束新輝，劉柳，胡明月，丁冰潔，周虎，宋永平

(1鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院，鄭州450000；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院)

B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤主要包括急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)及B細(xì)胞淋巴瘤。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，靶向治療使得治療方案更具有針對(duì)性。Zhu等[1]采用Meta分析研究顯示，抗CD19嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫(CAR-T)細(xì)胞治療B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤的總緩解率為48%。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析研究的結(jié)果差異較大，且未納入中文文獻(xiàn)。CAR-T治療是一項(xiàng)新型的治療技術(shù)，在我國(guó)的應(yīng)用近兩年來(lái)增速明顯，截至2017年6月30日，中國(guó)學(xué)者在www.clinicaltrials.gov以及www.chictr.org.cn上登記的CAR-T細(xì)胞臨床試驗(yàn)數(shù)量已經(jīng)超過(guò)美國(guó)，成為世界上注冊(cè)該臨床試驗(yàn)數(shù)量最多的國(guó)家[2]。本研究將全面檢索1980年至今的包括中文文獻(xiàn)的臨床研究，總結(jié)抗CAR-T細(xì)胞治療B淋巴細(xì)胞惡性腫瘤發(fā)展現(xiàn)狀，為我國(guó)CAR-T細(xì)胞治療的未來(lái)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為臨床研究；無(wú)論有無(wú)設(shè)置對(duì)照組，對(duì)于是否為RCT無(wú)要求；研究對(duì)象均確診為B細(xì)胞淋巴惡性腫瘤，包括ALL、CLL及B細(xì)胞淋巴瘤；均使用抗CD19 CAR-T細(xì)胞治療；結(jié)局指標(biāo)為總緩解率(ORR)，即疾病減緩一定程度并保持一定時(shí)間的患者比例，包括完全緩解(CR)和部分緩解(PR)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)全面清楚的原始數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)類型無(wú)法納入統(tǒng)計(jì)分析；文章類型為綜述、會(huì)議摘要、病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、樣本量≤1等；未獲取完整數(shù)據(jù)的文章且未能與作者本人取得聯(lián)系。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 以“chimeric antigen receptor-modifed T cells”或“CD19 chimeric antigen receptor-modifed T cells”、 “CAR-T”、 “Anti-CD19 chimeric antigen receptor-modified T cells”、“ Chimeric Antigen Receptor Redirected T Cells”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“CAR-T”、“嵌合抗原受體T細(xì)胞”、“CAR-T細(xì)胞療法”、“CD19嵌合抗原受體T細(xì)胞”、“B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤”、“急性淋巴細(xì)胞白血病”、“慢性淋巴細(xì)胞白血病”、“淋巴瘤”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為1980年1月～2018年10月。語(yǔ)言限定為英語(yǔ)和漢語(yǔ)。

1.3 文獻(xiàn)納入和資料提取 兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀和篩選，并交叉核對(duì)納入的文獻(xiàn)，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)通過(guò)討論或者由第三位資深評(píng)價(jià)員裁定。之后，采用統(tǒng)一表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，納入非隨機(jī)對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用MINORS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)的效應(yīng)指標(biāo)均采用有效率P、標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)及其95%可信區(qū)間(CI)。采用Review Manager5.3對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行敏感性分析，對(duì)每篇文獻(xiàn)逐一剔除進(jìn)行分析，觀察其異質(zhì)性的改變并采用倒漏斗圖評(píng)價(jià)其發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 092篇，通過(guò)篩選以及閱讀納入文章的參考文獻(xiàn)，最終納入文20篇[3～22]，中文1篇、英文19篇，總樣本量為337例，大多數(shù)文章在制作CAR-T細(xì)胞時(shí)均為病毒轉(zhuǎn)錄且輸注CAR-T前進(jìn)行化療。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的基本特征如發(fā)表時(shí)間、年齡、性別、診斷等的基本特征如下,見表1。納入研究全部為無(wú)對(duì)照組的臨床研究，用MINORS工具前8個(gè)條目對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。因CAR-T是一項(xiàng)新技術(shù)，納入文獻(xiàn)尚未有大樣本量的研究，質(zhì)量評(píng)價(jià)條目2(納入患者的連貫性)和條目8(是否估算了樣本量)均為0分,見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：FC為氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺；CR為完全緩解；CCR為持續(xù)完全緩解；PR為部分緩解；NR為未緩解；PD為疾病進(jìn)展；DLT為劑量限制性毒性；NE為未評(píng)價(jià)。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量MINORS評(píng)價(jià)結(jié)果(分)

注：①為明確地給出了研究的目的；②為納入患者的連貫性；③為預(yù)期數(shù)據(jù)的收集；④為終點(diǎn)指標(biāo)能恰當(dāng)?shù)胤从逞芯磕康?；⑤為終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性；⑥為隨訪時(shí)間是否充足；⑦為失訪率低于5%；⑧為是否估算了樣本量。

2.3 ORR Meta分析結(jié)果 共納入19個(gè)研究。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CAR-T用于B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤患者的ORR為67%[95%CI(56%，79%)，P<0.01]。見圖1。

圖1 CAR-T細(xì)胞療法治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤ORR的Meta分析結(jié)果

2.4 ORR亞組分析結(jié)果

2.4.1 不同疾病類型亞組分析結(jié)果 以疾病類型為亞組，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CAR-T治療ALL的ORR為71%[95%CI(52%，91%)，P<0.01]，治療CLL的ORR為65%[95%CI(38%，91%)，P<0.01]，治療B細(xì)胞淋巴瘤的ORR為64%[95%CI(47%，75%)，P<0.01]。見圖2。

2.4.2 不同CAR-T輸入劑量亞組分析結(jié)果 以CAR-T輸入劑量為亞組，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，CAR-T劑量≤1×107/kg用于治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤的ORR為69%[95%CI(57%，81%)，P<0.01]，劑量>1×107/kg用于治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤的ORR為73%[95%CI(50%，96%)，P<0.01]。見圖3。

2.4.3 不同CAR-T細(xì)胞來(lái)源亞組分析結(jié)果 以CAR-T細(xì)胞來(lái)源為亞組，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，自體CAR-T細(xì)胞用于治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤的ORR為71%[95%CI(59%，83%)，P<0.01]，異體CAR-T細(xì)胞用于治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤的ORR為32%[95%CI(3%，61%)，P<0.01]。見圖4。

圖2 CAR-T細(xì)胞療法治療不同類型B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤ORR的Meta分析結(jié)果

圖3 不同劑量CAR-T細(xì)胞輸注量治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤ORR的Meta分析

圖4 不同來(lái)源CAR-T細(xì)胞治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤ORR的Meta分析

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析 采用漏斗圖進(jìn)行分析，顯示對(duì)稱結(jié)果較好，提示出現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能性較低。見圖5。采用不同合并模型所得效應(yīng)量間差異的方法進(jìn)行敏感性分析，并比較逐項(xiàng)剔除每項(xiàng)研究后總效應(yīng)量變化，Meta分析顯示合并結(jié)果無(wú)本質(zhì)性改變，提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖5 CAR-T細(xì)胞治療B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤的漏斗圖

3 討論

20世紀(jì)80年代末提出的嵌合抗原受體(CAR)成為腫瘤免疫治療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，為惡性腫瘤的治療帶來(lái)新的方向[23]。該方法使用患者來(lái)源的被CAR基因轉(zhuǎn)染的T淋巴細(xì)胞，將T細(xì)胞的生理功能與在非主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性方式下識(shí)別表面抗原的能力結(jié)合起來(lái)。一旦輸入體內(nèi)，工程化的T細(xì)胞會(huì)特異性靶向腫瘤相關(guān)抗原，并確保長(zhǎng)期抗腫瘤記憶[23]。多數(shù)的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤起源于B細(xì)胞，并且多數(shù)細(xì)胞表面表達(dá)CD19，因此使用靶向CD19的CAR修飾的T細(xì)胞表達(dá)腫瘤細(xì)胞已經(jīng)改變難治性/復(fù)發(fā)性B細(xì)胞的淋巴惡性腫瘤的治療方案。

CAR-T細(xì)胞治療作為一種新興的腫瘤免疫治療手段，在復(fù)發(fā)/難治性惡性B細(xì)胞腫瘤的治療方面具有巨大的潛力。雖然傳統(tǒng)的放化療、造血干細(xì)胞移植等治療方法延長(zhǎng)了部分血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的生存時(shí)間，但是復(fù)發(fā)、難治甚至耐藥現(xiàn)象仍是目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。而CAR-T細(xì)胞免疫治療因在腫瘤的治療中取得了突破性進(jìn)展，成為血液系統(tǒng)等多種疾病治療的重要手段[24]。國(guó)內(nèi)關(guān)于CAR-T細(xì)胞的個(gè)案研究報(bào)道大多數(shù)是抗CD19 CAR-T細(xì)胞療法對(duì)復(fù)發(fā)難治的急性B淋巴細(xì)胞白血病的應(yīng)用，1篇文章報(bào)道出現(xiàn)靶抗原丟失及疾病復(fù)發(fā)1例[25]，其他文獻(xiàn)均肯定了CAR-T對(duì)于急性B淋巴細(xì)胞白血病的治療效果，但細(xì)胞因子風(fēng)暴、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)綜合癥、持久性等問(wèn)題仍是影響治療效果和亟待解決的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，CAR-T對(duì)B淋巴細(xì)胞血液惡性腫瘤治療的ORR值為66%。與先前研究相比的Meta研究所得出的ORR值48%相比有所提高[1]。但本研究低于之前研究數(shù)據(jù)得出的ORR值(73%)，其中可能的原因是納入研究標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)本研究又納入了近幾年的研究，并且去除了樣本量≤1的文獻(xiàn)。

本次研究納入文獻(xiàn)中，CAR-T細(xì)胞輸注劑量均在106～109/kg，可以基本認(rèn)為是安全范圍，有個(gè)案分析報(bào)道1例接受單次劑量為1010/kg CAR-T細(xì)胞輸注的患者于5 d后死亡，本研究中大多文獻(xiàn)也均遵循劑量遞增策略。本研究結(jié)果提示，CAR-T細(xì)胞輸注劑量偏高的患者ORR高于輸注劑量偏低的患者，這可能與隨著CAR-T細(xì)胞輸注劑量增加、患者體內(nèi)CAR-T細(xì)胞體內(nèi)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)。一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)比6個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)證實(shí)，在一定范圍內(nèi)，CAR-T細(xì)胞輸注量越大、患者的PFS越長(zhǎng)。CAR-T細(xì)胞輸注數(shù)量為小于108患者的PFS為54.5%，而CAR-T細(xì)胞輸注數(shù)量大于108患者的PFS為94.6%[1]。對(duì)劑量輸入要求做出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)存在一定的困難，因?yàn)楦髋R床試驗(yàn)中CAR-T細(xì)胞結(jié)構(gòu)、T細(xì)胞培養(yǎng)方法以及患者年齡、體質(zhì)量、病情等不同，因此應(yīng)該根據(jù)臨床前實(shí)驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者個(gè)體腫瘤類型、腫瘤負(fù)荷做出一些個(gè)性化調(diào)整。

本研究中僅有兩篇文獻(xiàn)[4,5]使用異體CAR-T細(xì)胞治療，均在異體造血干細(xì)胞移植后進(jìn)行治療，經(jīng)自體CAR-T細(xì)胞輸注治療的患者ORR值(71%)為經(jīng)異體治療ORR(32%)的兩倍多，提示CAR-T細(xì)胞以自體為來(lái)源有較好的療效。雖然臨床以自體來(lái)源的CAR-T細(xì)胞為主，但異體來(lái)源的質(zhì)量?jī)?yōu)于患者本身的CAR-T細(xì)胞仍存在優(yōu)勢(shì)。本研究的兩篇研究所納入患者均未出現(xiàn)GVHD。Cruz等[5]研究顯示，經(jīng)病毒修飾的異體CAR-T細(xì)胞能夠同時(shí)識(shí)別攜帶病毒的腫瘤和惡性腫瘤。造成經(jīng)異體CAR-T細(xì)胞治療惡性淋巴細(xì)胞血液病的ORR較低的原因，可能是輸注CAR-T細(xì)胞前未化療，而化療能夠有效提高體內(nèi)CAR-T細(xì)胞的存留時(shí)間并且有利于細(xì)胞擴(kuò)增。但是由于現(xiàn)有研究顯示的文獻(xiàn)匱乏，針對(duì)不能夠使用異體細(xì)胞修飾的CAR-T治療療法能需要大樣本的研究證實(shí)有效性。