宋佳寧 劉尹莉 武明軒 馬向濤 王晶晶 王 敘 國曉曼 何 穎

第四次口腔流行病調查發(fā)現，中年人口腔內牙石檢出率與之前調查結果差別不大，而牙齦出血檢出率為87.4%，與十年前相比，上升了10.1 個百分點，牙周健康率也有所下降，中年人牙周健康仍有待提升，所以倡導全方位口腔清潔，使用牙線、牙間隙刷，定期口腔潔治，維護牙周健康[1]。牙周炎是牙齒周圍支持組織的慢性、進行性疾病，牙周炎治療的關鍵在于有效去除牙面上的菌斑及牙石。齦上潔治術是維護口腔衛(wèi)生、控制菌斑、治療和預防牙周疾病的重要措施[2]。超聲齦上潔治器械以其高效快捷的特點在臨床中獲得廣泛應用，但患者在接受超聲齦上潔治術后常出現不同程度的牙本質敏感癥狀，這種治療所帶來的不適以及患者對疼痛的恐懼成為阻礙患者就醫(yī)的一個主要因素[3]。牙本質過敏癥（DH）是指暴露的牙本質受到機械、溫度等外界刺激而產生短而尖銳的疼痛，并且不能歸因于其他特定原因引起的牙體缺損或病變[4]，會影響患者刷牙，難以保持口腔衛(wèi)生，而研究發(fā)現局部菌斑堆積會造成牙本質進一步脫礦，加重牙本質敏感癥狀[5]。減輕牙周治療后的敏感不適是保證牙周系統(tǒng)治療順利進行、促進患者按時復診的重要因素。目前，臨床通常采取藥物脫敏、充填、激光等方法進行治療，取得了明確的療效[6]。齦上潔治術后發(fā)生的牙本質敏感范圍廣泛，涉及多顆牙齒，然而以上方法都是針對明確的敏感點進行治療，臨床操作效率較低。氟化物是近些年來廣泛用于預防齲齒以及治療牙本質敏感的產品，它的最大特點是臨床使用安全、方便且作用迅速[7]。本研究的目的是觀察氟保護劑脫敏產品是否能降低潔治后牙齒的敏感程度，以期為臨床中提高齦上潔治術的舒適度提供參考。

資料和方法

1.臨床資料

本實驗經河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院倫理委員會批準，隨機選取2017年3月～2018年3月于河北醫(yī)科大學口腔醫(yī)院口腔內科進行齦上潔治術后產生牙本質過敏癥的慢性牙周炎患者180 例，分為實驗組和對照組，每組90 例?；颊吣挲g22～56 歲之間（平均年齡38.9 歲），男女不限，所有受試者在被告知實驗流程的基礎上簽署知情同意書。

納入標準：①知情同意，無系統(tǒng)性疾病，無藥物過敏史；②慢性牙周炎患者進行齦上潔治術后產生牙本質過敏癥狀，且冷水刺激試驗后的視覺評分測試（visual analogue scale，VAS）基線值在5 分以上，牙髓活力正常；③口腔內牙齒不少于20 顆，附著喪失小于3mm；④能配合完成實驗，并確保實驗期間不服用止疼藥以免影響療效評估。

排除標準：①安裝心臟起搏器者；②有引起與牙本質敏感癥相似疼痛的診斷明確的其他牙體及牙髓疾病者；③檢查前3d 內服用過止痛藥或進行過其他脫敏治療的患者；④孕婦及哺乳期的婦女；⑤正在進行正畸治療者。

2.實驗方法

首先對慢性牙周炎患者使用相同超聲潔牙機（EMS 潔牙機，瑞士），設定恒定頻率（4W）進行齦上潔治術，術后選取冷水刺激試驗VAS 基線值在5 分以上者納入試驗共180 人，采用區(qū)組隨機法將患者隨機分為兩組：①對照組：齦上潔治術后使用拋光杯蘸預防性清潔拋光膏拋光牙面，并涂抹安慰劑凝膠；②實驗組：齦上潔治術后使用氟化物脫敏套裝[DMG Flairesse 口腔預防系列產品（拋光膏+氟化泡沫或氟化凝膠+氟保護漆）]，使用方法：①拋光牙面：齦上潔治術后，將拋光杯安裝在慢速機頭上，使用拋光杯蘸預防性清潔拋光膏（與對照組相同）拋光牙面（圖1、2），每個牙位的操作時間為20s，拋光后囑患者漱口；②涂擦氟化凝膠（圖3、4）或氟化泡沫（2.72%，相當于1.23%氟離子）（圖5、6）：潔治后吹干牙面，泡沫搖勻后灌注托盤1/2 高度，將托盤放置口中（圖4），頭前傾，讓唾液外流，靜置1min，使所有牙面均涂布藥物，取出托盤，吐凈泡沫，囑患者30 分鐘內勿進食水；③涂布氟保護漆（圖7、8）：涂擦氟化泡沫30分鐘后，用小毛刷蘸取脫敏劑并均勻的涂擦在牙面、牙頸部及鄰間隙上，讓脫敏劑停留4 小時以發(fā)揮作用。為保證4 小時的作用時間，請告知患者在此期間避免以下行為：食用任何固體食物；飲用任何含有酒精的飲料；使用任何含有酒精的漱口水；使用牙線。兩組方法分別在治療后3 天、1 周以及1月進行觀察，比較療效。操作結束后向患者發(fā)放由同一廠家提供的牙刷和不含脫敏制劑的牙膏。

圖1 蘸取清潔拋光膏

圖2 拋光牙面

圖3 蘸取氟化凝膠

圖4 涂擦氟化凝膠

圖5 在托盤上灌注氟化泡沫

圖6 氟化泡沫在牙面靜置1min

3.臨床指標評定

（1）敏感度評價：囑患者用100mL 冷水含漱1min 后吐出，采用視覺模擬評分法（VAS）來評價患者自身敏感程度：用一條10cm 長的直線（圖9），兩端分別標有“無敏感（0）”和“無法忍受的敏感（10）”，受試者根據自己感受的敏感程度，在標尺上作一標記。從起點至標記處距離的長度代表敏感不適的量。受試者每次均使用新的量表，不會看到前次記錄。治療后3 天、1 周以及1月分別記錄牙齒敏牙感程度。

圖7 蘸取氟保護漆

圖8 涂擦氟保護漆

圖9 視覺模擬評分表（VAS）

（2）舒適度評價：人群口感測試分析法[8]：人群口感測試方法是根據受試者進行治療前后的自身感受作出判斷進行分析的。操作方法如下：首先制定一份口感測試的調查問卷，問卷包含受試者接受治療后牙面光滑程度及口氣清新程度，要求對這兩個問題在“是否”之間選擇作為對這個問題的回答。術后3 天、1 周以及1月對患者進行追蹤回訪，記錄患者牙齒牙面光滑程度、口氣清新程度，并統(tǒng)計數據。

（3）菌斑指數（PLI）評價：采用 Quigley-Hein 改良的 Turesky 菌斑指數檢查法（1962）[9，10]，對齦上菌斑染色并根據標準記分：0＝牙面無菌斑；1＝牙頸部齦緣處有散在點狀菌斑；2＝牙頸部連續(xù)薄帶狀菌斑≤1mm；3＝牙頸部菌斑覆蓋面積＞1mm，但不超過牙面1/3；4＝菌斑覆蓋牙面1/3～2/3；5＝菌斑覆蓋面積占牙面2/3 或2/3 以上。檢查時使用菌斑染色片作菌斑染色，每名受試者咀嚼兩片染色劑，左右各1 片，咀嚼后用舌頭舔各牙面，然后漱口，檢查16、11、26 的頰面，36、31、46 的舌面 6 個牙面記分的平均值作為PLI 值。術后3 天、1 周以及1月對患者進行追蹤回訪，檢測受試者的菌斑指數并記錄進行統(tǒng)計分析。

4.統(tǒng)計學分析

所有完成試驗的受試者納入統(tǒng)計分析。采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量設計的方差分析，P≤0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.患者基本情況以及基線數據比較：經篩選后共有180 例患者（冷水刺激VAS 基線值＞5）納入實驗，其中8 例失訪，其余172 例患者（對照組84 例、實驗組88 例）遵從試驗規(guī)程完成臨床試驗研究，受試者均未出現明顯不良反應?；颊呋厩闆r見表1，2 組間在性別和年齡分布上差異無統(tǒng)計學意義。

表1 完成試驗患者年齡和性別統(tǒng)計

2.基線數據比較：2 組患者在基線時的冷水刺激VAS 評分值見表2。基線時實驗組和對照組的VAS值水平相近，無顯著性差異（P＞0.05），結果見表2。

3.不同時間不同組別VAS 評分比較：經重復測量方差分析，不同時間VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（F＝1141.91，P＜0.001），不同組別 VAS 評分差異有統(tǒng)計學意義（F＝14.782，P＜0.001），時間與組別間存在交互作用（F＝20.124，P＜0.001），進一步分析單獨效應，兩組基線、治療后1 個月VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后 3 天，1 周實驗組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），對照組與實驗組VAS 評分隨時間延長逐漸降低，不同時間點間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果見表2。

表2 基線治療后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 評分（±s）

表2 基線治療后3 天、1 周及1月冷水刺激 VAS 評分（±s）

組別基線治療后3 天治療后1 周治療后1月P F對照組6.18±1.06 4.21±1.23 2.45±1.44 1.61±1.24 583.620＜0.001實驗組5.98±1.27 2.93±1.40 1.74±1.03 1.49±0.84 580.789＜0.001 1.275 41.190 14.109 0.540 0.261＜0.001＜0.001 0.463 F P

4.治療后3 天、1 周及1月所使用的隨訪問卷調查表，見表3。調查并記錄治療后3 天、1 周及1月的牙面光滑程度及口氣清新程度，并統(tǒng)計“是”所占百分比，見表4和表5?？梢妼嶒灲M進行氟化物脫敏系列產品治療后的牙面光滑程度均優(yōu)于對照組，但與對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），實驗組術后3 天和1 周的口氣清新程度明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而術后1月兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表3 問卷調查表

表4 治療后3 天、1 周及1月牙面光滑程度（%）

表5 治療后3 天、1 周及1月口氣清新度（%）

5.經重復測量方差分析，不同時間菌斑指數差異有統(tǒng)計學意義（F＝24.277，P＜0.001），不同組別菌斑指數差異有統(tǒng)計學意義（F＝18.880，P＜0.001），時間與組別間存在交互作用（F＝3.372，P＝0.035），進一步分析單獨效應，治療后3 天，1 周實驗組菌斑指數低于對照組（P＜0.05），治療后1 個月兩組菌斑指數差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組治療后1周和1 個月菌斑指數均高于治療后3 天（P＜0.05），實驗組治療后1 個月高于治療后3 天和1 周（P＜0.05），結果見表6。

表6 治療后 3 天、1 周及 1月菌斑指數（±s）

表6 治療后 3 天、1 周及 1月菌斑指數（±s）

組別治療后3 天治療后1 周治療后1月χ2 19.564 16.657 0.261 P＜0.001＜0.001 0.610 F P對照組1.37±0.47 1.56±0.72 1.69±0.86 5.084 0.009實驗組1.05±0.48 1.18±0.47 1.63±0.65 25.755＜0.001

討 論

在臨床上，齦上潔治術后常會出現牙本質過敏現象，這會給患者帶來生活上的痛苦和煩惱。其發(fā)病機理尚不明確，代表性的學說[11]有：神經終末傳導學說、牙本質細胞傳導學說和流體動力學說。其中第三種被多數學者所接受，即牙本質過敏癥的主要原因是暴露的牙本質小管呈開放狀態(tài)，作用于牙本質的外部刺激引起了牙本質小管內液體的流動，這種異常的傳動被傳遞到牙髓，從而引起牙髓神經纖維的興奮，出現牙本質過敏現象。根據該理論，牙本質過敏癥的治療原則應是設法封閉牙本質小管，減少或避免小管內的液體流動，降低其通透性，從而減輕牙本質敏感癥狀[12]。牙本質過敏癥在牙周炎患者中的發(fā)病率高于普通人群，牙周治療是引起敏感的重要因素。牙周病患者牙結石長期沉積于牙齒表面，引起牙齦退縮，當去除牙石后，患牙對外界刺激敏感性增高，導致牙本質的暴露。而牙周治療后出現的敏感癥狀會影響患者堅持有效地刷牙、保持口腔衛(wèi)生，使敏感的情況進一步加重，從而出現惡性循環(huán)，影響牙周治療的效果[13]。因此，在牙周治療后及時對暴露的牙本質進行脫敏治療是十分必要的。

牙本質過敏癥的治療方法很多，但牙周治療后的牙齒敏感與傳統(tǒng)意義上的牙本質敏感在治療方法上有所不同。一般的牙本質敏感能找到明確的敏感點，可針對敏感點進行治療，如極固寧[14]、激光[15]等治療都取得了一定的療效。而牙周潔治后敏感發(fā)生率很高，通常會影響到多顆牙齒，如用以上的治療方法，臨床操作效率極低。本實驗選用氟保護劑進行脫敏，其機制是氟化物持續(xù)釋放氟離子形成氟磷灰石，減少牙本質小管的直徑，從而減少液壓傳導，避免更多的牙本質暴露，同時增加牙本質的硬度和抗酸、抗溶性，促進牙齒的再礦化[16]，阻止菌斑以及細菌代謝的合成。但有研究發(fā)現氟化泡沫脫敏后1 個月療效較即刻有所下降，遠期療效不佳[17]，分析原因可能是由于牙本質的再度磨耗，磨損了涂布氟化物后形成的膜狀物質，使牙本質小管中沉淀物質流失，牙本質小管重新開放。而氟保護漆是一種以樹脂為基質的含氟緩釋劑，因含有效成分氟可被用于牙本質過敏和齲齒的預防治療[18]。該藥物涂布患區(qū)后能迅速地在牙面擴散快速成膜，使小管直徑減小，故能快速封閉過敏區(qū)，克服了局部涂氟時氟化物部分溶解喪失的缺點，延長了氟化物的作用時間，并能減少菌斑在牙面上的附著。有學者[19]認為，延長氟化物局部涂抹時間及減少敏感區(qū)的機械摩擦，可增強其療效。本實驗中在拋光后氟化泡沫和氟保護漆的聯合使用可有效的緩解齦上潔治術后即刻的牙本質過敏癥，改善潔治術后牙面的粗糙程度，降低菌斑的附著率。

在齦上潔治術后，患者口腔中有多顆敏感牙時，所關注的重點在于患者在潔治前后對牙齒的總體感受，需要患者對日常生活過程中牙齒的總體敏感程度、牙面光潔程度以及口氣清新度做出相應的評判，目前評價牙本質敏感最常用的指標是視覺模擬評分法（VAS），因此，本實驗選擇了臨床檢查與問卷調查相結合以評判患者總體感受的方法。為了保持可比性，囑患者潔治后仍保持原有的飲食習慣以及應用相同不含脫敏制劑的牙膏刷牙。結果發(fā)現：在治療后3 天、1 周實驗組的口氣清新程度明顯優(yōu)于對照組，這可能是因為拋光后牙面光滑，氟化泡沫和氟保護漆的應用使牙齒表面再礦化，牙本質小管封閉，降低了患者的敏感程度，菌斑難以在更加光滑的牙面上聚集，而且本實驗所使用的脫敏產品，含有木糖醇及氟化物，并具有三種不同的口味，可以在治療后短期有效的清新口氣，給患者帶來更舒適的潔治體驗。然而術后1月兩組的檢查指標及自身感受無統(tǒng)計學差異，分析原因可能是由于牙齒自身在唾液齦溝液的作用下也會發(fā)生再礦化，封閉了牙本質小管。

本研究結果表明氟化物脫敏系列產品（拋光膏+氟化泡沫+氟保護漆）對減輕齦上潔治術后近期（治療后3 天及1 周）的牙本質過敏程度有顯著療效，但治療后一個月患者的臨床評價指標與不使用氟保護劑的效果無明顯差異。雖然實驗組與對照組1月后牙本質敏感程度、牙面光滑程度、口氣清新程度及菌斑指數趨于一致，但使用氟保護劑脫敏后極大的縮短了患者潔治后敏感疼痛的時間，減少了治療后的不適感，優(yōu)化了患者齦上潔治術后的治療體驗，可以降低患者對牙周治療的恐懼感，增加患者的依從性，為后續(xù)的牙周治療及定期口腔潔治有著重要的意義，而且操作簡便，對牙齦及口腔黏膜無明顯刺激作用，值得推廣應用，但其長期持久性還不明確，需進一步分析研究。