申 林 汪婷婷 于淑玲

隨著口腔修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，如何最大程度地保留牙體健康組織，如何延長修復(fù)體使用時間越來越受到人們廣泛化關(guān)注。對于大面積牙體組織缺損的患牙，經(jīng)過完善的根管治療后，通常由樁核增強(qiáng)固位力和抗力，再進(jìn)行冠修復(fù)。隨著牙體缺損微創(chuàng)化修復(fù)概念的普及，修復(fù)材料及粘接技術(shù)的發(fā)展，嵌體修復(fù)逐漸的被應(yīng)用到大面積牙體缺損的修復(fù)中。嵌體修復(fù)牙體預(yù)備量小于樁核冠修復(fù)，對健康牙體組織損傷小，能夠精確恢復(fù)牙體外形且最大程度保留功能，在減小微滲漏及保留抗折性方面具有優(yōu)勢[1～3]，越來越多的被廣泛應(yīng)用于臨床。但對于粘接固位為主的瓷嵌體，其粘接的遠(yuǎn)期效果及修復(fù)后可能出現(xiàn)的折裂風(fēng)險使其在應(yīng)用中還存在一些疑慮。本文為探究瓷嵌體和樁核冠兩種不同修復(fù)方法修復(fù)根管治療后的前磨牙的效果，在臨床上進(jìn)行了對比分析，以期為進(jìn)一步應(yīng)用嵌體修復(fù)提供臨床依據(jù)。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2015年2月至2016年3月在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科就診的前磨牙牙體缺損患者113 例共計(jì) 140 顆患牙，其中男 64 例，女 49 例；年齡20～65 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患牙均經(jīng)過完善的根管治療，無松動現(xiàn)象，口腔衛(wèi)生好，無牙齦炎；②根尖X 片顯示：根管經(jīng)過嚴(yán)密恰填，牙根的長度≥10 mm，根尖顯示正常，無異常陰影，牙槽骨無吸收等現(xiàn)象，牙周組織無炎癥，前磨牙的斷面處于齦上且保留至少≥1.5mm 的牙本質(zhì)肩領(lǐng)并且無隱裂等異?，F(xiàn)象；③所有研究均在征得患者同意下進(jìn)行，并經(jīng)北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施；④患者全身狀況良好，并具有較好的依從性，能夠配合實(shí)驗(yàn)的隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙為活動義齒基牙；②牙周炎患者；③患者無對頜牙齒或者對頜使用活動義齒修復(fù)；④患者一般情況較差或者合并心、肝、腦、腎等重要器官功能障礙[4]。

二、患牙分類與分組

對患牙缺損程度進(jìn)行分類：將前磨牙按牙體缺損程度進(jìn)行分類：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類分別顯示患者牙冠有1 個、2 個、3 個、4 個缺損面，Ⅳ類患者 4個缺損面上余留的健康牙組織均≥2.0mm[5]。按患牙修復(fù)方式的不同將患者隨機(jī)分為兩組：A 組：采用嵌體修復(fù)，A 組嵌體修復(fù)組共修復(fù)58 例患者，Ⅰ類22顆、Ⅱ類 19 顆、Ⅲ類 16 顆、Ⅳ類 15 顆共修復(fù) 72 顆患牙；B 組：采用樁核冠修復(fù)，B 組樁核冠修復(fù)組共修復(fù) 55 例患者，Ⅰ類 14 顆、Ⅱ類 16 顆、Ⅲ類 17 顆、Ⅳ類21 顆共修復(fù)68 顆患牙。修復(fù)前準(zhǔn)備：全部患者修復(fù)治療前全牙列進(jìn)行牙周潔治，所有患牙均根管治療，X 線顯示根管根充恰填、密合；且患者在根管治療完成后1～4 周患者無明顯自覺癥狀，患牙無松動、叩痛，牙齦無充血。

兩組患者年齡、性別、患牙數(shù)目等各基礎(chǔ)資料差異均未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)情況比較

三、材料

纖維樁（法國 RTD 公司），硅橡膠（德國DMG 公司），樹脂粘結(jié)劑（美國 3M 公司 U200 型），Variolink N 雙重固化樹脂水門?。x獲嘉，列支敦士登）。

四、臨床修復(fù)方法

1.A 組嵌體修復(fù)方法

將患牙牙冠的暫封物、腐質(zhì)、薄壁弱尖磨除，通過玻璃離子封閉根管口至根管口下方2mm。采用37%磷酸酸蝕暴露牙本質(zhì)10s，待徹底沖洗并適當(dāng)干燥后均勻涂布粘固劑，光固化20s，然后通過樹脂充填材料對髓腔倒凹填充并且墊底1～2mm，使髓腔深度為2mm～3mm，并且使齦下邊緣重建至齦上[6]。按標(biāo)準(zhǔn)的嵌體預(yù)備方法進(jìn)行預(yù)備，使用硅橡膠進(jìn)行雙步法取模，灌制超硬石膏模型，制作鑄瓷嵌體修復(fù)體。試戴及粘接：去除患牙暫封物試戴修復(fù)體，調(diào)牙合合適并拋光后，使用5%氫氟酸酸蝕制作的鑄瓷嵌體組織面，清洗干燥后涂布硅烷偶聯(lián)劑；37%磷酸酸蝕患牙預(yù)備面牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)后清洗干燥，并逐步涂布Variolink N 樹脂粘接劑，嵌體上涂布Variolink N 雙重固化樹脂水門汀并調(diào)整使其完全就位，至最適位置，去除多余粘接樹脂，逐面光固化40s 至其完全固化，最后調(diào)整檢查咬合進(jìn)行拋光修正（圖1）。常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教，囑每半年復(fù)查，不適及時隨診。

2.B 組樁核冠修復(fù)方法

纖維樁核制備：對于根管治療后無癥狀的患牙去凈齲壞的牙體組織及氧化鋅等暫封物，使根管口暴露充分，用根管預(yù)備鉆逐號對根管進(jìn)行預(yù)備，預(yù)備深度應(yīng)達(dá)牙根長度的2/3～3/4，預(yù)備直徑達(dá)牙根直徑的 1/3，根尖部保留根充材料 3～5mm[7，8]，最后用纖維樁配套的專用成形鉆成形，將專用鉆相同直徑型號的纖維樁置于根管內(nèi)進(jìn)行試戴，以確保纖維樁有足夠固位力。纖維樁粘接及牙體預(yù)備：超聲蕩洗清潔根管并干燥后，37%磷酸酸蝕根管內(nèi)壁牙本質(zhì)及剩余健康牙體組織，沖洗并干燥隔濕后，牙本質(zhì)粘接劑均勻涂抹根管以及纖維樁的表面，并吹至薄層，吸干根管底部儲留的多余粘接劑，吹干并進(jìn)行光固化，根管內(nèi)注入雙固化粘接樹脂并插入纖維樁至根管底部，完全就位后，堆塑樹脂核材料，逐面固化后，磨除多余纖維樁材料，最后常規(guī)比色、牙體預(yù)備，制取印模，灌制模型，技工中心制作冠修復(fù)體后，試戴、調(diào)磨、拋光、粘接冠修復(fù)體完成修復(fù)。

五、觀察與評價

修復(fù)完成后對患者修復(fù)效果記錄并隨訪兩年，通過2 名有5年工作經(jīng)驗(yàn)以上的口腔科醫(yī)生對口腔內(nèi)修復(fù)體進(jìn)行口內(nèi)以及X 線片檢查。

綜合參照美國公共健康協(xié)會（united states pub lic health service，USPHS） 評價標(biāo)準(zhǔn)及一部分文獻(xiàn)，略作調(diào)整后按照以下標(biāo)準(zhǔn)評估臨床效果[9～11]：①成功：修復(fù)后經(jīng)過2年以上的臨床觀察，患者無自覺癥狀及不適，有正常咀嚼功能，冠及嵌體外型良好，邊緣密合，無松動或者脫落，與鄰牙接觸關(guān)系緊密，無牙齦炎及牙周袋，樁核無脫落及折斷，X 線片檢查未見牙根折裂及根尖區(qū)陰影。②失敗：樁核或者冠、嵌體脫落，出現(xiàn)自發(fā)痛或者咬合痛，無正常咀嚼功能，樁核折斷、牙根折裂，有明顯的牙周病變或者根尖病變。若上述任何一種情況發(fā)生即為失敗。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理選擇spss22 軟件包進(jìn)行，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示計(jì)量資料，對計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級資料的比較，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 鑄瓷高嵌體修復(fù)左上第二前磨牙缺損病例圖片

表2 兩組患者修復(fù)成功率

結(jié) 果

1.兩組患者修復(fù)成功率：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A 組嵌體修復(fù)對Ⅰ類、Ⅱ類患牙有較好的的治療效果，修復(fù)成功率高于B 組樁核冠修復(fù)，B 組樁核冠修復(fù)對Ⅲ類、Ⅳ類患牙的治療效果明顯，但兩種修復(fù)方法差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2及圖2。

2.兩患者修復(fù)后失敗情況比較：本研究113 例患者140 顆修復(fù)后的牙體，未發(fā)現(xiàn)明顯的繼發(fā)齲、牙周炎、根尖周炎等并發(fā)癥。A 組嵌體修復(fù)4 顆修復(fù)失敗，B 組樁核冠修復(fù)6 顆修復(fù)失敗，分析兩組患牙修復(fù)失敗的原因可知，牙根折斷、冠部牙體折斷、嵌體或修復(fù)體脫落等是主要原因，采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)法對2 組修復(fù)失敗類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P 值為0.114（P＞0.05），檢驗(yàn)結(jié)果說明兩組患者修復(fù)后失敗情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異（表3）。

圖2 兩組患者修復(fù)成功率對比

表3 兩患者修復(fù)后失敗情況比較 例（%）

討 論

目前隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，還有人們對保護(hù)牙齒的意識逐漸增強(qiáng)，很多大范圍牙體缺損得到了有效的保存[12，13]。目前大范圍牙體缺損最常用有兩種修復(fù)方法，樁核冠修復(fù)以及嵌體修復(fù)。樁核冠修復(fù)主要是通過金屬樁核或者纖維樁樹脂核等樁核材料，將制備好的樁核置于根管內(nèi)，與剩余的健康牙體組織粘接，以期獲得更好的抗折強(qiáng)度和固位力，牙體預(yù)備后使用硅橡膠進(jìn)行二次取模，制備全冠并粘固。纖維樁憑借它優(yōu)良的生物相容性以及對放射學(xué)檢查不受影響等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。但常規(guī)全冠修復(fù)體在基牙預(yù)備過程中，會磨除大量的健康牙體組織，甚至磨除量要達(dá)到牙體硬組織的40%，這與盡量保存健康牙體組織的微創(chuàng)概念相矛盾[3，7]，因此嵌體修復(fù)越來越多的應(yīng)用于牙體組織缺損的修復(fù)。嵌體修復(fù)的原理主要是通過髓腔的固位型及少量的牙體預(yù)備，來形成一定的固位形，最后利用粘接材料與陶瓷材料的粘接技術(shù)，使牙體組織與修復(fù)體形成強(qiáng)有力的粘接力，從而進(jìn)一步提高修復(fù)體的固位力，從而恢復(fù)缺損牙齒的形態(tài)和功能[14，15]，避免了牙體預(yù)備及樁道預(yù)備過程中更多的牙體組織喪失及根管側(cè)穿的風(fēng)險。

有研究表明[16～18]前磨牙的牙體大面積缺損主要發(fā)生在牙齒的鄰面，而且前磨牙牙體組織較小，常規(guī)樁核冠修復(fù)磨除大量牙體硬組織后，剩余的薄壁無法為后期修復(fù)有效地提供抗力和固位力，因此樁核冠修復(fù)后樁核脫落或牙根折斷等并發(fā)癥很容易就出現(xiàn)。本研究中B 組樁核冠修復(fù)失敗例數(shù)中有3 例牙根折斷，2 例冠部牙體折斷，1 例冠脫落。所以作者認(rèn)為，為有效避免薄弱牙體等因素導(dǎo)致牙冠斷裂或牙根斷裂，在臨床上對于2 個根管的前磨牙應(yīng)該通過安放兩根或多根纖維樁到根管內(nèi)，來有效提高較少的剩余牙壁的固位力和抗力[19]。對于纖維樁的松動脫落可能的原因分析是：由于牙根較短，無法置入足夠長度的纖維樁提供充足的固位力，與鑄造樁相比而言，纖維樁與根管壁的密合度較差，故長期受力破壞了兩者之間的粘接，出現(xiàn)了樁的松動脫落。且前磨牙常常位于牙弓的轉(zhuǎn)折處，又因?yàn)檠拦陬i部縮窄顯著，牙根根管形態(tài)復(fù)雜，多為扁根，近遠(yuǎn)中徑均小于頰舌徑，牙根變異較多且根管壁薄弱，咀嚼時咬合力及側(cè)向力偏大，所以在修復(fù)后容易出現(xiàn)問題。而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，余留健康牙體的量對根管治療后牙齒的強(qiáng)度有顯著影響[20，21]。為避免修復(fù)后的問題，應(yīng)該重視余留健康牙體的量，所以本研究選擇前磨牙觀察，應(yīng)用牙體預(yù)備量較少的嵌體修復(fù)與傳統(tǒng)樁核冠修復(fù)進(jìn)行對比，但本研究的結(jié)果并不能以偏概全的推斷到后磨牙的修復(fù)中，因?yàn)楹竽パ莱袚?dān)的咬合力量更大，修復(fù)風(fēng)險也更高，對于后磨牙嵌體修復(fù)及常規(guī)樁核冠修復(fù)的效果研究應(yīng)在今后進(jìn)一步討論。

本研究中顯示A 組嵌體修復(fù)成功率為94.44%，失敗例數(shù)中，1 例牙根折斷，1 例冠部牙體折斷，2 例嵌體脫落；B 組樁核冠修復(fù)成功率為91.18%，失敗例數(shù)中3 例牙根折斷，2 例冠部牙體折斷，1 例冠脫落，表明兩種修復(fù)方法均表現(xiàn)出良好的修復(fù)效果且無顯著差異，因此可以根據(jù)前磨牙不同類型的缺損來選擇嵌體修復(fù)或樁核冠修復(fù)，盡可能長久的保留患牙，保證牙齒功能的正常進(jìn)行。嵌體修復(fù)主要是備牙量較少，為了盡可能更多地保留牙體正常組織且修復(fù)后使應(yīng)力分布接近正常牙，選擇嵌體修復(fù)前磨牙Ⅰ類和Ⅱ類缺損可以取得很好的臨床效果。在對Ⅲ、Ⅳ類前磨牙缺損的修復(fù)中發(fā)現(xiàn)，兩種修復(fù)方法的臨床效果無明顯差異，這與劉薇麗、李智等有關(guān)研究[16，17]中的結(jié)果類似。因此對于修復(fù)方法的選擇，對于前磨牙牙體組織缺損較少的Ⅰ類和Ⅱ類缺損，可以選擇保留牙體組織較多的嵌體修復(fù)，而對于前磨牙牙體組織缺損較多的Ⅲ、Ⅳ類缺損，應(yīng)在今后的研究中進(jìn)一步對比討論，頸部牙體剩余量的多少與嵌體、纖維樁、金屬鑄造樁核等修復(fù)方式選擇之間的關(guān)系，從而為前磨牙Ⅲ、Ⅳ類缺損選擇最為有利的修復(fù)方法。本研究因?yàn)闃颖緮?shù)量較少，隨訪時間較短，并未將金屬鑄造樁核、纖維樁核、嵌體修復(fù)等一并討論，而且在嵌體修復(fù)中，亦未區(qū)分嵌體、高嵌體之間的修復(fù)差別，對遠(yuǎn)期療效評估不準(zhǔn)確，在今后的的研究中，可納入更多的樣本量，涵蓋金屬樁、纖維樁、嵌體、高嵌體等更多的修復(fù)方式進(jìn)行對比，更長時間的臨床觀察，以期提供更有說服力的前瞻性研究，為臨床選擇和推廣更適合的修復(fù)方法。

綜上所述，前磨牙根據(jù)其特殊的牙體特點(diǎn)，為了盡可能地保存牙體組織，選擇嵌體修復(fù)前磨牙Ⅰ類和Ⅱ類缺損可以取得很好的臨床效果，是值得推廣的方法。對Ⅲ、Ⅳ類前磨牙缺損的修復(fù)方法的選擇，還需要更長期的臨床觀察。