張敏秀，賈辛未

(1河北北方學院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000；2河北大學附屬醫(yī)院)

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療已經(jīng)成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選治療，通過快速開通梗死相關動脈，可明顯減輕心肌損傷范圍[1]。但PCI術后易發(fā)生無復流現(xiàn)象，導致主要不良心血管事件增加[2]。除手術因素外，已知的藥物治療如強化抗栓治療、強化他汀治療后仍未能杜絕無復流現(xiàn)象發(fā)生[3]。嗎啡為急性心肌梗死治療中的常用藥物，但研究顯示嗎啡可延遲抗血小板藥物起效時間，可能影響術后TIMI血流。嗎啡可擴張血管影響患者血壓，限制了其臨床應用[4～6]。羥考酮為阿片受體激動劑，可通過鎮(zhèn)痛、減輕炎癥反應等途徑減少心肌細胞凋亡，其減輕心肌缺血再灌注損傷的效果優(yōu)于嗎啡[7,8]。但其在急性心肌梗死急診PCI治療中的作用尚未見報道。本研究對接受急診PCI治療的STEMI患者術前采用口服羥考酮緩釋片，觀察其對無復流的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3～9月在我院行急診PCI治療的STEMI患者102例，男84例、女18例。入選標準：診斷符合美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會(AHA/ACC)的STEMI診斷標準；發(fā)病在12 h以內(nèi)，或即使超過12 h，但仍有缺血性ST段抬高或合并嚴重心電、血流動力學紊亂；無急診PCI禁忌證；同意行急診PCI并同意使用鹽酸羥考酮緩釋片。排除標準：超出行急診PCI時間窗(發(fā)病12 h內(nèi))，且心電、血流動力學穩(wěn)定；有嚴重肝、腎功能不全；存在急性機械并發(fā)癥，如血管夾層等；對羥考酮藥物應用存在禁忌證；有活動性的內(nèi)臟出血，不能耐受抗凝藥物。采用隨機數(shù)字表法將患者分為羥考酮組和對照組，每組51例。羥考酮組中男43例、女8例，年齡(58.3±10.7)歲，合并高血壓病33例、糖尿病9例，吸煙史35例，既往心肌梗死病史7例，發(fā)生心絞痛癥狀27例，癥狀開始至血管開通的時間>6 h 16例，罪犯血管包括前降支22例、右冠狀動脈22例、回旋支7例，病變血管數(shù)目(2.37±0.83)條，植入支架數(shù)量(1.33±0.55)個，氨基末端腦鈉尿肽(NT-proBNP)為(357.08±145.78)pg/mL，肌鈣蛋白(8.07±5.98)ng/mL，白細胞計數(shù)(11.04±3.73)×109/L，平均血小板體積(8.50±0.92)fL，肌酸激酶同工酶(167.92±160.95)U/L，LDL-C(2.98±0.77)mmol/L。對照組中男41例、女10例，年齡(56.3±11.2)歲，合并高血壓病32例、糖尿病13例，吸煙史28例，既往心肌梗死病史2例，發(fā)生心絞痛癥狀26例，癥狀開始至血管開通的時間>6 h 21例，罪犯血管包括前降支28例、右冠狀動脈17例、回旋支6例，病變血管數(shù)目(2.35±0.89)條，植入支架數(shù)量(1.22±0.46)個，NT-proBNP(392.98±178.94)pg/mL，肌鈣蛋白(10.73±8.94)ng/mL，白細胞計數(shù)(10.12±2.91)×109/L，平均血小板體積(8.62±2.35)fL，肌酸激酶同工酶(129.61±101.04)U/L，LDL-C(3.48±1.37)mmol/L。兩組性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開始至血管開通的時間、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細胞計數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，羥考酮組LDL-C低于對照組(P<0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 羥考酮干預方法 兩組患者均于行急診PCI治療前給予負荷量抗血小板治療(阿司匹林300 mg，氯吡咯雷300 mg或替格瑞洛180 mg)和阿托伐他汀20 mg口服。羥考酮組術前30 min內(nèi)給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg口服，對照組同時間點給予安慰劑(與鹽酸羥考酮緩釋片外觀、大小、顏色、劑型、重量、劑量均一致的淀粉片)10 mg口服治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 無復流發(fā)生率 記錄STEMI患者行急診PCI術后TIMI血流分級，分為0級、1級、2級、3級，將TIMI血流分級≤2級為無復流現(xiàn)象[3]。比較兩組患者無復流發(fā)生率。

1.3.2 無復流發(fā)生的危險因素 以是否發(fā)生無復流現(xiàn)象分為無復流(19例)、復流(83例)兩個水平，對性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開始至血管開通的時間、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細胞計數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶、LDL-C、是否應用羥考酮進行無復流現(xiàn)象發(fā)生的危險因素分析。NT-proBNP、肌鈣蛋白、白細胞計數(shù)、肌酸激酶同工酶、平均血小板體積術前抽血，LDL-C為次日空腹抽血。

2 結果

2.1 兩組急診PCI術后無復流發(fā)生率比較 兩組TIMI血流分級結果見表1。總體無復流發(fā)生率為18.6%(19/102)，其中羥考酮組發(fā)生率為7.8%(4/51)，對照組發(fā)生率為29.4%(15/51)。羥考酮組急診PCI術后無復流發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組急診PCI術后無復流發(fā)生率比較(例)

2.2 發(fā)生與未發(fā)生復流的STEMI患者影響因素 無復流者術前應用羥考酮及NT-proBNP均低于復流者(P均<0.05)。復流者與無復流者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙史、癥狀開始至血管開通的時間>6 h、既往心肌梗死病史、心絞痛癥狀、罪犯血管、病變血管數(shù)目、植入支架數(shù)目、肌鈣蛋白、白細胞計數(shù)、平均血小板體積、肌酸激酶同工酶差異、LDL-C差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2、3。

表2 發(fā)生與未發(fā)生復流的STEMI患者影響因素比較(例)

表3 發(fā)生與未發(fā)生復流的STEMI患者影響因素比較

將無復流作為因變量，對NT-proBNP、是否應用羥考酮作為自身變量進行Logistic逐步回歸分析。結果顯示，應用羥考酮為無復流發(fā)生的保護性因素(OR=0.20，95%CI為0.05～0.83，P<0.05)。NT-proBNP(OR=1.01，95%CI為1.00～1.02)是預測急診PCI術中無復流發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 STEMI患者行急診PCI術后無復流發(fā)生多因素Logistic回歸分析

3 討論

羥考酮制劑種類為針劑、片劑及緩釋片等。臨床上主要用于各種類型中重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療，包括急性疼痛(包括術后鎮(zhèn)痛)、癌痛、內(nèi)臟痛、慢性非癌痛疼痛的鎮(zhèn)痛治療。鹽酸羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛強度為嗎啡2倍以上、生物利用度高、雙相釋放雙相吸收等特點逐漸取代了嗎啡[13,14]。羥考酮對于心血管系統(tǒng)研究主要集中于兩方面：血流動力學變化和缺血再灌注損傷。大量研究顯示羥考酮組術中血流動力學穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)度過圍手術風險期[15,16]。而羥考酮改善缺血在灌注損傷方面也優(yōu)于嗎啡[7,8]。有研究證實羥考酮比嗎啡更為明顯減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷[17]。武春銀等[16]研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮預處理穩(wěn)定患者血流動力學，緩解全身炎癥反應。也有研究認為羥考酮激動κ受體后可減輕心肌缺血再灌注損傷的作用[7]。但目前羥考酮在于急性冠脈綜合征及PCI治療的應用尚未見相關報道。本研究發(fā)現(xiàn)，羥考酮組急診PCI術后無復流發(fā)生率低于對照組，提示應用羥考酮緩釋片可能降低急診PCI術后無復流現(xiàn)象的發(fā)生；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，應用羥考酮是無復流發(fā)生的保護性因素，考慮羥考酮可能通過鎮(zhèn)痛抑制交感神經(jīng)，減少心肌耗氧量，減輕全身炎癥反應，降低心肌缺血再灌注損傷，從而改善無復流現(xiàn)象。NT-proBNP是急診PCI術中無復流發(fā)生的獨立危險因素，考慮NT-proBNP越高表示心肌缺血越重，無復流及不良心血管事件的發(fā)生率增加[18]。

綜上所述，羥考酮可改善急診PCI術后的心肌灌注，降低無復流的發(fā)生率。而本研究為小樣本、單中心研究，需大樣本、多中心研究進一步研究證實。