張 偉，張 奇，吳曉龍，張瑞鋒，劉林林

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 放療科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 病例資料

男，60歲。因右下肢疼痛就診于我院?；颊呔売?年前無意間發(fā)現(xiàn)前胸壁腫物，質(zhì)硬，無壓痛，局部皮溫不高，呈進(jìn)行性增大。胸部CT檢查示胸骨前方偏左約3、4肋軟骨水平見軟組織密度影，界線尚清。遂于我院行前胸壁腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：(胸壁)淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，考慮為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，伴漿細(xì)胞樣分化，浸潤(rùn)橫紋肌(圖1)。免疫組化染色結(jié)果：CK(AE1/AE3)(-)、CD38(+)、CD138(-)、EMA(-)、CD79a(-)、Ki67(陽(yáng)性率60%)、CD20(-)、CD3(-)、CD99(-/+)、MUM1(+)、LCA(+)、MPO(-)、CD34(-)、Vimentin(+)、PAX-5(-)、Bob1(+)、Oct2(+)、EBER(-)、CD30(散在+)、CD2(部分+)、CD4(+)、CD7(-)。術(shù)后患者未行化療，于我科行胸壁放射治療，靶區(qū)劑量50Gy。1年4個(gè)月前患者再次出現(xiàn)胸壁腫物，于我院行左胸壁腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：(左胸壁)惡性淋巴造血來源腫瘤，該腫瘤為復(fù)發(fā)腫瘤，形態(tài)和上次一樣，符合B細(xì)胞來源非霍奇金淋巴瘤，伴有漿細(xì)胞分化，肋骨及橫紋肌均見有侵犯(圖2)。免疫組化染色結(jié)果:CD20(-)、CD79a(-)、CD38(+)、CD138(-)、MUM1(+)、CD3(-)、Ki67(陽(yáng)性率40%)、CD43(-)、EMA(散在弱+)、CD30(+)、ALK(-)。術(shù)后患者于外院行6周期CHOP方案化療，期間患者出現(xiàn)右下肢不適，未及時(shí)診治。5個(gè)月前患者因上顎腫物于外院行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示骨外漿細(xì)胞瘤。患者于北京某醫(yī)院行來那度胺+順鉑+依托泊苷+地塞米松方案化療2周期，治療期間患者右下肢疼痛，逐漸加重?，F(xiàn)患者為行進(jìn)一步診治入院。病程中患者飲食睡眠尚可，二便正常，右下肢活動(dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)緩解。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；否認(rèn)家族遺傳性疾病史。查體：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸16次/分，血壓124/70 mmHg。無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。前胸壁可見長(zhǎng)約7 cm術(shù)痕，愈合良好。心肺無異常，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，右下肢叩擊痛。入院后行膝關(guān)節(jié)MRI示右股骨遠(yuǎn)端及脛骨、髕骨多發(fā)異常信號(hào)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移所致(圖3)。全身骨掃描檢查示：左側(cè)部分肋骨放射性分布不均，結(jié)合病史，考慮術(shù)后改變；右股骨遠(yuǎn)端及右側(cè)膝關(guān)節(jié)、右側(cè)脛骨中上段異常放射性濃聚影，考慮骨破壞可能。經(jīng)血液科醫(yī)師會(huì)診，完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)2.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05×1012/L，血紅蛋白含量135 g/L，血小板計(jì)數(shù)182.0×109/L；查血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶23 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶21 U/L，總蛋白71.8 g/L，白蛋白45.3 g/L，肌酐85.0 μmol/L，尿素氮5.14 mmol/L，β2微球蛋白2.35 μg/ml；IgG 938 mg/dL，IgA 141 mg/dL，IgM 64.2 mg/dL，IgD 2.17 g/L；血清κ輕鏈801 mg/dL，血清λ輕鏈528 mg/dL，尿κ輕鏈<1.85 mg/dL，尿λ輕鏈260 mg/dL；末梢血涂片、凝血及D-2聚體、尿常規(guī)、糞常規(guī)均未見異常。提檢骨髓穿刺(髂骨)及血尿免疫固定電泳檢查，骨髓涂片示：骨髓增生活躍，粒紅比例減低，粒系各階段細(xì)胞可見，以偏成熟階段粒細(xì)胞為主；紅系各階段細(xì)胞可見，以中晚幼紅細(xì)胞為主；漿細(xì)胞散在可見；巨核細(xì)胞不少，以分葉核為主；網(wǎng)狀纖維染色(MF-0級(jí))。骨髓流式細(xì)胞術(shù)分析及骨髓液染色體核型分析均未見異常。血尿免疫固定電泳檢查示：IgD-LAM型M蛋白血癥，尿本周蛋白陽(yáng)性。結(jié)合患者病史及輔助檢查，明確診斷為伴髓外病變的多發(fā)性骨髓瘤(IgDλ型，DS III A期，ISS I期)。患者轉(zhuǎn)入血液科行5周期PAD方案化療(硼替佐米+脂質(zhì)體阿霉素+地塞米松)及抗骨轉(zhuǎn)移治療，疼痛明顯緩解。繼續(xù)給予9周期PCD方案化療(硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松)，患者病情持續(xù)穩(wěn)定。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤(MM)首發(fā)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，初診誤診為其他疾病在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中屢有報(bào)道。曾敏等[1]對(duì)誤診疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MM誤診疾病多達(dá)131種，涉及16個(gè)系統(tǒng)或?qū)？疲Ｒ娬`診疾病包括骨質(zhì)疏松癥、腎炎、腎功能不全等。本例患者首發(fā)癥狀為胸壁腫物，術(shù)后病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤伴漿細(xì)胞分化，8個(gè)月后患者胸壁腫物復(fù)發(fā)?；颊呓邮蹸HOP方案化療后出現(xiàn)上顎腫物，術(shù)后病理提示骨外漿細(xì)胞瘤，5個(gè)月后出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血液及尿液中含有異常免疫球蛋白，最終明確診斷為IgDλ型MM。分析其誤診原因主要包括以下幾個(gè)方面：①臨床上以EMD為首發(fā)癥狀的MM少見，來自我國(guó)的一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有4.8%的MM患者在診斷時(shí)即伴有EMD[2]。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的MM髓外浸潤(rùn)部位涉及皮膚、肌肉軟組織、淋巴結(jié)、睪丸、胸膜等多個(gè)組織或器官[3，4]，且MM起病隱匿、臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對(duì)于因EMD就診的患者，臨床醫(yī)生往往不會(huì)首先考慮MM，極易造成誤診。②本例患者髓外浸潤(rùn)性漿細(xì)胞病理特殊，形態(tài)學(xué)上與淋巴瘤細(xì)胞難以區(qū)分，需要靠免疫組織化學(xué)進(jìn)一步鑒別診斷。多數(shù)惡性腫瘤性漿細(xì)胞分化良好，在形態(tài)學(xué)上與成熟漿細(xì)胞相似，易于辨別[5]。然而，文獻(xiàn)報(bào)道有少數(shù)漿細(xì)胞瘤患者腫瘤性漿細(xì)胞分化較差，在形態(tài)學(xué)不具備典型漿細(xì)胞特點(diǎn)，極易與B細(xì)胞淋巴瘤伴漿細(xì)胞分化相混淆[6]。本例患者先后兩次出現(xiàn)胸壁腫物，病理標(biāo)本鏡下可見胞核較大且大小一致、核仁明顯的不典型漿細(xì)胞，形態(tài)學(xué)上似B細(xì)胞淋巴瘤，病理醫(yī)師忽視了免疫組化的鑒別診斷價(jià)值，誤診為伴漿細(xì)胞分化的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。絕大多數(shù)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD20及CD79a等B淋巴細(xì)胞標(biāo)記[6]，而CD38及CD138是MM漿細(xì)胞特異性標(biāo)記物，且CD38特異性似乎更高[7]。本例MM患者兩次病理結(jié)果均不表達(dá)常規(guī)B細(xì)胞標(biāo)記CD20及CD79a，沒有充分的證據(jù)支持彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的診斷。雖然CD138陰性，但CD38表達(dá)陽(yáng)性提示漿細(xì)胞來源惡性腫瘤。該例患者骨髓穿刺未見異常克隆性漿細(xì)胞，考慮為病灶局限性分布；染色體核型分析未見異常，但患者全身多發(fā)骨質(zhì)破壞及異常IgD免疫球蛋白等均支持IgD型MM診斷。③臨床醫(yī)生對(duì)患者病史缺乏足夠的思考，未及時(shí)行全面細(xì)致的檢查發(fā)現(xiàn)誤診?；颊叱醮涡乇谀[物病理提示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，臨床醫(yī)生未補(bǔ)充骨髓穿刺活檢及PET/CT等檢查輔助診斷?；颊呱项€腫物與胸壁腫物病理類型不同，臨床醫(yī)生滿足于現(xiàn)有診斷，未深入行血液系統(tǒng)相關(guān)檢查查明原因。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤患者胸壁腫物首次切除術(shù)后病理檢查示：腫瘤細(xì)胞在形態(tài)學(xué)上與淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤難以區(qū)分(HE×100)；圖2 多發(fā)性骨髓瘤患者胸壁腫物復(fù)發(fā)術(shù)后病理檢查示：腫瘤細(xì)胞形態(tài)和首次病理結(jié)果一致，與淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤難以區(qū)分(2a：HE×100，2b：HE×200)；圖3 多發(fā)性骨髓瘤患者膝關(guān)節(jié)MRI檢查示：右股骨遠(yuǎn)端及脛骨、髕骨多發(fā)異常信號(hào)，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移所致。

通過對(duì)本例MM患者診治經(jīng)過的分析，我們對(duì)如何在臨床上減少或避免疾病誤診有了深刻的認(rèn)識(shí)。一方面，病理科醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到免疫組化在病理診斷中的價(jià)值，結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果鑒別診斷。另一方面，臨床醫(yī)生應(yīng)養(yǎng)成批判的臨床思維，即使病理診斷是多數(shù)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在疾病診斷過程中也應(yīng)綜合分析，補(bǔ)充并完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)以輔助診斷，減少誤診誤治。