胡小霞 茍菊香 王 建 鄧 偉 呂 青

（四川大學(xué)華西醫(yī)院1甲狀腺乳腺外科；2心理衛(wèi)生中心，四川610041）

乳腺疾病是育齡期婦女常見疾病，主要包括乳腺纖維腺瘤，良性乳腺增長，乳腺炎和乳腺癌。相關(guān)資料顯示，30%以上的女性存在不同程度的乳腺囊性增長和乳腺纖維腺瘤[1]。而我國乳腺癌發(fā)病率的年增長速度為3%，每年乳腺癌發(fā)病例數(shù)達(dá)16.9萬，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%[2,3]。因此我國乳腺疾病的負(fù)擔(dān)較重，盡量選擇創(chuàng)傷相對較小的手術(shù)方式，做好術(shù)前心理干預(yù)以及術(shù)后急性期疼痛管理對預(yù)防乳腺疾病有一定意義[4]。目前，外科手術(shù)仍是許多乳腺疾病特別是乳腺癌的首選方案。如何在有限的醫(yī)療資源前提下進(jìn)行優(yōu)化利用，加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程顯得尤為重要。

加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。目前已相繼在結(jié)直腸手術(shù)、肝肝膽胰外科、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等領(lǐng)域推廣使用并發(fā)布了ERAS 指南及專家共識[5～7]。從這些指南及專家共識中可以看出，疼痛是影響病人加速康復(fù)的重要因素之一，其不僅推遲了病人的術(shù)后活動(dòng)及進(jìn)食的時(shí)間，而且延長了其住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)及生活質(zhì)量[8]，已被公認(rèn)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命指征之后的第五生命指征，并日益受到重視。但目前尚未見乳腺外科ERAS 指南的報(bào)道，因此，本文對行乳腺手術(shù)的病人進(jìn)行了疼痛的現(xiàn)狀調(diào)查及相關(guān)因素分析，以優(yōu)化醫(yī)療資源利用，加速病人術(shù)后康復(fù)，從而為乳腺疾病病人的快速康復(fù)指南的撰寫提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取對象為我科 2016 年 6 月至 2017 年 2 月收治的乳腺疾病病人1 045 例，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除病人34 例，實(shí)際納入1 011 例。其中乳腺良性腫瘤317 例，占31.4%；乳腺惡性腫瘤694 例，占68.6%。男性5 例，占0.5%；女性1 006 例，占99.5%。年齡9 ～81 歲，平均47.1 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺疾病且有手術(shù)指征需行手術(shù)者；②意識清楚，并同意配合研究者；③無溝通障礙，能用語言表達(dá)自己的感受；④術(shù)后住院時(shí)間≥3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清、患精神疾病且未控制病情者，不能配合完成各項(xiàng)評估者；②有溝通障礙者，如方言太重聽不懂普通話者；③未行手術(shù)既出院者；④術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 者；⑤術(shù)后住院時(shí)間＜ 3 d。

2. 評估指標(biāo)

（1）簡易疼痛評估尺：采用簡易疼痛評估尺（專利號：ZL 2004 3 0048405X）對病人疼痛現(xiàn)狀進(jìn)行評定[9]。該表首先根據(jù)視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)畫一直線，均勻分刻度0～10分，其中0 分代表無痛，10 分為所能想象或經(jīng)歷過的劇烈、無法忍受的疼痛，0 ～3 分區(qū)域注明輕度疼痛，4 ～6 分注明中度疼痛，7 ～10 分注明重度疼痛。下方為小兒面部表情圖，從微笑、悲傷、哭泣的六個(gè)臉譜，0、2、4、6、8、10 分別對應(yīng)6 個(gè)臉譜，分別為無痛、有點(diǎn)痛、輕微疼痛、疼痛明顯、疼痛嚴(yán)重、劇烈痛。

（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)量表[10]：采用PSQI 量表對病人入院后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。匹茲堡睡眠量表包含19 個(gè)自評和5 個(gè)他評條目，其中第19 個(gè)自評條目及5 個(gè)他評條目不參與計(jì)分。18 個(gè)條目組成7 個(gè)成分，每個(gè)成分按0 ～3 個(gè)等級計(jì)分，累積各成分得分為PSQI 總分，總分范圍為0 ～21 分，得分越高，者說明病人睡眠質(zhì)量越差。以PSQI ≥7 分為我國成人睡眠質(zhì)量有問題的參考值，PSQI 總分＜ 7 分時(shí)認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好，總分越高，睡眠質(zhì)量越差[11]。

（3）華西心情指數(shù)量表(HEI)[12]：該量表由四川大學(xué)華西醫(yī)院研發(fā)，用于對住院病人不良情緒（焦慮、抑郁、自殺）進(jìn)行篩查，該量表共有9 個(gè)條目，采用Likert 5 級計(jì)分法，0 表示“完全沒有”，1 表示“偶爾”，2 表示“一部分時(shí)間”，3 表示“大部分時(shí)間”，4 表示“全部時(shí)間”。總分≤8 分表示無不良情緒，9 ～12 分表示有輕度不良情緒，13 ～16 分表示有中度不良情緒，17 分及以上表示有重度不良情緒。

（4）住院天數(shù)：統(tǒng)計(jì)病人由入院至出院期間的在院天數(shù)。病人的出院指征包括以下兩類：①病人術(shù)后無引流管，則術(shù)后第3 天出院；②病人術(shù)后安置有引流管，則連續(xù)3 天24 h 引流量≤10 ml 時(shí)考慮拔管，拔管后第2 天出院。

3.評估方法

由責(zé)任護(hù)士向病人及家屬介紹各評估表的目的及填寫方法，部分文化較低理解較差的病人由調(diào)查人員協(xié)助完成，整個(gè)過程以病人的體驗(yàn)和感受為準(zhǔn)，調(diào)查人員不加以任何個(gè)人猜測和答案選擇的引導(dǎo)。疼痛評估的時(shí)段為術(shù)后0.5 h/4 h，術(shù)后第1/2/3 d 的上/下午進(jìn)行，并進(jìn)行記錄。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PQSI)量表分為兩個(gè)時(shí)段分別填寫：入院當(dāng)天填寫，以評估病人入院前的睡眠質(zhì)量；術(shù)后第3 天，以評估病人住院期間的睡眠質(zhì)量。心情指數(shù)的評估于病人入院當(dāng)天完成，以評估入院時(shí)病人的情緒狀況。

4.圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法

所有收治的乳腺病人均為行全身麻醉手術(shù)，為先使用吸入性麻醉，再使用靜脈麻醉。術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥由病人自己決定，但鎮(zhèn)痛泵為同一規(guī)格及種類，術(shù)前簽署同意書，術(shù)畢即開始使用；鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，方法為藥名100 mg 肌注。

5.資料收集

收集與疼痛相關(guān)的因素，包括性別、年齡(y)、學(xué)歷、手術(shù)時(shí)長(min)、手術(shù)方式、術(shù)后診斷、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵/鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心/嘔吐情況、放置引流管，及病人心情/睡眠評估結(jié)果、住院天數(shù)(d)、院前是否接受過新輔助化療等。由兩位高年資護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核實(shí)，確保數(shù)據(jù)的正確。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間差異分析使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和率表示，使用卡方檢驗(yàn)；對疼痛評分采用重復(fù)測量方差分析。用二分類Logistic 回歸分析對單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.乳腺病人術(shù)后疼痛變化趨勢

乳腺疾病病人術(shù)后各時(shí)段疼痛的均值及標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果見圖1，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示術(shù)后半小時(shí)的疼痛評分最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。此后疼痛分值逐漸下降，總體呈下降趨勢。

圖1 乳腺病人術(shù)后疼痛評分隨時(shí)間變化趨勢圖(±SD)

表1 乳腺癌病人術(shù)后疼痛評分的重復(fù)測量方差分析結(jié)果

2. 術(shù)后疼痛相關(guān)因素的單因素分析

因?yàn)閳D1 中顯示術(shù)后半小時(shí)疼痛最為明顯，故重點(diǎn)分析術(shù)后半小時(shí)病人的疼痛情況。由于術(shù)后半小時(shí)重度疼痛組病人較少，納入中度疼痛組一起研究，將所有病人分為輕度疼痛組(n= 829)及中重度疼痛組(n= 182)，單因素分析發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、心情指數(shù)、術(shù)前及術(shù)后PSQI 總分、乳腺疾病的良惡性、乳房手術(shù)方式、腋窩手術(shù)方式、使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心、是否放置引流管和手術(shù)時(shí)長均與術(shù)后疼痛有關(guān)（P＜0.05，見表 2）。

3.術(shù)后疼痛分級的多因素分析

為了解哪些因素是術(shù)后疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們進(jìn)一步將P＜0.05 的指標(biāo)納入二元Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有住院天數(shù)、心情指數(shù)、使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心和手術(shù)時(shí)長是術(shù)后疼痛的獨(dú)立影響因素（見表3）。

表2 術(shù)后半小時(shí)輕、中重度疼痛病人基本資料的單因素分析(n=1011)

表3 術(shù)后30min 輕、中重度疼痛病人基本資料的多因素回歸分析(n=1011)

討 論

進(jìn)入21 世紀(jì)，生活習(xí)慣、工作壓力、減肥豐胸和環(huán)境污染使乳腺疾病的患病率逐年升高，呈現(xiàn)出多樣化和年輕化的趨勢，其中，乳腺癌已躍居我國女性惡性腫瘤首位[13]?，F(xiàn)在各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展程度不平衡，使得國內(nèi)乳腺疾病的診療理念和效果存在明顯的差異。我科則引入了加速康復(fù)外科理念，以促進(jìn)乳腺疾病病人術(shù)后的快速康復(fù)，其中重要的關(guān)注點(diǎn)之一就是病人術(shù)后的疼痛管理。因受切口疼痛的影響，限制了病人的活動(dòng)，進(jìn)而可能影響病人的心理及睡眠，所以需要合理進(jìn)行疼痛管理，從而減少病人的不適感以加速病人術(shù)后康復(fù)。

從圖1 可以看出乳腺術(shù)后病人疼痛高峰在術(shù)后半小時(shí)，此后隨著時(shí)間的推移疼痛逐漸減輕，整體呈下降趨勢。因此，我們重點(diǎn)對術(shù)后半小時(shí)的疼痛相關(guān)的17 個(gè)變量進(jìn)行了單因素分析，針對其中P＜0.05 的變量又再進(jìn)行了多因素分析，結(jié)果顯示，病人住院天數(shù)、心情指數(shù)、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后惡心和手術(shù)時(shí)間與術(shù)后半小時(shí)的疼痛相關(guān)。

由此我們了解了病人術(shù)后疼痛的特點(diǎn)及其與疼痛的相關(guān)因素，這樣就可以采取及時(shí)有效的干預(yù)措施。首先我們應(yīng)加強(qiáng)健康教育與心理護(hù)理，通過入院時(shí)病人的心情指數(shù)評估結(jié)果，針對性的做好心理疏導(dǎo)，取得病人的信賴，緩解其緊張情緒，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。心理作用對任何一種形式的疼痛都有重要的作用，是影響疼痛形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素[14]。在術(shù)前我們向病人講解手術(shù)目的、方式、及術(shù)后注意事項(xiàng)，說明術(shù)后早期正確的訓(xùn)練方法可以減輕肢體腫脹，緩解疼痛,有利于肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)將緩解疼痛的方法告訴病人，如咳嗽或做深呼吸時(shí)，用手按住切口，以防牽扯縫線；通過聽音樂，交談等來分散病人的注意力，降低疼痛敏感度等，讓其有充分的思想準(zhǔn)備同時(shí)也可降低其焦慮程度。也可讓術(shù)后疼痛感受不明顯的病人與焦慮、害怕疼痛的術(shù)前病人進(jìn)行交流，消除其顧慮，緩解其焦慮程度，防止不良情緒造成增敏性疼痛。其次，術(shù)后可以通過保持病人舒適的體位，如健側(cè)臥位或平臥位，創(chuàng)造整潔、安靜、舒適的病房環(huán)境，降低噪音保證病人有足夠的休息，以恢復(fù)體能，尤其針對手術(shù)大住院時(shí)間長的病人，更利于其舒適的度過術(shù)后康復(fù)期。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAE 的核心內(nèi)容，多模式鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法，包括藥物和藥物多模式以及藥物和方法多模式[15]。對于鎮(zhèn)痛藥物的選擇，阿片類藥物的不良反應(yīng)較大，如影響腸功能恢復(fù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等，應(yīng)盡量減少使用[16]。WHO的用藥原則是由弱到強(qiáng)，由非阿片到阿片藥物，由單一到復(fù)合，由口服到靜脈或透皮給藥，但從圖1可以看出術(shù)后疼痛高峰出現(xiàn)在半小時(shí)時(shí)段，采用口服容易引起惡心嘔吐，而采用自控靜脈(PCAI)能讓病人處于連續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，緩解術(shù)后疼痛引起的不適及焦慮緊張等情況，使病人能早期下床活動(dòng)及進(jìn)食，減少并發(fā)癥的發(fā)生。病人還可根據(jù)疼痛強(qiáng)度自行按壓鎮(zhèn)痛泵以及時(shí)給藥緩解疼痛。另外，我科也在進(jìn)一步研討注射用帕瑞昔布鈉在改善乳腺病人術(shù)后疼痛方面的療效。帕瑞昔布鈉作為選擇性COX-2抑制劑，無呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛療效好，同時(shí)具備抑制超敏，根除疼痛的獨(dú)特優(yōu)勢，契合平衡鎮(zhèn)痛新模式，有望成為術(shù)后鎮(zhèn)痛新選擇。

而對于疼痛與住院天數(shù)及手術(shù)時(shí)長有關(guān)的問題，這可能與病人手術(shù)時(shí)間越長、手術(shù)范圍越大，住院天數(shù)越長，相應(yīng)的疼痛就越劇烈，而劇烈疼痛又會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)的增加相關(guān)。因此，我們需要加強(qiáng)對住院流程各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，發(fā)揮高效住院天數(shù)的最大效率，并且最大限度地提高手術(shù)室的利用率。而且也可采取微創(chuàng)手術(shù)以降低手術(shù)創(chuàng)傷，目前我科已采用“病房日間手術(shù)”模式，使一部分乳腺良性疾病的病人在門診做檢查，入院當(dāng)天做手術(shù)，若情況恢復(fù)良好，第2 天即可出院。針對住院時(shí)間長的病人，更需要進(jìn)行合理的疼痛管理，如采取使用鎮(zhèn)痛藥、心理支持和家屬的鼓勵(lì)等，使病人在身心上都能得到安慰，從而降低對疼痛的敏感性。

有報(bào)道認(rèn)為[17]：惡心嘔吐作為術(shù)后常見合并癥，在各類麻醉方式下均可能產(chǎn)生。術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐，會(huì)提升術(shù)后合并癥發(fā)生率，延長病人住院時(shí)間，同時(shí)，增加病人痛苦，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理方案要求病人術(shù)前禁食禁飲12 h，而ERAS 理念則認(rèn)為長時(shí)間禁食會(huì)使得人體處于饑渴狀態(tài)，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致血糖水平升高而不容易控制[18]。因此，我們可以通過縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間，以減少術(shù)后惡心，嘔吐的發(fā)生，有利于病人的康復(fù)。同樣，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中加入具有止吐功能藥物，或者針對有術(shù)后惡心嘔吐史的病人提前給予止吐藥干預(yù)，也可以降低病人惡心事件的發(fā)生率。本次研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后惡心是疼痛的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但術(shù)后嘔吐與疼痛的相關(guān)性不明顯，因此，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析。

總之，面對目前乳腺疾病患病率逐漸增長、手術(shù)量逐年提升的現(xiàn)狀，在有限醫(yī)療資源的前提下，如何優(yōu)化醫(yī)療資源利用，加速病人術(shù)后康復(fù)顯得尤為重要。術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS 的重要環(huán)節(jié)，而“手術(shù)無痛”也被視作ERAS 的終極目標(biāo)之一[19]。本研究的調(diào)查結(jié)果不僅可以給乳腺病人的術(shù)后疼痛管理提供數(shù)據(jù)支撐，也可以作為我們采取干預(yù)措施的依據(jù)之一，同時(shí)，也為乳腺疾病的快速康復(fù)指南撰寫提供借鑒。而針對乳腺病人的疼痛管理模式探討及其有效性分析將會(huì)是下一步研究的重點(diǎn)。