張 昊 劉 斌 王 寧 李 倩 侯亞麗

口腔治療時患者容易產(chǎn)生焦慮恐懼情緒[1]，一部分患者甚至?xí)l(fā)展為牙科恐懼癥[2，3]。近年來，在國內(nèi)外已經(jīng)將笑氣和異丙酚作為鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于口腔治療中[3～7]。最近，異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜也開始被應(yīng)用到口腔治療中[8～11]。那么，牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在口腔治療中進行鎮(zhèn)靜時，所需的藥量是不是相同呢？牙科恐懼癥患者鎮(zhèn)靜所需的藥量是不是由于患者的恐懼應(yīng)該要高于非牙科恐懼癥患者才能達到同樣的效果呢？本研究在第三磨牙拔除手術(shù)中采用靶控異丙酚復(fù)合瑞芬太尼輸注為牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者鎮(zhèn)靜，并用Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，以比較兩組患者在鎮(zhèn)靜中的效果及用藥量的差異。

資料和方法

1.對象選擇與分組：60 例擇期接受第三磨牙拔除手術(shù)的住院患者，男性20 例，女性40 例，年齡16～45 歲，ASA 分級Ⅰ級。采用雙盲對照原則，按改良牙科焦慮量表[12]進行評分，將患者分為2 組（表1），A 組為牙科恐懼癥患者（評分≥11 分）組（n＝30）和C 組即非牙科恐懼癥患者（評分＜11 分）組（n＝30）。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 改良牙科焦慮量表評分

2.方法：兩組患者進入手術(shù)室后，常規(guī)建立上肢靜脈通路，靜點林格氏液。用S/5 多功能監(jiān)護儀（GE公司，美國）常規(guī)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率、和血氧飽和度（SpO2）。應(yīng)用Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測儀（Schiller 公司，瑞士） 監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。Narcotrend 指數(shù)（NI 指數(shù)）的分級如下：100～95 為清醒狀態(tài)，94～65 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，64～13 為麻醉狀態(tài)，12～0 為抑制狀態(tài)。

經(jīng)雙通道靶控注射泵（北京思路高公司）靶控輸注瑞芬太尼目標(biāo)濃度為1ng/ml，并維持該濃度至手術(shù)結(jié)束；用滴定法靶控輸注異丙酚，初始血漿濃度0.8μg/ml，每 2 分鐘增加濃度 0.2μg/ml。應(yīng)用改良OAA/S 鎮(zhèn)靜評分（表2）評價麻醉鎮(zhèn)靜深度，至OAA/S評分3 分時，2%利多卡因與1：200000 腎上腺素混合液局麻后進行手術(shù)。手術(shù)過程中根據(jù)情況，調(diào)節(jié)異丙酚靶控濃度，保持OAA/S 評分為3 分至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中常規(guī)吸氧。手術(shù)結(jié)束時，立即停止異丙酚及瑞芬太尼輸注，待患者清醒，Narcotrend 指數(shù)達到清醒狀態(tài)即 95～100，改良麻醉后出院評分（PADS）[13]≥9 分時送回病房。

3.兩組患者均由同一名醫(yī)生進行實施拔牙。觀察手術(shù)過程中患者在拔牙時的反應(yīng)情況。記錄兩組患者入室平靜后（T0）、輸注異丙酚或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼起效時（T1）、局麻時（T2）、手術(shù)開始（T3）、術(shù)中（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）以及出室時（T6）的心率、血壓、血氧飽和度和呼吸頻率和NI 指數(shù)，并記錄相關(guān)并發(fā)癥或相關(guān)反應(yīng)情況、藥物輸注情況，在患者出室時詢問并記錄患者滿意度。

表2 改良OAA/S 鎮(zhèn)靜評分

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般資料各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者一般資料各指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者一般資料各指標(biāo)比較（±s）

兩組相比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，（P＞0.05）。

組別A 組C 組性別構(gòu)成情況（例，男/女）10/20 10/20年齡（歲，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）25.73±8.702 26.73±6.591身高（cm，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）164.37±6.278 167.33±7.503體重（kg，images/BZ_23_2055_2358_2086_2407.png±s）60.23±13.325 57.92±8.350

各監(jiān)測指標(biāo)情況：心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及NI 值兩組無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者各時間點心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和NI 指數(shù)的比較

兩組患者相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)方面，A 組與C 組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)

完全遺忘：指局麻和拔牙過程均遺忘。

部分遺忘：指只記得局麻過程或者只記得全部或部分拔牙過程。

兩組異丙酚輸注情況，A 組與C 組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表6。

表6 兩組異丙酚輸注情況

起效時間：指從給藥開始至OAA/S 評分3 分的時間。

恢復(fù)時間：指從手術(shù)結(jié)束到患者清醒，NI 指數(shù)達到清醒狀態(tài)即95～100，改良麻醉后出院評分（PADS）≥9 分的時間。

兩組患者對于鎮(zhèn)靜情況均表示滿意（表7）。

表7 兩組患者滿意度情況

討 論

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手術(shù)拔除[14～16]，這是口腔頜面外科常見的手術(shù)之一。手術(shù)大多需要切開牙齦及周圍軟組織，翻開粘骨膜，去除牙周圍部分骨組織，部分需牙齒截斷，以解除阻力而拔出牙齒。這個過程中需要用到骨鑿、骨錘、高速鉆和超聲骨刀等。手術(shù)過程和器械都會引起或加重患者的恐懼感，這也是臨床上經(jīng)常引發(fā)患者恐懼心理的常見操作之一。近年來異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜在國內(nèi)外被應(yīng)用在第三磨牙拔除手術(shù)中。根據(jù)我們的研究，在第三磨牙拔除手術(shù)中應(yīng)用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，在吸氧狀態(tài)下要優(yōu)于異丙酚鎮(zhèn)靜[11]。所以我們選擇異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜應(yīng)用于牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者第三磨牙拔除術(shù)，以觀察比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果及用藥量是否有差異。

本觀察結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜期間兩組心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度均無明顯差異，在吸氧狀態(tài)下，術(shù)中無缺氧及呼吸抑制發(fā)生。在鎮(zhèn)靜深度方面，NI指數(shù)兩組無明顯差異。兩組均無心血管不良反應(yīng)發(fā)生。以上結(jié)果表明，兩組患者的鎮(zhèn)靜深度相同，心率、血壓及呼吸等方面也無差異。

兩組患者相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)方面，兩組均否認牙拔除時有不適感，兩組均未出現(xiàn)惡心嘔吐及心血管不良反應(yīng)現(xiàn)象。發(fā)生遺忘（包括完全遺忘和部分遺忘）以及多語方面兩組均無差異。以上結(jié)果表明，在相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)方面，兩組無差異。

本觀察結(jié)果顯示，兩組總給藥時間無差異，起效時間和恢復(fù)時間也均無差異。而且兩組的平均劑量、誘導(dǎo)劑量和維持劑量也均無差異。起效時靶控異丙酚血漿藥物濃度也無差異。在總給藥時間和起效時間都相同，而且達到相同鎮(zhèn)靜深度的情況下，兩組平均劑量、誘導(dǎo)劑量和維持劑量均無差異，表明牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在第三磨牙拔除術(shù)鎮(zhèn)靜過程中的用藥量無差異。這個結(jié)果提示我們，在為牙科恐懼癥患者進行鎮(zhèn)靜的過程中，切不可因為患者緊張恐懼而盲目加大鎮(zhèn)靜藥的用量，滴定法給藥才是安全可靠的給藥途徑。而牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在鎮(zhèn)靜過程中的用藥量無差異的原因，則需要進一步研究。

從患者滿意度來看，兩組患者均表示滿意，無差別。

綜上所述，牙科恐懼癥患者和非牙科恐懼癥患者在第三磨牙拔除術(shù)應(yīng)用靶控輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜均能達到滿意效果，而且用藥量無差異。