劉 娜 張笑寒 劉 慶

慢性齦炎是最常見的牙齦病，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國的牙齦炎患病率在70%以上。正常牙齦色粉紅，致密而堅(jiān)韌，有彈性，菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩[1]。慢性齦炎時(shí)，牙齦軟組織發(fā)生慢性炎癥，臨床表現(xiàn)主要為疼痛、腫脹和出血等，牙周健康指數(shù)也相應(yīng)升高。臨床治療主要以去除菌斑、牙石，糾正菌斑滯留和刺激牙齦相關(guān)因素為主，炎癥較重時(shí)可配合局部藥物治療[2]。慢性牙齦炎是一種可逆的病變，經(jīng)過治療后牙齦組織可恢復(fù)正常。單純用機(jī)械方法如刷牙、牙線控制牙齦炎具有一定的局限性[3]，聯(lián)合其他措施成為控制齦炎的重要手段。使用漱口水是其中的措施之一，因其具有清潔口腔、對抗口臭等功效日益受到大眾所喜愛。但是傳統(tǒng)的漱口水大多加入酒精成分，起到萃取和殺菌作用，但刺激感較強(qiáng)烈，部分患者難以接受。另有研究顯示，酒精存在諸多不良影響，如黏膜刺激、潛在的致癌性、毒性、影響矯治器的結(jié)構(gòu)等[4～7]。目前市場上不含酒精的新型漱口水逐漸增多，相較于含酒精漱口水，其效果如何，未見報(bào)道。本實(shí)驗(yàn)選取市場上較為常見的無酒精皓樂齒凈澈氣息漱口水，與含酒精漱口水對比觀察對牙周健康的影響，深入了解使用無酒精漱口水的臨床效果，為口腔醫(yī)師和大眾選擇漱口水提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料和方法

實(shí)驗(yàn)采取隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)，并獲得河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

一、一般資料

1.受試對象

在河北醫(yī)科大學(xué)本科生中選取慢性牙齦炎患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的志愿者共60 人（17～22 歲），所有志愿者簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無糖尿病等全身系統(tǒng)性疾?。虎跓o藥物過敏史；③基線檢查時(shí)MGI≥1.5；④3 個(gè)月內(nèi)未使用過任何抗菌藥物和漱口水；⑤依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎患者；②正畸治療中；③有不良修復(fù)體；④近3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過牙周治療或使用過抗生素；⑤過敏性體質(zhì)或有全身系統(tǒng)性疾病。

2.漱口水

皓樂齒凈澈氣息爽口青檸漱口水（日本，SUNSTAR INC，下稱皓樂齒漱口水）、李施德林冰藍(lán)勁爽漱口水（泰國，強(qiáng)生有限公司，下稱李施德林漱口水）。

二、檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

選取 6 顆指數(shù)牙：11、16、26、31、36、46；檢查每一顆指數(shù)牙的MGI 和GBI。

MGI 檢查方法：檢查每顆指數(shù)牙的牙齦緣和齦乳頭，分別記分。記分標(biāo)準(zhǔn)如下：0＝正常（無炎癥）；1＝牙齦任何部位的輕度炎癥（牙齦的顏色和質(zhì)地發(fā)生輕度改變），但是并未波及整個(gè)牙齦；2＝整個(gè)牙齦的輕度炎癥；3＝中度牙齦炎癥（牙齦中度紅腫光亮或有增生）；4=重度牙齦炎癥（明顯的紅腫或有增生，自發(fā)性潰瘍或出血）。

GBI 檢查方法：將CPITN 牙周探針探入齦溝，輕輕施加壓力（大約20g）接觸溝內(nèi)上皮，將牙齦分為遠(yuǎn)中頰側(cè)、頰正中側(cè)、近中頰側(cè)和舌側(cè)4 部分，探診完后等待30s，再分別記錄各位點(diǎn)牙齦的出血情況，記分標(biāo)準(zhǔn)如下：0＝30s 之后沒有出血；1＝30s 之后有出血。

三、實(shí)驗(yàn)方法和步驟

皓樂齒漱口水和李施德林漱口水由實(shí)驗(yàn)編組人員統(tǒng)一裝瓶、貼號(hào)、記錄、分發(fā)。每組準(zhǔn)備30 個(gè)帶刻度的棕黑色消毒分裝瓶，貼好標(biāo)簽，裝好等量200ml的漱口水密封。經(jīng)基線檢查，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60 志愿者被隨機(jī)分為2 組，分別發(fā)放漱口水、使用說明，要求所有志愿者于每日早晚刷牙后含漱，10ml/次，30 秒后吐出，含漱后30min 內(nèi)不得進(jìn)食和喝水，并交代注意事項(xiàng)，請勿吞食，如有任何不適停止使用，并報(bào)告課題組成員。連續(xù)使用7 天后將瓶子帶回，檢查漱口水剩余量，記錄依從性，并再次檢查MGI和GBI，并記錄牙齦色、形、質(zhì)的改變。期間對志愿者的口腔衛(wèi)生行為習(xí)慣不做干預(yù)。所有牙周檢查均由同一名高職醫(yī)師進(jìn)行。最后由實(shí)驗(yàn)編組人員將實(shí)驗(yàn)結(jié)果還原為無酒精組（A 組）和含酒精組（B 組）。

自行設(shè)計(jì)口感度調(diào)查問卷，內(nèi)容包括漱口水刺激性程度和口感可接受度，分為“很刺激不能接受”，“較刺激尚可接受”，“無刺激可接受”3 個(gè)等級。每位志愿者在最后一次復(fù)診時(shí)上交。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS23.0 對MGI 和GBI 數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以（±s）（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。配對t檢驗(yàn)分析每組前后兩組數(shù)據(jù)有無差異性；兩組比較采用成組t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

3 名志愿者因個(gè)人原因等退出本實(shí)驗(yàn)。其中A組1 名，B 組2 名，失訪率為5%，滿足實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)要求；其余志愿者依從性良好。所有志愿者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，無酒精漱口水口感的接受度良好。口感接受度結(jié)果見表1。

表1 兩種漱口水口感接受度結(jié)果，n（%）

表2 改良牙齦指數(shù)MGI 前后結(jié)果比較（±s）

表2 改良牙齦指數(shù)MGI 前后結(jié)果比較（±s）

分組v t P A B t P 28 27基線2.105±0.523 2.274±0.616 1.125 0.294 7 天后1.640±0.592 1.691±0.475 0.119 0.731 4.799 5.351＜0.001＜0.001

使用漱口水前A、B 兩組的MGI 和GBI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），牙齦均有不同程度的質(zhì)地松軟，紅腫光亮。使用漱口水7 天后，牙齦顏色變淺、腫脹程度減輕、出血位點(diǎn)減少，A、B 兩組的MGI 和GBI 較使用前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A、B 兩組間 MGI、GBI 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MGI 和 GBI 的結(jié)果見表2、3。

表3 牙齦出血指數(shù)GBI 前后結(jié)果比較（±s）

表3 牙齦出血指數(shù)GBI 前后結(jié)果比較（±s）

分組v t P A B t P 28 27基線0.390±0.171 0.386±0.196 0.006 0.940 7 天后0.183±0.122 0.172±0.115 0.106 0.746 7.051 7.729＜0.001＜0.001

討 論

用于評價(jià)牙周健康狀況的指數(shù)較多，MGI 和GBI 是較為常用的兩個(gè)指數(shù)。MGI 于1989年由Lobene RR 等提出，操作較GI 簡便，對于觀察治療后牙齦狀態(tài)的改善，在低的計(jì)分值方面更加靈敏。在需探查出血情況時(shí)，常協(xié)同其他指數(shù)加以使用[8]。GBI 于1975年由Ainamo 和Bay 提出，能更好地反映牙齦炎的活動(dòng)情況[9]。因此，本實(shí)驗(yàn)搭配選擇上述兩個(gè)牙周健康指數(shù)用于評價(jià)漱口水控制慢性齦炎的效果較為科學(xué)。

刷牙和牙線等機(jī)械性措施是防治慢性牙齦炎的重要手段，但其清除菌斑的效果也受到部位、操作手法等因素的限制[3]。漱口水作為控制菌斑、輔助治療牙齦炎的手段正逐漸為普通大眾所接受。而且刷牙后使用漱口水比單獨(dú)刷牙更能減少牙菌斑、改善牙齦健康[10]。漱口水有兩大類，一類是藥物，即處方類漱口水；另一類是保健品，即非處方類漱口水，也稱保健類漱口水。傳統(tǒng)的漱口水中通常含有酒精，濃度可高達(dá)26.9%。酒精在漱口水中充當(dāng)防腐劑，是漱口水中有效成分的溶劑，并促進(jìn)活性成分滲透進(jìn)入牙菌斑生物膜[4]。但是，酒精可能會(huì)造成漱口水辛辣感強(qiáng)烈，口感不佳，嚴(yán)重影響使用，而口感越來越成為消費(fèi)者選擇的一個(gè)重要方面[11]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，志愿者普遍認(rèn)為含酒精漱口水刺激較強(qiáng)烈，35.7%的志愿者難以接受。而不含酒精的漱口水則具有較高的口感可接受度。另一方面，酒精的副作用也逐漸為學(xué)者們所關(guān)注。對于正畸患者來說，含酒精的漱口水會(huì)加速彈力鏈的力值衰減[5]；酒精對于患有黏膜炎的患者，接受頭部和頸部照射的患者，酗酒者和免疫功能低下的患者也是禁忌[6]。最新研究表明，含酒精的漱口水在體外對正常和發(fā)育異常的口腔角質(zhì)形成細(xì)胞均具有遺傳毒性，并誘導(dǎo)基因表達(dá)的廣泛變化，而且發(fā)育不良細(xì)胞更容易受到漱口水的轉(zhuǎn)錄組學(xué)影響[7]。更有研究表明，使用含酒精漱口水的吸煙者患口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增強(qiáng)，因?yàn)榫凭珪?huì)促進(jìn)煙草致癌物質(zhì)滲透入口腔黏膜組織。酒精的主要代謝產(chǎn)物是乙醛，乙醛具有致突變性和致癌性?？谇恢懈鞣N口腔微生物可以代謝漱口水中的酒精，特別是斑塊菌可以將酒精代謝成乙醛，并且長時(shí)間存在。因?yàn)橐胰┐嬖谟谕僖褐袝?huì)存在終身風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該減少推薦使用含有酒精的漱口水[4]。而且從消費(fèi)心理角度講，消費(fèi)者會(huì)更傾向于選擇無酒精的漱口水，目前市場上這類漱口水品牌也有逐漸增多的趨勢。處方類漱口水不含酒精也同樣有效，如無酒精氯已定漱口水抗菌斑效果與含酒精漱口水相同[12]。在國外的一項(xiàng)精油漱口水實(shí)驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)人員對比了含酒精與無酒精兩組的即時(shí)抗菌活性和原位親和性。結(jié)果顯示兩組抗菌活性無差異，而無酒精組在降低生物膜厚度和覆蓋等級方面表現(xiàn)更好[13]。另有研究表明，無酒精的洗必泰漱口水更適合于牙齦炎患者[14]。無酒精類漱口水在國外越來越受到廣大研究人員和消費(fèi)者的關(guān)注，而國內(nèi)卻鮮見報(bào)道。因此，本實(shí)驗(yàn)選取無酒精漱口水，觀察其在控制慢性齦炎、改善牙周健康指數(shù)方面的效果，研究結(jié)果具有較為重要的現(xiàn)實(shí)意義。

皓樂齒漱口水在市場上較為常見，李施德林漱口水的前期研究較多，療效較為肯定[15～17]，本研究選取李施德林漱口水作為對比，具有較高的可信度。皓樂齒漱口水的主要成分為羥苯甲酯、短柄野芝麻提取物、月桂醇硫酸酯鈉等。羥苯甲酯是苯甲酸的衍生物，對細(xì)菌、霉菌和酵母菌等有廣泛的抑制作用，而且作為一種防腐劑，起穩(wěn)定漱口水的作用[18]。短柄野芝麻提取物也有抑菌、抗炎、消腫、止痛的作用[19，20]。月桂醇硫酸酯鈉又名十二烷基硫酸鈉，是一種陰離子表面活性劑，親水性好，具有良好的起泡性和可生物降解性，能起到清潔、乳化、浸透和去污作用[21]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，MGI、GBI 在使用無酒精漱口水與含酒精漱口水前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其改善牙周健康指數(shù)的效果顯著，且短期內(nèi)牙齦紅腫程度有所降低，牙齦出血程度明顯減輕。說明酒精并非漱口水發(fā)揮抗菌效果所必需的成分，皓樂齒漱口水控制牙齦炎癥的作用與其他成分有關(guān)。而本漱口水中起主要作用的則是月桂醇硫酸酯鈉，它能直接和羥磷灰石結(jié)合，破壞牙體表面獲得性膜的形成，進(jìn)而抑制牙菌斑的生成，具有抑菌功能[22]。另外，不含酒精的皓樂齒漱口水沒有辛辣感，口味較為清爽溫和，口感接受度良好，所有志愿者沒有因口感不能接受而放棄實(shí)驗(yàn)。

綜上，無酒精漱口水口感接受度較好，不存在酒精成分帶來的不良影響，也為某些禁酒人群或酒精敏感人群在日?？谇恍l(wèi)生維護(hù)方面提供了一個(gè)新的選擇。漱口水的治療作用只能控制菌斑當(dāng)然，不含酒精的漱口水對牙周健康的較長期影響如何，有待進(jìn)一步研究。