李顯峰 馬淑賢 賈生龍

[摘要] 目的 探討肌骨超聲（MSUS）對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的評估價值。 方法 選擇我院2017年4月～2018年3月收治的147例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)病情分為發(fā)作組（n=74）和緩解組（n=73），并選擇同期于我院檢查的70例健康人為對照組（n=70）。所有研究對象均進(jìn)行肌骨超聲檢查。比較三組的軟骨厚度、積液厚度和滑膜厚度及發(fā)作組與緩解組的超聲評分和DAS28評分。 結(jié)果 發(fā)作組和緩解組積液厚度和滑膜厚度明顯高于對照組，且軟骨厚度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)作組積液厚度和滑膜厚度明顯高于緩解組，且軟骨厚度明顯低于緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。發(fā)作組超聲評分和DAS28評分與緩解組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.914，P=0.000;t=13.990，P=0.000）。相關(guān)性分析結(jié)果提示超聲評分和DAS28評分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.781，P=0.031）。 結(jié)論 MSUS評估診斷RA臨床準(zhǔn)確率高，早期診斷敏感度高，可為后續(xù)治療提供有效依據(jù)，臨床價值明顯。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;肌骨超聲;發(fā)作期;緩解期;DAS28評分

[中圖分類號] R445.1;R593.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）21-0127-04

Analysis of the value of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of 147 patients with rheumatoid arthritis

LI Xianfeng1? ?MA Shuxian1? ?JIA Shenglong2

1.Department of Ultrasound， Qinghai Red Cross Hospital， Xining 810000， China; 2.Department of Orthopaedics， Qinghai Red Cross Hospital， Xining 810000， China

[Abstract] Objective To explore the value of musculoskeletal ultrasound in the evaluation of patients with rheumatoid arthritis. Methods 147 patients with rheumatoid arthritis admitted to our hospital from April 2017 to March 2018 were selected， and they were divided into attack group（n=74） and remission group（n=73） according to the condition. 70 healthy people examined in our hospital in the same period were chosen as the control group（n=70）. All subjects underwent musculoskeletal ultrasonography. The cartilage thickness， effusion thickness and synovial thickness of the three groups， the ultrasound score and the DAS28 score of the attack group and the remission group were observed and compared. Results The effusion thickness and synovial thickness in the attack group and the remission group was significantly higher than that in the control group， and the cartilage thickness in the attack group and the remission group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The effusion thickness and synovial thickness was significantly higher in the attack group than that in the remission group， and the cartilage thickness in the attack group was significantly lower than that in the remission group（P<0.05）. The ultrasound score and DAS28 score in the attack group was significantly higher than that in the remission group， and the difference was statistically significant（t=7.914， P=0.000; t=13.990， P=0.000）. Moreover， the correlation analysis showed that the ultrasound score was positively correlated with the DAS28 score， with statistically significant difference（r=0.781， P=0.031）. Conclusion MSUS in the evaluation and diagnosis of RA has high clinical accuracy and high sensitivity in early diagnosis， which can provide effective evidence for follow-up treatment and has obvious clinical value.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Musculoskeletal ultrasound; Attack period; Remission period; DAS28 score

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）屬于風(fēng)濕免疫科常見自身免疫性缺陷疾病，發(fā)病率約為0.5%，好發(fā)于40～60歲的女性[1]。RA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因不明，考慮與遺傳、環(huán)境污染等多因素相關(guān);患者血管異常擴(kuò)張?jiān)錾匝仔曰ぱ诪橹饕憩F(xiàn)[2]。RA臨床特征為手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，多伴有關(guān)節(jié)外器官受累損傷及血清類風(fēng)濕因子陽性，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)功能障礙，骨質(zhì)破壞致殘，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。

由于RA的高發(fā)病率、高致殘率等特點(diǎn)，臨床中應(yīng)該加強(qiáng)此類患者的早期診斷評估工作，及時給予針對性治療尤為關(guān)鍵，可有效減輕患者的痛苦，控制疾病發(fā)展變化，具有重要臨床意義[4]。肌肉及骨骼相關(guān)疾病，主要通過CT、X線等影像學(xué)技術(shù)手段診斷、評估病情;對機(jī)體關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生進(jìn)行有效顯示，但敏感度欠佳，存在一定局限性[5]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，超聲設(shè)備不斷更新，肌骨超聲（Musculoskeletal ultrasound，MSUS）在該領(lǐng)域被廣泛關(guān)注與重視;采用高頻超聲探頭對人體肌肉、軟骨組織及骨骼肌等病變進(jìn)行診斷，具有診斷速度快、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)勢明顯[6，7]。我院于2017年4月～2018年3月共收治RA患者147例，采用MSUS進(jìn)行診斷評估，旨在為此類患者的臨床診斷及后續(xù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年4月～2018年3月來我院就診的147例RA患者作為研究對象，其中根據(jù)關(guān)節(jié)是否腫脹疼痛及血沉、C反應(yīng)蛋白等炎性因子是否陽性分為發(fā)作組（n=74）和緩解組（n=73），并選擇同期于我院檢查的70例健康人為對照組（n=70）。三組患者性別、年齡、體重、身高、病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①RA發(fā)作期和緩解期患者均達(dá)到美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年制訂的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)X線檢測確診;對照組參與者與發(fā)作期和緩解期基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②年齡≥18歲;③所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形等嚴(yán)重RA者;②合并其他自身免疫性疾病;③嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙者;④受測資料不全或主動退出試驗(yàn)者。

1.3檢測方法

對所有研究對象給予肌骨超聲檢查，儀器型號為GE公司LOGIQE9，線陣探頭頻率6～15 MHz。掃描范圍為肌肉、骨骼系統(tǒng)及低血流區(qū)域，包括關(guān)節(jié)面、軟骨、軟組織、韌帶、肌腱等部位的各個切面，記錄超聲情況。囑患者坐位，雙手伸直，對雙側(cè)腕關(guān)節(jié)行橫切、縱切掃描，并分別從關(guān)節(jié)橈及尺骨遠(yuǎn)端進(jìn)行觀察，準(zhǔn)確判斷患者各部位關(guān)節(jié)情況，重點(diǎn)掃查有癥狀的關(guān)節(jié)部位。觀察滑膜聲像情況，對關(guān)節(jié)腔積液進(jìn)行有效判斷，測量滑膜厚度。

1.4評價指標(biāo)

1.4.1 軟骨、積液和滑膜厚度比較? 觀察比較三組的軟骨厚度、積液厚度和滑膜厚度。采用飛利浦EPIQ-5自帶軟件中的測量工具對上述指標(biāo)進(jìn)行測量并記錄數(shù)值。

1.4.2 超聲評分比較? 超聲評分基于MSUS檢查，評分內(nèi)容參照：包括雙側(cè)肩、肘、腕、髖和膝、踝、小關(guān)節(jié)（掌指、近端指間、跗骨和跖趾）12個關(guān)節(jié)，并對每個關(guān)節(jié)檢測的關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎、腱鞘炎、滑液囊炎進(jìn)行半定量分析，分值為0～3分，其中0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，總分36分，分?jǐn)?shù)越高表示病變活動越重[9]。

1.4.3 DAS28量表評分比較? 采用DAS28量表評估疾病活動度。TJC28：28處關(guān)節(jié)觸痛總數(shù)目，SJC28：28處關(guān)節(jié)腫脹總數(shù)目，ESR：紅血球沉降速率，GH：整體健康狀態(tài)評估。總分10分，疾病緩解≤2.6分，低度≤3.2分，中度≤5.1分，重度≤10分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病活動度越高[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組組間比較采用One-Way ANOVA檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。二者相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組軟骨厚度、積液厚度和滑膜厚度比較

三組比較發(fā)現(xiàn)軟骨厚度、積液厚度和滑膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。其中，發(fā)作組和緩解組積液厚度和滑膜厚度明顯高于對照組（積液厚度：t發(fā)作組vs對照組=34.571，P發(fā)作組vs對照組=0.000;t緩解組vs對照組=18.556，P緩解組vs對照組=0.000;滑膜厚度：t發(fā)作組vs對照組=34.822，P發(fā)作組vs對照組=0.000;t緩解組vs對照組=31.962，P緩解組vs對照組=0.000），且軟骨厚度明顯低于對照組（t發(fā)作組 vs對照組=-19.181，P發(fā)作組vs對照組=0.000;t緩解組vs對照組=-11.915，P緩解組vs對照組=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)作組積液厚度和滑膜厚度明顯高于緩解組（積液厚度：t=14.954，P=0.000;滑膜厚度：t=17.126，P=0.000），且軟骨厚度明顯低于緩解組（t=-3.933，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組超聲評分和DAS28評分比較

發(fā)作組超聲評分和DAS28評分與緩解組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.914，P=0.000;t=13.990，P=0.000）（表 3）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示超聲評分和DAS28評分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.781，P=0.031）。

3 討論

RA是臨床骨科常見的關(guān)節(jié)滑膜慢性、非特異性炎癥為主要病理改變的自身免疫性系統(tǒng)性疾病，發(fā)病率呈上升趨勢[11]。研究表明，RA的發(fā)病原因與遺傳、A組乙型溶血性鏈球菌感染密切相關(guān);同時，潮濕、寒冷等均可誘發(fā)疾病[12]。RA主要侵犯機(jī)體腕部、膝部及足部關(guān)節(jié)，疾病進(jìn)行性發(fā)展，活動與緩解交替出現(xiàn)[13]。患者關(guān)節(jié)肌肉腫脹、僵硬、游離性疼痛，血管異常增生擴(kuò)張，關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，滑膜增生，進(jìn)而出現(xiàn)滑膜炎、腱鞘炎及關(guān)節(jié)腔積液等，炎癥進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)，患者關(guān)節(jié)功能障礙，活動受限，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[14]。因此，準(zhǔn)確診斷與及時干預(yù)治療可有效緩解患者疼痛，控制疾病發(fā)展惡化，最大限度恢復(fù)患者正常生活狀態(tài)。臨床中應(yīng)該加強(qiáng)此類患者的早期診斷評估工作，及時給予針對性治療尤為關(guān)鍵，具有重要臨床意義。

臨床中，RA的診斷主要依靠于影像學(xué)手段進(jìn)行，顯示患者關(guān)節(jié)周圍軟組織及骨質(zhì)變化情況;但是，對早期骨侵蝕的檢測敏感度較低，同時存在放射性損傷，診斷具有局限性[15]。MSUS屬于一種新型的影像學(xué)超聲成像技術(shù)，通過高頻超聲波構(gòu)架軟組織與骨架實(shí)現(xiàn)最終的臨床診斷與實(shí)時介入，操作簡單、準(zhǔn)確率高、安全性高、價格低廉、依從性好[16]。目前，MSUS技術(shù)被廣泛用于關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶損傷性疾病、痛風(fēng)及RA等免疫風(fēng)濕性疾病、腫瘤性病變、神經(jīng)性病變等各個領(lǐng)域[17]。MSUS可整體化掃查關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，詳細(xì)評估檢測機(jī)體關(guān)節(jié)滑膜的厚度、增生、積液及血液流動情況;對關(guān)節(jié)面的侵蝕及破壞等敏感性高，可有效判斷滑膜炎、腱鞘炎等疾病狀態(tài)，盡早控制炎癥變化，防止損傷持續(xù)性發(fā)展[18，19]。另外，MSUS可有效評估監(jiān)測治療后的關(guān)節(jié)狀態(tài)，及時調(diào)整治療方案，達(dá)到最佳治療效果。

本研究對收治的RA患者采用MSUS進(jìn)行診斷評估，結(jié)果顯示，就積液厚度和滑膜厚度而言，發(fā)作組>緩解組>對照組;軟骨厚度，發(fā)作組<緩解組<對照組，提示MSUS可清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部滑膜及積液厚度等數(shù)據(jù)情況;借助彩色多普勒能量圖及血流現(xiàn)象，反映血液情況，對早期病變有效評估，具有重要的臨床診斷價值。另外，關(guān)節(jié)腔的無回聲區(qū)提示活動性病變出現(xiàn)。發(fā)作組超聲評分和DAS28評分與緩解組比較顯著升高，相關(guān)性分析結(jié)果提示超聲評分和DAS28評分呈正相關(guān);提示發(fā)作組患者病變更為嚴(yán)重。因此，MSUS在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的評估診斷中具有一定的臨床價值，可有效反映關(guān)節(jié)情況，對病變有效評估診斷;且可以密切監(jiān)測關(guān)節(jié)狀態(tài)，隨時調(diào)整治療方案，臨床意義顯著。

綜上所述，MSUS評估診斷RA臨床準(zhǔn)確率高，早期診斷敏感度高，可為后續(xù)治療提供有效依據(jù)，臨床價值明顯。

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