樓梯疼痛，勞累后加重者；③髕下脂肪墊擠壓試驗（+）者。

2.儀器設備

邁瑞DP3200 全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)，百勝MYLAB20 PLUS 超聲診斷系統(tǒng)。

3.檢測方法

（1）經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人與非病人均進行肌骨超聲檢查，病人取平臥位，膝關節(jié)屈曲30°～60°，適當屈髖，充分暴露膝關節(jié)，采用線陣探頭，探頭頻率10 MHz，從縱向和橫向兩個平面對受檢膝關節(jié)進行掃描觀察，并做記錄。所有病例的超聲圖像結果均由2 位有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師分析評價；

（2）經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人與非病人均進行膝關節(jié)MRI 檢查；

（3）比較肌骨超聲和MRI 檢查對髕下脂肪墊損傷的檢出率，以及兩種檢查手段的靈敏度(sensitivity)、特異度(specificity)和診斷符合率(agreement/consistency rate)，并做 Kappa 分析。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。本實驗數(shù)據(jù)運用X2檢驗的方法，α= 0.05，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.肌骨超聲影像結果

與正常髕下脂肪墊超聲影像（見圖1A）對比，在49 例得到肌骨超聲確診的髕下脂肪墊損傷超聲影像中可見脂肪墊腫脹、增厚、內部回聲減弱，存在低回聲區(qū)或無液暗區(qū)（見圖1B，白色箭頭處）。其中4 例病人脂肪墊內可見鈣化灶，超聲影像表現(xiàn)為致密的強回聲亮點（見圖1B，黑色箭頭處）；11例合并膝關節(jié)滑膜炎，超聲影像表現(xiàn)為膝關節(jié)腔內積液形成、滑膜增厚、表面毛糙。

2.MRI 檢查影像結果

與正常髕下脂肪墊MRI 影像（見圖2A）對比，在51 例得到肌骨超聲確診的髕下脂肪墊損傷的MRI 影像中可見脂肪墊腫脹、增厚，T1WI 可見條狀、斑片狀低信號，后緣邊緣模糊或撕裂（見圖2B，白色箭頭處）；T2WI 抑脂表現(xiàn)為條狀、斑片狀高信號，囊性變或高信號鈣化灶。

3.肌骨超聲和MRI 檢查的檢出率

圖1 髕下脂肪墊肌骨超聲影像圖

圖2 髕下脂肪墊MRI 檢查影像圖

分別采用肌骨超聲和MRI 檢測56 例經(jīng)臨床診斷的髕下脂肪墊損傷病人，其中有49 例得到超聲影像確診，檢出率為87.50%；有51 例得到MRI 影像確診，檢出率為91.07%（見表1）。采用X2檢驗對肌骨超聲和MRI 的檢出率進行統(tǒng)計學分析，肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的檢出率基本與MRI 檢出率一致，差異無統(tǒng)計學意義(X2= 0.373，P= 0.541)。

表1 肌骨超聲和MRI 對髕下脂肪墊損傷病人的檢出率

4.肌骨超聲和MRI 檢查的靈敏度、特異度和診斷符合率

分別采用肌骨超聲和MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人，其中，肌骨超聲檢查（見表2）真陽性49 例、假陽性8 例、假陰性7例、真陰性33 例，靈敏度= [真陽性/(真陽性+假陰性)]×100% = 87.50%，特異度= [真陰性/（真陰性+假陽性）]×100% = 80.49%，診斷符合率= [（真陽性+真陰性）/總合計]×100% = 84.53%（見表4）；MRI 檢查（見表3）真陽性51 例、假陽性12 例、假陰性5 例、真陰性29 例，靈敏度= 91.07%，特異度= 70.73%，診斷符合率= 82.47%（見表4）。

表2 肌骨超聲檢查數(shù)據(jù)結果

表3 MRI檢查數(shù)據(jù)結果

表4 肌骨超聲和MRI檢查的靈敏度、特異度和診斷符合率

比較肌骨超聲和MRI 檢查的靈敏度和特異度，采用X2檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析（見表4），肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的靈敏度與MRI 檢查基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(X2=0.373，P= 0.541)；肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的特異度與MRI 檢查也基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(X2=1.058，P= 0.304)；肌骨超聲檢查髕下脂肪墊損傷的診斷符合率與MRI檢查無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（X2=0.150，P= 0.699）。

5.肌骨超聲和MRI 檢查的Kappa 分析

在結果一致性分析中，Kappa 值波動在-1 到1 之間，如果Kappa 值= -1，說明兩個結果完全不一致；Kappa 值= 1，說明兩個結果完全一致；若0.40 ≤Kappa 值＜ 0.75，認為兩個結果具有中、高度一致性；若Kappa 值≥ 0.75，可認為兩個結果具有極好的一致性。Kappa 值的計算公式為：Kappa = [總合計×（真陽性+真陰性）-（陽性合計×病人合計+陰性合計×非病人合計）]/[總合計2-（陽性合計×病人合計+陰性合計×非病人合計）]。

對肌骨超聲檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人的數(shù)據(jù)（見表2）進行Kappa 分析，Kappa 值= 0.68；對MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人的數(shù)據(jù)（見表3）進行Kappa 分析，Kappa 值= 0.63。比較肌骨超聲和MRI 檢查的Kappa 值，結果均與髕下脂肪墊損傷的臨床診斷具有高度一致性，且肌骨超聲檢查與臨床診斷的一致性略優(yōu)于MRI 檢查。

討 論

髕下脂肪墊位于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間，附于髕骨下1/2 后方與髕韌帶的深面，內有血管神經(jīng)叢，并覆蓋有滑膜。在膝關節(jié)做屈伸運動時，髕下脂肪墊具有襯墊和潤滑關節(jié)的作用，并可向關節(jié)沖入，防止關節(jié)面的摩擦。髕下脂肪墊損傷早期表現(xiàn)為膝部酸脹不適，發(fā)涼及隱痛，當脂肪墊因外傷、慢性勞損等原因形成無菌性炎癥，由于炎癥的化學刺激就會引起膝關節(jié)負重屈伸活動，如下蹲或上下樓梯時出現(xiàn)膝前下方疼痛[9～13]。病程久者，脂肪墊內會發(fā)生鈣化或骨化等改變。據(jù)相關文獻報道，膝關節(jié)疼痛癥狀與膝關節(jié)力線的變化具有高度的相關性[14,15]，但膝關節(jié)力線的改變不僅與骨性結構有關，膝關節(jié)周圍的軟組織作為膝關節(jié)力線的重要組成部分，其退變或損傷同樣會引起膝關節(jié)力線的失調而導致疼痛的產(chǎn)生[16]。另外，髕下脂肪墊損傷與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、滑膜炎等病變也有密切關聯(lián)[6,17,18]，因此，及早且準確的診斷和評估髕下脂肪墊損傷，對臨床治療方案的制訂和療效具有重要意義。

臨床實驗中，常用靈敏度、特異度、診斷符合率或Kappa 分析來衡量和評價針對某種疾病的診斷時，某種檢查方法發(fā)現(xiàn)有病者（病人）的能力和正確判定無病者（非病人）的能力，以及某種檢查方法判定結果與金標準之間或兩種檢查方法之間的檢出能力或一致性。本研究通過分別采用肌骨超聲和MRI 檢查經(jīng)臨床診斷髕下脂肪墊損傷的病人與非病人，研究中我們發(fā)現(xiàn)，在肌骨超聲下，髕下脂肪墊正常情況下表現(xiàn)為內部回聲均勻，無腫脹和增厚，而損傷病人其則表現(xiàn)為體積增大、增厚，內部回聲減弱、不均，并可出現(xiàn)鈣化灶影。統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，肌骨超聲影像檢出率87.50%、靈敏度87.50%、特異度80.49%、診斷符合率84.53%，Kappa 值0.68；MRI 影像檢出率91.07%、靈敏度91.07%、特異度70.73%、診斷符合率82.47%，Kappa 值0.63。可以看出肌骨超聲檢查在髕下脂肪墊損傷的檢出率、靈敏度、特異度、診斷符合率上基本與MRI 檢查一致(P＞ 0.05)，無統(tǒng)計學差異，肌骨超聲檢查的Kappa 分析值與臨床診斷的一致性甚至略優(yōu)于MRI檢查。說明肌骨超聲在對髕下脂肪墊損傷的檢查和確診中，具備與MRI 近乎一致的有效性、準確性和可靠性。

髕下脂肪墊損傷的影像學診斷，臨床上以往一般依靠X 線或CT、MRI 診斷，其中MRI 對髕下脂肪墊損傷的診斷準確率較高，對于損傷程度及伴發(fā)病變的判斷也具有意義[19]，但其檢查復雜，費用昂貴，時間成本大，難以對髕下脂肪墊損傷病人進行常規(guī)檢查、隨訪；X 線和CT 檢查對于髕下脂肪墊的損傷程度、范圍及其他合并癥的檢出有很大的局限性，且檢出率較低；另外，膝關節(jié)鏡雖可直接觀察評價脂肪墊的損傷程度，但膝關節(jié)鏡作為有創(chuàng)檢查損傷代價較大，應用范圍受限。而肌骨超聲可以清晰的反映病人膝關節(jié)周圍軟組織損傷情況，并對損傷部位進行明確定位，尤其在對髕下脂肪墊損傷的診斷中，可以對脂肪墊的上下徑、前后徑、內部回聲、血流情況及其相關性病變等做出客觀的判斷[20～23]。經(jīng)本實驗對比性研究，證實肌骨超聲對髕下脂肪墊損傷的診斷具有很高的準確性和檢出率，可作為髕下脂肪墊損傷及其相關性病變的首選影像檢查方法，具有重要意義，其所具備的無創(chuàng)無痛、直觀準確、無輻射、效價比和可復性高等特點，為早期篩查、臨床診斷、治療以及療效評價提供了準確依據(jù)。