李耀松，梁壽德，梁第杰

(貴港市人民醫(yī)院，廣西貴港537100)

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者術后較常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，與機體過高的炎癥反應有關。其臨床以焦慮、意識障礙、認知障礙、記憶缺失、精神異常以及人格改變等癥狀為主，并具有一定的可逆性和波動性[2,3]。該病不僅嚴重影響了患者及其家屬的生活質(zhì)量，還大大延緩了患者的康復進程，增加了患者的經(jīng)濟負擔[4]。麻醉是造成老年患者POCD的因素之一，選擇合理的麻醉方式能有效改善患者的預后效果[5]。全憑靜脈麻醉(TIVA)是在給予患者靜脈麻醉誘導后，僅通過靜脈麻醉藥物完成的麻醉方式[6]。隨著靶控輸注技術在臨床上的不斷推廣應用，能夠以血漿或效應室藥物濃度為參考，通過電腦計算維持靶濃度[7]。靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠依據(jù)患者個體的性別、年齡、生理狀態(tài)等特性，制定具有針對性的麻醉方案[8]。2014年8月～2017年5月，我們觀察了靶控輸注全憑靜脈麻醉與靜吸復合對腹部手術老年患者術后早期認知功能的影響，并檢測血清白細胞介素6(IL-6)、TNF-α水平，探討其可能的機制?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取貴港市人民醫(yī)院同期收治的擇期行腹部手術患者86例，男52例、女34例，年齡62～78歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級，術前簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評分均>27分。排除合并嚴重意識障礙、昏迷以及失語、不能進行正常交流的患者，合并嚴重心、肝、腎功能不全的患者，有呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者，長期服用抗抑郁、鎮(zhèn)靜類、神經(jīng)阻滯類藥物的患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組42例和對照組44例。觀察組患者男25例、女17例，年齡(68.12±5.81)歲，體質(zhì)量(63.59±6.14)kg，ASA Ⅱ級27例、Ⅲ級15例，MMSE(28.45±0.62)分；對照組男27例、女17例，年齡為(67.98±5.47)歲，體質(zhì)量(63.97±6.56)kg，ASA Ⅱ級28例、Ⅲ級16例，MMSE(28.39±0.58)分。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、MMSE具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組均于術前24 h常規(guī)禁食，入室后迅速開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、心率、血氧飽和度以及麻醉深度指數(shù)(CSI)等生命體征。觀察組采用靶控輸注全憑靜脈麻醉：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼1.0 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導，待患者入睡后行氣管插管和機械通氣；靶控輸注丙泊酚血漿濃度為3.0 μg/mL，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉；依據(jù)手術中對患者的刺激程度以及患者血壓、心率等指標調(diào)節(jié)藥物濃度，控制麻醉深度。對照組采用靜吸復合麻醉：高流量七氟醚預充5 min后，面罩吸入七氟醚麻醉誘導，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉；術畢前30 min停用七氟醚，術畢停用瑞芬太尼。兩組術中間斷追加維庫溴銨保持患者松弛，維持CSI在40～70；術畢前靜脈滴注曲馬多1 mg/kg。

1.3 術后麻醉恢復情況觀察方法 觀察并記錄患者術后麻醉恢復情況，包括自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復時間。

1.4 早期認知功能評價方法 分別于麻醉誘導前(T0)及術后3 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)，采用MMSE評價患者早期認知功能。MMSE最高分為30分， 27～30分為正常，<27分為POCD。

1.5 血清IL-6、TNF-α檢測方法 分別于T0～T3取患者外周靜脈血2～3 mL，以1 500 r/min離心10 min，取上清液；采用ELISA法檢測IL-6、TNF-α，按試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1 兩組術后麻醉恢復情況比較 與對照組比較，觀察組術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復時間均縮短(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術后麻醉恢復情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組MMSE及POCD發(fā)生情況比較 兩組T0時點MMSE差異無統(tǒng)計學意義，觀察組T1～T3時點MMSE高于對照組(P均<0.05)。見表2。觀察組術后T1～T3時點發(fā)生POCD 11例(26.19%)、6例(14.29%)、2例(4.76%)，對照組分別為21例(47.73%)、15例(34.09%)、9例(20.45%)，觀察組術后各時點POCD發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。

表2 兩組不同時點MMSE比較(分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組血清IL-6、TNF-α比較 兩組T0時點血清IL-6、TNF-α差異無統(tǒng)計學意義，觀察組T1～T3時點血清IL-6、TNF-α低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-6、TNF-α比較比較

3 討論

老年患者作為一類特殊人群，手術風險較高，術后并發(fā)癥較嚴重[9]。其中，POCD就是老年患者術后較常見的并發(fā)癥之一，且老年患者出現(xiàn)時間較早、持續(xù)時間較長，嚴重影響了其手術治療效果和預后康復[10]。已有相關研究證明[11]，POCD與患者麻醉方案的選擇、腦內(nèi)氧代謝紊亂、患者自身血壓下降以及患者年齡等諸多因素有關。因此，為老年手術患者選擇合理的麻醉方案，對降低患者POCD的發(fā)生，提高手術治療效果具有十分重要的意義。

靶控輸注是麻醉醫(yī)師通過對患者血漿中藥物濃度的監(jiān)控，采用計算機在手術過程中控制給藥速率，使患者血藥濃度更加合理化，從而促進手術的順利進行[12]。近年來，隨著靜脈麻醉藥品的不斷研發(fā)以及靜脈麻醉技術的大力發(fā)展，基于靶控輸注的全憑靜脈麻醉方法在臨床的應用范圍已逐步發(fā)生擴大[13]。丙泊酚是臨床上較為常用靜脈麻醉藥品，其具有起效迅速、代謝快等特點，廣泛應用于麻醉誘導和麻醉維持[14]。瑞芬太尼作為新型的μ阿片受體激動劑，不僅具有起效迅速，藥效較強的特點，而且在持續(xù)輸注過程中不產(chǎn)生蓄積，劑量易于控制，臨床應用安全性較高[15]。

本研究結果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間以及定向力恢復時間均明顯縮短，這與李九紅等[16]研究結果相一致，進一步驗證了丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉具有起效迅速、藥物半衰期較短、無蘇醒延遲等特點。本研究結果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術后早期不同時點MMSE提高、POCD發(fā)生率降低，與賀明芳等[17]研究結果相符合。這表明靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠有效加速老年患者術后認知功能的恢復，降低POCD的發(fā)生。炎癥不但是一種非常重要的保護性反應，同時也是具有血管系統(tǒng)的活組織對損傷因子的一種病理性防衛(wèi)反應，IL-6和TNF-α是已知30余種細胞因子中最典型的促炎細胞因子。手術能夠不同程度低激活機體免疫系統(tǒng)，從而引發(fā)強烈的外周炎性反應；外周炎性因子則能夠通過直接或間接途徑導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎性反應，當炎性反應一旦過度發(fā)生時，就能夠?qū)φJ知功能造成影響。本研究結果表明，采用靶控輸注全憑靜脈麻醉的老年患者術后早期不同時點炎癥因子IL-6、TNF-α水平降低，與陳紅等[18]研究結果基本一致。這說明降低炎癥因子的合成，能夠明顯抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，進而達到降低認POCD的發(fā)生。

綜上所述，靶控輸注全憑靜脈麻醉能夠有效縮短老年患者術后的康復時間，提高早期認知功能評分，降低早期POCD的發(fā)生，其機制可能是通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平而實現(xiàn)的。