付 強(qiáng) 劉 艷 王 鵬

臨床上，除了白細(xì)胞降低，放射治療還會(huì)導(dǎo)致牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)的結(jié)構(gòu)和機(jī)械性能改變，產(chǎn)生脫礦、顯微硬度降低、釉質(zhì)剝脫等不良后果，再加上唾液腺損傷引起的唾液減少、口腔菌群變化等因素的作用，患者的齲易感性明顯增加[1]，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的放射性齲齒。本實(shí)驗(yàn)在離體牙上進(jìn)行窩洞制備、Fuji-Ⅸ充填及放射線照射，模擬放療前后充填齲洞的情況，通過(guò)分析和比較玻璃離子邊緣微滲漏值的差異以及顯微形態(tài)的觀察來(lái)對(duì)充填效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床操作提供理論指導(dǎo)。

資料和方法

1.實(shí)驗(yàn)所用主要儀器與材料：掃描電子顯微鏡（S-3400N 日本）；procise 直線加速器（醫(yī)科達(dá)，瑞典）；高速渦輪手機(jī)（卡瓦，德國(guó)）；低速手機(jī)（NSK，日本）；數(shù)字恒溫水浴鍋（HH-4，鄭州杜甫儀器廠）；體式顯微鏡（Olympus，日本）；Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門(mén)汀（而至，日本）；矽粒子（松風(fēng)，日本）；2.0%亞甲基藍(lán)溶液；35%磷酸（Gluma，德國(guó)），2%次氯酸鈉，10%甲醛。

2.實(shí)驗(yàn)方法：①離體牙的收集：在我院口腔外科門(mén)診進(jìn)行實(shí)驗(yàn)所需離體牙的收集，要求為新鮮拔除的年輕人前磨牙，無(wú)齲壞、無(wú)裂紋、無(wú)缺損，共30 顆。清理干凈牙根表面殘留的牙周組織，于-20℃冷凍保存，使用期限為一個(gè)月。②實(shí)驗(yàn)分組及模型的制備：將45 個(gè)離體牙隨機(jī)分為三組，分別為實(shí)驗(yàn)A 組（模擬放療前充填窩洞）、實(shí)驗(yàn)B 組（模擬放療后充填窩洞）和對(duì)照組，每組各有15 個(gè)。

在A 組離體牙的頰側(cè)面制備一個(gè)典型的盒裝洞型，窩洞大小為近遠(yuǎn)中向約2.5mm、牙合齦向3mm、深及釉牙本質(zhì)界下1mm。備洞完成后使用Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門(mén)汀充填窩洞，表面即刻涂防水劑，于生理鹽水中保存，24h 后進(jìn)行表面打磨、拋光。隨后進(jìn)行放射線照射：取一個(gè)深度約10cm 的燒杯注滿生理鹽水，將樣本牙放進(jìn)去，使用醫(yī)用直線加速器對(duì)準(zhǔn)樣本進(jìn)行照射（具體參數(shù)為電壓6kv，投照距離100cm，投照野15cm×15cm），單次照射劑量為2.0Gy，每日一次，直至總劑量達(dá)到70Gy 照射結(jié)束，置于37℃恒溫水浴箱內(nèi)保存。

B 組的離體牙則是先進(jìn)行放射線照射，照射時(shí)操作要求同A 組。然后與對(duì)照組一起按照先充填后照射組的實(shí)驗(yàn)步驟和要求依次進(jìn)行窩洞預(yù)備和充填，置于37℃的恒溫水浴箱內(nèi)保存。

3.微滲漏深度的測(cè)量：三組樣本均在（5±2）℃的冷水和（55±2）℃熱水間進(jìn)行500 次冷熱循環(huán)。隨后每組各取10 個(gè)樣本牙進(jìn)行染料滲透實(shí)驗(yàn)：所有樣本牙均在充填物洞緣1mm 以外的牙體表面均勻涂一層蠟，然后涂?jī)蓪又讣子停覝叵麓渥匀桓稍?。?.0%的亞甲基藍(lán)溶液進(jìn)行樣本染色，48 小時(shí)后取出，用蒸餾水反復(fù)沖洗、干燥，并用矽粒子去除多余染料、表面拋光。在冷水噴霧下使用慢速手機(jī)進(jìn)行樣本牙的片切，切割時(shí)注意垂直于牙體長(zhǎng)軸、經(jīng)充填體中心橫向片切，暴露出充填體的斷面。在體式顯微鏡（40 倍）下觀察各組樣本充填材料與牙體組織間的染料滲透情況，測(cè)量每個(gè)樣本近中壁和遠(yuǎn)中壁的染料滲透深度，并做好記錄，單位精確到0.01mm。

4.掃描電鏡實(shí)驗(yàn)：每組各取5 個(gè)樣本牙進(jìn)行掃描電鏡試件的制備：沿牙體長(zhǎng)軸將樣本牙縱向剖開(kāi)，磨除牙根及牙尖等多余的牙體組織，形成以充填體為中心的立方體型測(cè)試試件。用目數(shù)由粗到細(xì)的水砂紙依次打磨樣本的粘接界面，然后進(jìn)行化學(xué)處理，依次為35%磷酸酸蝕處理30s，沖洗干凈后用2%次氯酸鈉溶液浸泡120s，再次沖洗、晾干后用10%甲醛溶液浸泡24h。最后用掃描電鏡觀察各組試件充填體斷面的微觀形貌。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)各組實(shí)驗(yàn)所得的染料滲透深度數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，P＜0.05 為有顯著性差異。

結(jié) 果

1.各組樣本染料滲透深度的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

B 組微滲漏情況大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B 組微滲漏情況大于 A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A 組的微滲漏深度與對(duì)照組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 各組充填材料的微滲漏值（mm，±s）

表1 各組充填材料的微滲漏值（mm，±s）

分組A 組B 組對(duì)照組樣本數(shù)（n）30 30 30微滲漏值（mm）0.35±0.29 2.29±0.84 0.29±0.24

圖1 A 組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

圖2 B 組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

2.粘接界面的顯微形態(tài)觀察：掃描電鏡下（圖1～3），可見(jiàn)A 組與對(duì)照組中Fuji-Ⅸ充填體與洞壁間的粘接較為緊密，部分區(qū)域有輕度的微縫隙存在，而B(niǎo) 組中Fuji-Ⅸ充填體與洞壁間可見(jiàn)更加明顯的微縫隙形成。

圖3 對(duì)照組充填體斷面的超微形態(tài)（SEM ×2000）

討 論

目前的研究發(fā)現(xiàn)在牙體的粘接修復(fù)中，牙釉質(zhì)邊緣微滲漏的程度明顯小于牙本質(zhì)[2，3]，本實(shí)驗(yàn)選擇頰側(cè)面窩洞的近中壁和遠(yuǎn)中壁進(jìn)行微滲漏測(cè)試，主要是考慮這樣可能更接近于實(shí)際情況，因?yàn)榕R床上在充填齲洞時(shí)并不會(huì)對(duì)洞壁是牙釉質(zhì)還是牙本質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分。

有學(xué)者認(rèn)為，由于玻璃離子是水基的，修復(fù)過(guò)程中有可能向內(nèi)和向外遷移離子而帶來(lái)許多優(yōu)勢(shì)，玻璃離子水門(mén)汀類(lèi)充填材料的粘接性能與復(fù)合樹(shù)脂類(lèi)充填材料相比可能會(huì)更加優(yōu)良[4]，但是這類(lèi)材料用于承載咬合力量所需的物理性能并不是很理想。本實(shí)驗(yàn)中使用的充填材料是FujiⅨ，它是一種可用于后牙咬合面窩洞充填的高強(qiáng)度的樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子水門(mén)汀，它的溶解性較低，抗壓強(qiáng)度、抗彎曲強(qiáng)度、表面硬度及耐磨性等物理機(jī)械性能較為優(yōu)良，它的熱膨脹系數(shù)接近于牙體硬組織，這有助于獲得良好的邊緣封閉[5]。此外，在與牙體硬組織接觸時(shí)，F(xiàn)ujiⅨ可通過(guò)形成離子鍵和氫鍵的形式形成化學(xué)粘接，從而使其可以獲得較高的粘接強(qiáng)度。

放射線損傷主要是電離輻射與機(jī)體細(xì)胞、組織、體液相互作用，引起原子或分子電離，同時(shí)，形成過(guò)多的自由基來(lái)間接損傷機(jī)體的軟組織[6]，Soares[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，牙體硬組織中的有機(jī)成分在放射線照射時(shí)會(huì)發(fā)生更加嚴(yán)重的破壞。牙體硬組織對(duì)于射線的反應(yīng)是不敏感的，損傷更多是射線能量沖擊、燒灼作用導(dǎo)致。本實(shí)驗(yàn)掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，牙本質(zhì)小管邊緣圓頓，表面光滑，呈熔融狀態(tài)，局部有管壁塌陷的情況，而牙體硬組織在放射線的作用下發(fā)生的這些變化可能會(huì)間接影響充填材料的粘接效果和邊緣封閉效果。有研究[8～11]發(fā)現(xiàn)在一定劑量放射線的作用下，牙體硬組織的顯微硬度、抗酸溶解性均有明顯降低，牙釉質(zhì)的表面結(jié)構(gòu)會(huì)變得疏松，并有裂紋出現(xiàn)，牙本質(zhì)小管的形態(tài)也會(huì)受到影響，有些明顯縮小、有些破裂形成窄縫、甚至完全閉合。

本實(shí)驗(yàn)研究提示，放療前，F(xiàn)uji-Ⅸ型玻璃離子水門(mén)汀充填窩洞的效果優(yōu)于放療后充填，患者放療前常規(guī)口腔檢查時(shí)除了應(yīng)該拔除不能保留的患牙外，還應(yīng)盡量治療齲壞牙齒；而因急于放療而未經(jīng)治療的齲齒或是放療后出現(xiàn)的放射性齲齒，臨床上應(yīng)避免使用Fuji-Ⅸ型玻璃離子水門(mén)汀而使用其他充填材料對(duì)患牙進(jìn)行充填。