夏樂(lè)強(qiáng) 張先杰 劉欣 陳文亞 王瑛

[摘要] 目的 探討不同劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在頜面外科清醒鎮(zhèn)靜經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用。 方法 選擇我院 2017年8月～2018年12月口腔頜面外科需經(jīng)鼻氣管插管的擇期手術(shù)患者150例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為三組，D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和M組（咪達(dá)唑侖2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）?；颊呷胧液蠼?jīng)鼻滴入麻黃堿，以丁卡因行表面麻醉，并靜脈泵入上述藥物（15 min內(nèi)給完）。記錄入室后T0、喉鏡置入時(shí)T1、氣管導(dǎo)管置入后即刻T2，記錄患者M(jìn)AP、HR、SPO2;并記錄插管評(píng)分（嗆咳、肢體運(yùn)動(dòng)）、插管舒適度評(píng)分、氣道梗阻評(píng)分;術(shù)后隨訪患者插管引起的不良反應(yīng)和滿意度評(píng)分。 結(jié)果 T1時(shí)間點(diǎn)三組MAP、HR明顯低于T0時(shí)刻（P<0.05）;T2時(shí)間點(diǎn)M組MAP、HR明顯高于D1、D2組（P<0.05）。M組出現(xiàn)插管不良反應(yīng)（咳嗽、體動(dòng)）的次數(shù)明顯多于D1、D2組（P<0.05）;而D2組出現(xiàn)上呼吸道梗阻及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯多于D1組和M組（P<0.05）;三組患者術(shù)后不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但D2組整體滿意度評(píng)分更高（P<0.05）。 結(jié)論 1.5 μg/kg右美托咪啶復(fù)合0.01 μg/kg舒芬太尼較其他兩種方案更能為經(jīng)鼻氣管插管提供滿意的鎮(zhèn)靜效果;但1 μg/kg右美托咪啶復(fù)合0.01 μg/kg舒芬太尼組上呼吸道氣道梗阻發(fā)生率更低，同時(shí)循環(huán)也穩(wěn)定，是值得推廣的臨床用藥方案。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶;咪達(dá)唑侖;清醒鎮(zhèn)靜;氣管插管

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0142-04

Application of different doses of dexmedetomidine in nasal tracheal intubation under conscious sedation

XIA Leqiang? ?ZHANG Xianjie? ?LIU Xin? ?CHEN Wenya? ?WANG Ying

Department of Anesthesiology， Deyang People's Hospital in Sichuan Province， Deyang? ?618000， China

[Abstract] Objective To investigate the application of different doses of dexmedetomidine combined with sufentanil in transnasal endotracheal intubation under conscious sedation in maxillofacial surgery. Methods 150 patients who were given elective surgery in need of transnasal endotracheal intubation in the oral and maxillofacial surgery in our hospital from August 2017 to December 2018 were selected. They were randomLy divided into three groups， D1 group（dexmedetomidine 1 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg）， D2 group（dexmedetomidine 1.5 μg/kg+sufentanil 0.01 μg/kg） and M Group（midazolam 2 mg+sufentanil 0.01 μg/kg）. After the patient entered the surgery room， the ephedrine was dripped through the nose. Topical anesthesia was given by tetracaine， and the above drugs were intravenously pumped（finished within 15 minutes）. Patients' MAP， HR， SPO2 were recorded at T0 after entering the surgery room， T1 when the laryngoscope was placed， and T2 immediately after the tracheal tube was placed; the intubation scores （cough， limb movement）， intubation comfort score， and airway obstruction score were recorded; the adverse reactions caused by intubation and satisfaction scores were followed up after surgery. Results The MAP and HR of the three groups at T1 were significantly lower than those at T0（P<0.05）; at T2， the MAP and HR in the M group were significantly higher than those in the D1 group and D2 group （P<0.05）. The number of adverse reactions （cough， limb movement） in the M group was significantly higher than that in the D1 group and D2 group（P<0.05）; the incidence rate of upper respiratory tract obstruction and bradycardia in D2 group was significantly higher than that in D1 group and M group（P<0.05）; there were no statistically significant differences in postoperative adverse reactions between the three groups， but the overall satisfaction score in the D2 group was higher（P<0.05）. Conclusion 1.5 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil provides better sedative effect for transnasal endotracheal intubation than the other two regimens; however， the incidence rate of upper airway obstruction is lower in 1 μg/kg of dexmedetomidine combined with 0.01 μg/kg sufentanil group， and the circulation is stable as well. It is a clinical medication regimen worthy of popularization.

[Key words] Dexmedetomidine; Midazolam; Conscious sedation; Endotracheal intubation

右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，它的分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有鎮(zhèn)痛、降低MAC，并有鎮(zhèn)靜和抑制交感的作用[1]。研究表明右美托咪定對(duì)圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有顯著作用[2]，但不同劑量右美托咪定的臨床研究結(jié)果不同[3-5]，因此右美托咪定的最佳配伍使用劑量成為了人們關(guān)注的重點(diǎn)[6]，本研究旨在評(píng)價(jià)不同右美托咪定劑量與咪達(dá)唑侖在清醒經(jīng)鼻氣管插管中的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2017年8月～2018年12月口腔頜面外科需經(jīng)鼻氣管插管的擇期手術(shù)患者150例，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲，體重指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);其中男85例，女65例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者拒絕或中途退出;（2）有心肺及肝腎等重要器官嚴(yán)重疾病者;（3）溝通困難者;（4）對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;（5）凝血功能障礙、鼻內(nèi)腫瘤、顱底骨折等不適合經(jīng)鼻插管的患者。隨機(jī)分為三組：D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和對(duì)照組（咪達(dá)唑侖2 mg+舒芬太尼0.01 μg/kg）;兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉與監(jiān)護(hù)

手術(shù)前一天訪視患者，交代麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署麻醉同意書。術(shù)前不使用藥，禁食8 h。

入室后先開(kāi)放脈通道，輸入乳酸林格氏液體10 mL/kg;常規(guī)檢測(cè)心電圖，血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)連續(xù)動(dòng)脈壓，常規(guī)面罩吸氧。氣管插管前選擇擬插管一側(cè)鼻腔，以0.3%麻黃堿滴鼻，并輔以利多卡因乳膏做鼻腔表面麻醉和潤(rùn)滑，以降低鼻部出血的風(fēng)險(xiǎn)。以丁卡因口腔噴霧做咽喉部表面麻醉，以丁卡因2 mL經(jīng)環(huán)甲膜穿刺性氣管內(nèi)表面麻醉。D1組（右美托咪定1 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg），D2組（右美托咪定1.5 μg/kg+舒芬太尼0.01 μg/kg）和對(duì)照組（咪達(dá)唑侖2 mg+舒芬太尼0.02 μg/kg）三組患者分別于15 min內(nèi)給藥完成。待藥物起效后，行經(jīng)鼻明視下氣管插管術(shù)。插管完成后，妥善固定，行全麻誘導(dǎo)，給予丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg;舒芬太尼0.4 μg/kg，行機(jī)控通氣;維持良好的氧和及呼吸末CO2分壓在35～45 mmHg。術(shù)中以靜脈泵注丙泊酚及七氟醚吸入維持麻醉深度。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值30%或收縮壓小于90 mmHg時(shí)，給予麻黃堿9 mg;心率小于50次/nin時(shí)給予阿托品糾正。

采用常規(guī)氣管導(dǎo)管（男性7.0#，女性6.5#），插管前將導(dǎo)管置入50℃溫水中待導(dǎo)管軟化，檢查導(dǎo)管氣囊無(wú)破損，表面涂利多卡因潤(rùn)滑膏。操作均由同一熟練麻醉醫(yī)生進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄入室后T1;開(kāi)始插管時(shí)T2;插管完成后即刻T3;患者的HR、MAP。（2）氣管插管反應(yīng)觀察指標(biāo)：?jiǎn)芸确磻?yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)。（3）記錄氣管插管前呼吸道梗阻的例數(shù)，輕度梗阻表現(xiàn)為：鼾聲明顯，SPO2<95%;重度梗阻為需要托下頜或置入口咽通氣管且SPO2<90%。記錄經(jīng)鼻氣管插管時(shí)發(fā)生輕度抵抗、煩躁或強(qiáng)烈抵抗的例數(shù);記錄在泵注藥物過(guò)程中患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的次數(shù)的例數(shù)。（4）手術(shù)后第2天回訪患者氣管插管相關(guān)不良反應(yīng)（鼻出血、聲嘶、咽喉痛、嗆咳）和對(duì)清醒鎮(zhèn)靜下經(jīng)鼻氣管插管的滿意度（1為滿意，2為一般，3為差）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較

T1時(shí)間點(diǎn)三組患者M(jìn)AP、HR明顯低于T0時(shí)刻（P<0.05）;T2時(shí)間點(diǎn)M組MAP、HR高于D1、D2組（P<0.05）;D1和D2組之間HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組患者麻醉誘導(dǎo)及插管期間不良反應(yīng)比較

M組出現(xiàn)嗆咳、肢體反應(yīng)的例數(shù)明顯多于D2、D1組（P<0.05）;M組插管舒適度弱于D1和D2組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)及滿意度比較

三組患者術(shù)后插管相關(guān)不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D1、D2組整體滿意度評(píng)分高于M組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

口腔頜面外科手術(shù)患者常常有頜面部腫瘤、頜面部骨折或張口受限等不同程度的困難氣道因素[7];清醒氣管插管是困難氣道患者的重要插管方式，可避免困難氣道轉(zhuǎn)向?yàn)榧痹\緊急氣道。雖然睡眠狀態(tài)下完成插管更舒適，但對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，清醒插管卻是最安全的[8]。清醒鎮(zhèn)靜下的氣管插管，其優(yōu)勢(shì)在于保留自主呼吸，并可降低圍術(shù)期返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，是圍術(shù)期氣道保護(hù)的重要手段。另外，由于口腔外科手術(shù)需要置入開(kāi)口器，加之手術(shù)操作多在口腔內(nèi)進(jìn)行，經(jīng)口氣管插管不利于導(dǎo)管的固定并會(huì)妨礙外科醫(yī)生的手術(shù)操作，因此清醒鎮(zhèn)靜下的經(jīng)鼻氣管插管在口腔頜面外科手術(shù)中有一定優(yōu)勢(shì)。

氣管插管作為一種有創(chuàng)操作，可對(duì)咽喉及氣管黏膜形成刺激，可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮[9]，過(guò)度的應(yīng)激可引起循環(huán)的劇烈波動(dòng);甚至可導(dǎo)致心腦血管意外[10]，嚴(yán)重危害患者的安全[11]。而良好的麻醉能夠減輕氣管插管期間的刺激，其關(guān)鍵是合理選擇和使用麻醉藥物[12]。

藍(lán)斑是腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域，是負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位[13]。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，它通過(guò)作用于藍(lán)斑核而產(chǎn)生類似于自然睡眠的狀態(tài)，易于喚醒，同時(shí)可作用于藍(lán)斑-交感-腎上腺系統(tǒng)[14]，從而降低插管對(duì)呼吸道黏膜的刺激而引起的高血壓、心率過(guò)快等應(yīng)激反應(yīng)。本研究中D1、D2組患者插管過(guò)程中循環(huán)穩(wěn)定情況均優(yōu)于M組，原因在于右美托咪定不單具有鎮(zhèn)靜作用，還具有抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，利于清醒氣管插管患者循環(huán)的穩(wěn)定。在本研究發(fā)現(xiàn)在T1時(shí)間點(diǎn)，三組MAP和HR明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)，表明患者鎮(zhèn)靜后，交感神經(jīng)興奮性降低，因此循環(huán)較為穩(wěn)定。而在T2時(shí)間點(diǎn)M組的MAP和HR均高于D1組合D2組，考慮為右美托咪定抑制了藍(lán)斑交感核團(tuán)功能，利于插管患者循環(huán)功能的穩(wěn)定。

在插管過(guò)程中患者發(fā)生嗆咳和肢體反應(yīng)發(fā)生率方面D1和D2組低于M組，表明使用右美托咪定后插管條件更好，且D2組優(yōu)于D1組。在輸注右美托咪定及插管過(guò)程過(guò)程中D2組患者心動(dòng)過(guò)緩及低血壓發(fā)生率高于D1組和M組，但術(shù)后D1組和D2組總體患者滿意度高于M組，需要指出DEX可因抑制交感神經(jīng)而抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，對(duì)于有起搏功能異常或傳導(dǎo)功能異常的患者使用應(yīng)謹(jǐn)慎。另外，在FDA劑量范圍內(nèi)仍有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停的發(fā)生[15-17]的可能;因此，臨床使用中應(yīng)注意此類風(fēng)險(xiǎn)。三組患者術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯差異，D1和D2組患者滿意度高于M組。

試驗(yàn)中D1和D2兩組患者氣道梗阻發(fā)生率高于M組，考慮原因?yàn)橛颐劳羞涠ㄅc舒芬太尼出現(xiàn)了協(xié)同作用，增強(qiáng)了舒芬太尼呼吸抑制作用，且右美托咪定提高了迷走神經(jīng)張力，易于因舌后墜引起呼吸梗阻現(xiàn)象，同時(shí)D2組呼吸抑制發(fā)生例數(shù)多于D1組，提示在使用較大劑量右美托咪定時(shí)需警惕其提高其他麻醉藥物的呼吸抑制作用。

綜上所述，1.5 μg/kg右美托咪啶復(fù)合0.01 μg/kg舒芬太尼較其他兩種方案更能為經(jīng)鼻氣管插管提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，且循環(huán)穩(wěn)定;但由于有輕度的呼吸抑制作用，使用時(shí)需注意，值得臨床推廣。

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