范麗琪 宣杰 鄧小麗

400042陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院眼科，重慶

玻璃體腔注射給藥是眼科常見(jiàn)的一項(xiàng)操作，克服了血-眼屏障，能直接作用于病變處[1]，步驟雖簡(jiǎn)單，但因手術(shù)過(guò)程中要穿透入眼內(nèi)，所以對(duì)操作者要求高且并發(fā)癥多，常見(jiàn)的并發(fā)癥有球結(jié)膜下出血[2]、角膜上皮損傷、高眼壓、白內(nèi)障、術(shù)后炎性反應(yīng)、假性前房積膿、無(wú)菌性玻璃體炎、眼內(nèi)炎、眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脫離等，我們想通過(guò)減小注射針頭尺寸來(lái)減少結(jié)膜下出血和患者的疼痛，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2017年11月-2018年5月收治黃斑水腫患者40 例，男17 例，女23 例；年齡40～82 歲；排除高眼壓，結(jié)膜下出血，葡萄膜炎，前節(jié)急性炎癥；隨機(jī)分為30G 針頭組和25G 針頭組各20 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

曲安奈德是一種非水溶性皮質(zhì)類(lèi)固醇，在玻璃體腔注射后不宜被排除，一次注射能夠維持較長(zhǎng)期的有效藥物濃度。通過(guò)玻璃體腔注射曲安奈德可以消除水腫，抗炎[3]。因不配備專(zhuān)用注射器，傳統(tǒng)的方法是用1 mL空針抽取藥液后更換1 mL空針注射針頭(25G)進(jìn)行穿刺。

方法：①手術(shù)方法：兩組均在手術(shù)間進(jìn)行注射，采用局部浸潤(rùn)麻醉，由同一醫(yī)師完成。術(shù)前完善相關(guān)的眼科檢查，包括視力、眼壓、黃斑OCT、眼底照相、眼底熒光照影，控制血壓、血糖在安全范圍內(nèi)。術(shù)前3 d點(diǎn)可樂(lè)必妥眼液4 次/d[4]，術(shù)前1 d 沖洗結(jié)膜囊、淚道[5]。術(shù)前1 h復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳，5 min/次，共4 次，查對(duì)患者信息后平躺于手術(shù)床，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度，術(shù)前5 min 用鹽酸奧布卡因眼液滴眼3次，常規(guī)用5%聚維酮碘消毒術(shù)眼皮膚，鋪巾。抽取0.025 mL(1 mg)曲安奈德溶液[6-7]，更換一次性注射針頭，25G 針頭組采用1 mL 空針的針頭即25 G(0.5 mm×16 mm)的一次性無(wú)菌注射針頭，30 G 針頭組采用30G(0.3 mm×13 mm)的一次性無(wú)菌注射針頭，開(kāi)瞼器打開(kāi)患眼，5%聚維酮碘溶液點(diǎn)眼，90 s 后沖洗凈，量角規(guī)量取角鞏膜緣后4 mm的位置穿刺注射，避開(kāi)結(jié)膜、鞏膜血管，注射完畢后用棉簽按壓90 s[8]，可樂(lè)必妥眼液點(diǎn)眼及妥布霉素眼膏涂眼，雙層紗布包扎術(shù)眼。②評(píng)估指標(biāo)：術(shù)畢分別觀(guān)察兩組患者的結(jié)膜下出血情況，將出血點(diǎn)分為無(wú)出血、1～2 mm、＞2 mm，記錄并比較。術(shù)畢采用臉譜疼痛評(píng)分法[9]，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者疼痛感受，將疼痛分為：無(wú)痛感為0～1分，輕微疼痛為1～3 分，中度疼痛為4～6 分，重度疼痛為＞7 分，記錄并比較。術(shù)后0.5 h、1 h 測(cè)量眼壓并記錄[10]，測(cè)量眼壓方法為非接觸式眼壓計(jì)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用Z檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者眼壓比較：兩組術(shù)前與術(shù)后1 h 25G 針頭組顯著低于30G 針頭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但術(shù)后0.5 h 兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者膜下出血情況比較：30G組出血少于25G 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

兩組患者疼痛感比較：30G 組疼痛感小于25G 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

在本研究中，30G 針頭組與25G 針頭組患者使用的藥物種類(lèi)和劑量無(wú)區(qū)別，在治療效果方面是不存在差異的，而并發(fā)癥方面，如結(jié)膜下出血、疼痛感以及術(shù)后1 h眼壓方面，30G針頭組均優(yōu)于25G 針頭組，使用30G 的注射針頭更有利于患者。

玻璃體腔注藥術(shù)是眼科一種非常常見(jiàn)的治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是作用針對(duì)性強(qiáng)，在短時(shí)間內(nèi)在眼內(nèi)就能達(dá)到較高的濃度。隨著國(guó)產(chǎn)藥物的研發(fā)及進(jìn)入醫(yī)保，能用于眼內(nèi)注射的藥物品種也日漸增多，現(xiàn)在常用的藥物有雷珠單抗[11]、康博西普[12]、阿柏西普[13]、醋酸曲安奈德、更昔洛韋、頭孢他啶、萬(wàn)古霉素、地塞米松等，能夠治療老年性黃斑變性、黃斑水腫、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變[14]、病毒性視網(wǎng)膜壞死、眼內(nèi)炎等，其中只有雷珠單抗和康博西普配備了專(zhuān)用的注射針頭，為30G，而其他藥物均沒(méi)有配備專(zhuān)用針頭，臨床上常用1 mL注射器針頭(25G)進(jìn)行穿刺，我們選擇了更細(xì)的30G 注射針頭來(lái)進(jìn)行穿刺，來(lái)減少結(jié)膜下出血，減少患者穿刺時(shí)的不適。此方法同樣適用于玻璃體腔注氣術(shù)與玻璃體切割手術(shù)中的注藥、注氣術(shù)，但對(duì)于其他并發(fā)癥，如術(shù)后感染、醫(yī)源性白內(nèi)障、眼內(nèi)出血等，使用較小尺寸的注射針頭也是不能完全避免的，只有嚴(yán)格無(wú)菌操作，規(guī)范手術(shù)操作流程，同時(shí)做好圍手術(shù)期的護(hù)理，才能保證患者手術(shù)的安全。綜上所述，在進(jìn)行玻璃體腔注射時(shí)采用30G 的注射針頭值得臨床予以推廣使用。

表1 兩組患者眼壓結(jié)果比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者眼壓結(jié)果比較(±s，mmHg)

組別 30G針頭組(n=20) 25G針頭組(n=20) t P術(shù)前眼壓 15.27±2.90 13.19±3.15 2.17 0.036術(shù)后0.5 h眼壓 16.03±4.34 14.25±3.23 1.47 0.150術(shù)后1 h眼壓 17.19±4.88 14.01±4.38 2.17 0.040

表2 兩組結(jié)膜下出血結(jié)果比較(n)

表3 兩組疼痛感評(píng)估結(jié)果(n)