梁源 劉玲玲 王珊 趙作濤 馬琳 向欣 顧恒 陳崑 王華 易紅 陳瑾萍 張金桃 姚志榮 郭一峰 陳戟 程穎 朱學駿

1首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院皮膚科國家兒童醫(yī)學中心100045；2北京大學第一醫(yī)院皮膚科皮膚病分子診斷北京市重點實驗室100034；3中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院，南京210042；4重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科400014；5廣州市兒童醫(yī)院皮膚科510120；6上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院皮膚科200092；7上海兒童醫(yī)學中心皮膚科200127

特應性皮炎（AD）是兒童最常見的瘙癢性炎癥性皮膚病，其病程慢性持續(xù)，皮損反復發(fā)作伴劇烈瘙癢，因此長期管理和防止復發(fā)是治療的重點。他克莫司軟膏是經(jīng)過大量循證醫(yī)學研究充分證實對AD有效的第一個非激素類、可長期使用的外用抗炎藥，主要用于中重度AD的治療［1］。與糖皮質激素（簡稱激素）相比，外用他克莫司軟膏與皮膚親和力強，透皮吸收率低，且不影響成纖維細胞和血管內皮細胞功能，不良反應較少［2-6］。一項對267例2～15歲AD患兒進行的臨床觀察證實，歐洲白色人種AD患兒每周2次外用0.03%他克莫司軟膏長期間歇維持治療對于減少AD復發(fā)、延長復發(fā)間隔時間安全有效［7］。我們在國內首次采用隨機對照試驗觀察0.03%他克莫司軟膏每周2次長期間歇維持治療對減少中國兒童中重度AD復發(fā)次數(shù)、延長復發(fā)間隔時間的有效性和安全性。

對象與方法

一、試驗設計

2012年9月至2013年11月在北京大學第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院皮膚病醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院、廣州兒童醫(yī)院、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心共7個中心開展隨機、開放、對照臨床試驗。試驗設計參考文獻［7］，分為兩個階段。第一階段，全部患兒均每日2次外用0.03%他克莫司軟膏治療，最長6周；第一階段結束時，研究者總體評估（investigator′s global assessment，IGA）評分≤2分的患兒進入第二階段，按照1∶1的比例隨機分配至試驗組（每周周一和周四2次外用0.03%他克莫司軟膏間歇維持治療）和對照組（不進行維持治療）。AD急性復發(fā)（IGA評分＞2）時，兩組患兒均接受0.03%他克莫司軟膏每日2次的常規(guī)治療直至IGA評分≤2，整體觀察期為6個月?；純悍謩e在第一階段基線、2、4、6周和第二階段第2周及2、4、6個月時接受隨訪，由研究者進行臨床療效和安全性評估，本研究經(jīng)北京大學第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（SFDA批件號為2012B00260）。

二、病例選擇

1.入選標準：2012年9月至2013年11月在全國7個中心皮膚科門診收集就診的2～15歲AD患兒。第一階段入選標準：符合AD的Williams診斷標準［8-10］，并以Rajka和Langeland標準［11］判斷為中重度，試驗期間能遵守用藥要求；復發(fā)時，患兒可在3 d內返院。全部患兒家長或監(jiān)護人均簽署知情同意書，如果患兒能夠理解研究目的和風險，也需簽署知情同意書。第二階段入選標準：完成第一階段治療，且第一階段治療結束后IGA≤2分。

2.排除標準：已知對他克莫司軟膏中任何成分或大環(huán)內酯類藥物過敏；AD皮損區(qū)域有嚴重的皮膚感染；患有嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、慢性嚴重感染、糖尿病或精神疾病，有吸毒或酗酒行為等；患有惡性腫瘤或其他可能影響正確評估療效的嚴重疾??；曾外用激素或其他免疫抑制劑藥物且停藥時間＜1周，系統(tǒng)用激素或其他免疫抑制劑（環(huán)孢素、甲氨蝶呤、雷公藤等）停藥時間＜4周，光療停止治療時間＜6周；1個月內參加過其他臨床研究；研究者認為不能入選的其他原因（如依從性差、不能按期隨診）。

3.退出標準：患兒撤回知情同意；失訪者；嚴重違反方案；第一階段結束時IGA評分≤2分，但結束后7 d內IGA評分＞2分；第二階段復發(fā)時，經(jīng)他克莫司軟膏治療6周IGA評分仍＞2分；研究者認為終止治療對受試者最有益。

三、用藥方法

試驗藥物為0.03%他克莫司軟膏［安斯泰來制藥（中國）有限公司免費提供］，規(guī)格為10 g/支。第一階段全部患兒每日2次外用0.03%他克莫司軟膏，療程2～6周，IGA評分≤2者進入第二階段［7］。第二階段試驗組患兒每周（周一和周四）2次外用0.03%他克莫司軟膏，對照組在第二階段開始后不進行維持治療。兩組患兒在兩個階段均常規(guī)使用潤膚劑，如疾病復發(fā)，接受為期2～6周的他克莫司軟膏每天2次的常規(guī)治療及隨訪。觀察期為6個月。治療期間禁止的合并治療包括紫外線光療（長波或中波紫外線）、系統(tǒng)性激素、系統(tǒng)用非甾體類免疫抑制劑、其他外用藥（如煤焦油、激素、同類免疫調節(jié)劑等）和其他臨床研究藥物。

四、療效評估

1.主要療效指標：首次復發(fā)時間，定義為第一階段治療結束至第一次復發(fā)（IGA＞2）的天數(shù)。

2.次要療效指標：包括第二階段AD復發(fā)率、復發(fā)次數(shù)、復發(fā)時AD嚴重程度［用濕疹面積和嚴重程度指數(shù)（eczema and severity index，EASI）評估］、復發(fā)持續(xù)時間、復發(fā)時瘙癢評分［用視覺模擬尺（visual analog scale，VAS）評估，部分患兒由家長代為評分］，以及他克莫司使用總量和第二階段的總有效率?？傮w改善率=治療前后EASI評分之差/基線EASI評分×100%，其中≥90%為痊愈，60%～89%為顯效，20%～59%為進步，＜20%為無效，痊愈率和顯效率合計為總有效率。

3.安全性評估：研究期間主要采用研究者或患兒/監(jiān)護人報告的不良事件發(fā)生率、異常的生命體征、體檢等進行評估。

五、統(tǒng)計方法

應用SAS 9.1.3（TS1M3）軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布時用兩組獨立樣本t檢驗進行分析，如果不符合正態(tài)分布則用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；采用Kaplan-Meier法對首次復發(fā)時間進行生存分析，計算中位生存時間（無復發(fā)時間）。采用雙側假設檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床療效評估

1.試驗完成情況：共171例中重度AD患兒進入第一階段，其中125例（73%）在第一階段結束時達到IGA評分≤2，進入第二階段，包括試驗組62例、對照組63例，兩組間性別、年齡、身高、體重和體重指數(shù)以及進入第二階段研究時EASI評分、IGA評分和瘙癢視覺模擬尺（VAS）評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。11例在第二階段因失訪和違背方案等原因退出或中止治療，脫落率為12%；因無有效隨訪資料剔除4例，剔除率為3.2%。共121例納入全分析集（FAS）和安全性分析集（SS），包括試驗組60例、對照組61例；110例納入符合方案分析集（per-protocol set，PPS），每組55例。

2.首次復發(fā)時間：第二階段FAS集試驗組與對照組的首次復發(fā)時間分別為（46.9±37.7）d和（28.8±32.3）d（Z=1 093.50，P=0.020），Kaplan-Meier曲線顯示進入第二階段后在6個月的隨訪期內保持不復發(fā)的患兒比例在試驗組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=1 093.50，P=0.020），見圖1。

3.第二階段復發(fā)的患兒例數(shù)及次數(shù)：第二階段期間，F(xiàn)AS集試驗組60例中25例（41.7%）復發(fā)，對照組61例中46例（75.4%）復發(fā)，試驗組復發(fā)率顯著低于對照組（χ2=14.20，P＜0.001）。試驗組總復發(fā)次數(shù)為31次，每例復發(fā)（0.52±0.68）次，對照組總復發(fā)86次，每例復發(fā)（1.41±1.23）次，試驗組每例復發(fā)次數(shù)顯著低于對照組（t=4.96，P＜0.001）。

4.其他療效評估指標：第二階段FAS集兩組患兒在復發(fā)期間AD嚴重程度評分（EASI）、復發(fā)持續(xù)時間和瘙癢評分（VAS）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。第二階段結束時，試驗組總有效率為83.3%（50/60），對照組為75.4%（46/61），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.16，P=0.280）。試驗組他克莫司總用量為（8.0±7.0）支，高于對照組（4.2±6.9）支（成組T′檢驗，T′=3.01，P=0.003）。但是，他克莫司軟膏日用量在試驗組為（0.06±0.06）支，對照組（0.09±0.09）支，對照組較試驗組顯著增加（成組T′檢驗，T′=-2.23，P=0.028）。

表1 第二階段兩組特應性皮炎患兒人口統(tǒng)計學資料及病情評分比較

圖1 Kaplan-Meier曲線顯示隨時間推移在全分析集中無復發(fā)的特應性皮炎患兒的比例

表2 兩組特應性皮炎患兒全分析集在試驗第二階段復發(fā)時次要療效指標比較［M（P0，P100）］

二、安全性評估

在第一階段，23例患兒（13.5%）報告34件不良事件，均為輕中度。在第二階段，試驗組16例（26.7%）報告19次不良事件，對照組16例（26.2%）報告27次不良事件，見表3。所有不良事件的嚴重程度均為輕中度。試驗組中6例（10.0%）和對照組中4例（6.6%）發(fā)生與他克莫司相關的不良反應，其中試驗組最常見的不良反應為膿皰疹（4例），另有2例發(fā)生傳染性軟疣；對照組中最常見的不良反應為膿皰疹（2例）和毛囊炎（2例）。兩組間第二階段不良反應發(fā)生率和構成比差異均無統(tǒng)計學意義（連續(xù)校正卡方檢驗，χ2值分別為0.13、0.99，P值分別為0.72、0.32）。

表3 兩組特應性皮炎患兒不良事件發(fā)生情況［安全分析集，例（%）］

討 論

以往AD長期治療的理念為每日應用潤膚劑，在發(fā)作期外用抗炎藥物如激素或鈣調磷酸酶抑制劑等對癥治療，這種發(fā)作期給藥、以按需為基礎的常規(guī)治療方案被稱為反應性或被動治療（reactive therapy）［12-13］。大量研究顯示，AD患者外觀正常的未受累皮膚也呈現(xiàn)出皮膚結構、屏障功能以及免疫功能的異常改變，活動期皮損消退后，貌似正常的皮膚也存在亞臨床炎癥反應［14-16］，Wollenberg和Bieber［17］因此提出“主動治療（proactive therapy）”的新概念，即發(fā)作早期使用集中強化的抗炎治療至皮損全部或大部分消退后，在原來的受損部位繼之以長期、小劑量、間歇外用抗炎治療，聯(lián)合外用潤膚劑，目的是通過皮損部位使用最少量藥物和具有修復皮膚屏障功能作用的保濕劑來控制殘留的亞臨床炎癥，從而阻止、推遲和減少AD發(fā)作，保持長期臨床緩解狀態(tài)。早期研究顯示，緩解期間斷外用激素的治療方案可以降低復發(fā)風險并延長緩解時間［18-19］，然而，兒童患者長期外用中強效激素可伴發(fā)皮膚萎縮、萎縮紋、色素減退和繼發(fā)感染等不良反應［20-22］。

本研究為國內首次比較0.03%他克莫司軟膏每周2次長期間歇維持治療與常規(guī)治療方案對中重度AD患兒的有效性和安全性的大規(guī)模多中心隨機對照臨床研究，結果顯示，與采用傳統(tǒng)的反應性治療的對照組AD患兒相比，使用主動治療的試驗組AD患兒首次復發(fā)時間比對照組延長，復發(fā)率（41.7%）低于對照組（75.4%），6個月隨訪期內保持不復發(fā)的患兒比例也顯著高于對照組。生存分析評估顯示，0.03%他克莫司軟膏每周2次間歇維持主動治療可以有效減少AD的復發(fā)次數(shù)，延長復發(fā)間期，維持AD的長期穩(wěn)定，與歐洲和美國的類似研究結果一致［23-25］。此外，在第二階段結束后兩組患兒總有效率相似，第二階段中每次復發(fā)時疾病嚴重程度、復發(fā)持續(xù)時間和瘙癢評分等指標在兩組間差異均無統(tǒng)計學意義，但對照組他克莫司軟膏的日均用藥量為試驗組的1.5倍，盡管試驗組總用藥量增加，但復發(fā)次數(shù)和復發(fā)持續(xù)時間明顯減少，日均用藥量減少，疾病控制滿意，從而可提高家長依從性，最終實現(xiàn)對AD患兒的長期有效管理［23-29］。

在本研究第一階段為期6周和第二階段為期6個月的隨訪期內，所有患兒對0.03%他克莫司軟膏耐受性良好，無嚴重不良事件發(fā)生。與他克莫司軟膏相關的最常見不良反應主要為局部燒灼感，但可自行緩解，另一常見不良反應為皮膚感染如膿皰疹、毛囊炎和傳染性軟疣，與此前每周2次間歇治療或每日2次0.03%他克莫司軟膏常規(guī)治療的臨床研究結果一致［2，22，26-29］。

本研究第一階段入組171例中重度AD患兒，經(jīng)過為期2～6周每日2次外用0.03%他克莫司軟膏的常規(guī)治療后，125例患兒皮損全部或大部分消退，順利進入第二階段的治療，但是仍有46例患兒在6周時IGA＞2分，因此被排除在第二階段外。對于部分嚴重AD，0.03%他克莫司軟膏治療6周可能時間尚短或是患兒對他克莫司治療的敏感性較低，因此本研究結果可能會向對他克莫司治療敏感的AD患兒偏倚。

總之，本研究證實，在充分抗炎基礎上，0.03%他克莫司軟膏長期間歇外用的主動治療方案可以有效延長中國兒童中重度AD的首次復發(fā)時間，預防和減少復發(fā)并延長復發(fā)間期。同時，與傳統(tǒng)的被動治療方案相比，主動治療方案使患兒日平均用藥量減少一半且耐受性良好，并未增加藥物相關的不良反應。

利益沖突安斯泰來制藥（中國）有限公司作為本次臨床試驗的申辦方，免費提供試驗藥物0.03%他克莫司軟膏，并參與試驗方案設計和試驗結果的統(tǒng)計分析。所有作者均聲明不存在利益沖突

志謝參加本試驗的研究者、醫(yī)學統(tǒng)計專家、受試患兒及家長