曾德敏　賈立勇　闞明威

【摘要】 目的：研究嗎啡聯合布比卡因應用于超聲下腹橫肌平面阻滯（TAP）下腹部腫瘤手術術后鎮(zhèn)痛中的效果。方法：選取本院2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部腫瘤手術的96例患者納入研究，將入選患者均分為對照組與觀察組，對照組采取術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），觀察組采取超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP）鎮(zhèn)痛;觀察兩組患者術后4、8、16、24 h時動態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果，觀察兩組患者術前1 d、術后24 h抗炎因子[白細胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（INF-γ）、白細胞介素-10（IL-10）]表達水平的變化情況，統(tǒng)計兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組各時間點靜態(tài)VAS評分、動態(tài)VAS評分與靜態(tài)多點VAS評分、動態(tài)多點VAS評分整體趨勢均低于對照組（P<0.05）;兩組術前1 d、術后24 h血清抗炎因子表達水平，組間、組內對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組不良反應發(fā)生率為4.17%，對照組為39.58%，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結論：嗎啡聯合布比卡因超聲引導下腹橫肌平面阻滯，應用于下腹部腫瘤手術術后鎮(zhèn)痛中效果更加理想穩(wěn)定，且不會誘導腫瘤免疫抑制，不良反應較小安全性高。

【關鍵詞】 術后鎮(zhèn)痛; 超聲引導下腹橫肌平面阻滯; 靜脈自控鎮(zhèn)痛; 嗎啡; 布比卡因

Effect of Morphine Combined with Bupivacaine on Postoperative Analgesia in Patients Undergoing Ultrasound-guided Transverse Abdominal Planar Block for Subventral Tumor/ZENG Demin，JIA Liyong，KAN Mingwei.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：013-017

【Abstract】 Objective：To study the effect of Morphine combined with Bupivacaine in the postoperative analgesia of ultrasound-guided transverse abdominal planar block for subventral tumor.Method：A total of 96 patients who received lower abdominal tumor surgery in our hospital between June 2016 and June 2018 were included in the study，they were divided into the control group and the observation group.The control group received PCIA，and the observation group received ultrasound-guided transverse abdominal planar block（TAP）for analgesia.Dynamic analgesic effect and static analgesic effect were observed at 4，8，16 and 24 h after surgery in two groups，and anti-inflammatory factors[interleukin-2（IL-2），interferon-γ（INF-γ）and interleukin-10（IL-10）]in two groups were observed at 1 d before and 24 h after surgery，the occurrence of adverse reactions during postoperative analgesia in two groups was statistically analyzed.Result：The overall trend of static VAS score，dynamic VAS score，static multipoint VAS score and dynamic multipoint VAS score of the observation group at each time point were lower than those of the control group（P<0.05）.There were no statistically significant difference in anti-inflammatory factors between two groups at 1 d before and and 24 h after surgery（P>0.05）.The incidence rate of adverse reactions in the observation group was 4.17%，it was lower than 39.58% in the control group（P<0.05）.Conclusion：Morphine combined with Bupivacaine ultrasound can lead to lower transverse abdominal muscle plane block，which is more ideal and stable in the postoperative analgesia of lower abdominal tumor without inducing tumor immunosuppression and with low adverse reactions and high safety.

【Key words】 Postoperative analgesia; Ultrasound-guided transverse abdominal planar block; Intravenous analgesia; Morphine; Bupivacaine

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai，Zhuhai 519100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.004

隨著我國外科手術技術水平的不斷提高，下腹部腫瘤發(fā)生率的上升，致使下腹部腫瘤手術治療率呈現出上升趨勢。術后鎮(zhèn)痛是下腹部腫瘤手術治療的重要環(huán)節(jié)，患者在術后隨著術中麻醉藥效逐漸消失，術后疼痛感逐漸顯著。嚴重的術后疼痛可導致血壓升高等相關并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，甚至可能影響患者的手術療效與術后恢復[1-3]。因此術后鎮(zhèn)痛對于下腹部腫瘤手術患者的康復具有重要意義。術后靜脈自控鎮(zhèn)痛是近年來臨床上較為常用的術后鎮(zhèn)痛方式，但易發(fā)生過度鎮(zhèn)痛、不良反應較多等問題。超聲引導下腹橫肌平面阻滯對于下腹部手術患者具有較理想的術后鎮(zhèn)痛效果。嗎啡聯合布比卡因具有理想的鎮(zhèn)痛功效，但既往研究認為大劑量應用嗎啡聯合布比卡因對于腫瘤免疫具有一定的抑制作用[4-6]。本院以TAP形式給予嗎啡聯合布比卡因，效果理想且降低了整體用藥量，從而解決了腫瘤免疫抑制的問題。為了客觀評估其術后鎮(zhèn)痛效果并觀察其對腫瘤免疫的影響，本院特開展本次研究?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年6月-2018年6月在本院接受下腹部手術治療的96例腫瘤患者納入本次研究。納入標準：在本院接受下腹部腫瘤切除術、剔除術等手術治療的患者。排除標準：心、肺、肝、腎、腦等嚴重功能不全或重癥疾病;合并意識功能障礙、認知功能障礙、精神疾病;對本次研究用藥有過敏史;有鎮(zhèn)痛類藥物依賴、酗酒史、吸毒史。依據奇偶法將所有患者進行分組，奇數納入對照組，偶數納入觀察組，每組48例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采取PCIA，給予舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）120 ?g，加入至0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20043271）120 mL中，按2 mL/h的速度靜脈輸注，自控量為2 mL/次，間隔時間為15 min。

觀察組采取TAP鎮(zhèn)痛，手術創(chuàng)口覆蓋后行TAP鎮(zhèn)痛，以腋中線為入路，于長軸平面處行超聲檢測，并于超聲引導下將穿刺針刺入患者的腹橫肌平面處，注入0.9%氯化鈉注射液2 mL，將腹橫肌撐起，確認針尖的穿刺位置，回抽無血后經穿刺針注入布比卡因（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，國藥準字H20020570）12.5 mg、嗎啡（生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，國藥準字H21022436）1 mg及0.9%氯化鈉注射液共同制備的溶液共20 mL。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察兩組患者術后4、8、16、24 h時的動態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果，觀察兩組患者術前、術后24 h時的抗炎因子[白細胞介素-2（IL-2）、γ-干擾素（INF-γ）、白細胞介素-10（IL-10）]表達水平的變化情況，統(tǒng)計兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況。動態(tài)鎮(zhèn)痛效果與靜態(tài)鎮(zhèn)痛效果以視覺模擬評分法（VAS）評估[7]，評分范圍為0～10分，得分越高表明疼痛程度越嚴重。分別于術前1 d與術后24 h采集兩組患者的空腹靜脈血樣5 mL，經離心機離心后取得血清，以酶聯免疫吸附法（ELISA）測定IL-2、IL-10、INF-γ含量。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多點監(jiān)測數據以重復測量方差分析并繪制輪廓圖，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。校驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 對照組患者中，男29例，女19例;年齡25～65歲，平均（45.48±8.46）歲;體重指數（BMI）21.78～28.62 kg/m2，平均（24.36±3.96）kg/m2;手術時間72～105 min，平均（90.12±15.31）min;術中出血量10.06～20.15 mL，平均（15.16±5.34）mL。觀察組患者中，男28例，女20例;年齡24～66歲，平均（45.84±8.92）歲;BMI 20.98～29.31 kg/m2，平均（25.04±4.02）kg/m2;手術時間70～106 min，平均（90.25±15.62）min;術中出血量10.27～20.36 mL，平均（15.58±5.63）mL。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 靜態(tài)VAS評分 觀察組各時間點靜態(tài)VAS評分與靜態(tài)多點VAS評分整體均低于對照組（P<0.05）;觀察組靜態(tài)VAS評分整體趨勢較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時達峰值之后開始下降;對照組則于4 h后逐漸下降至16 h時達谷值之后有所上升，見表1;重復測量輪廓，見圖1。

2.3 動態(tài)VAS評分 觀察組各時間點動態(tài)VAS評分與動態(tài)多點VAS評分整體均低于對照組（P<0.05）;觀察組動態(tài)VAS評分整體趨勢較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時達峰值之后開始下降;對照組患者動態(tài)VAS評分整體趨勢波動較大，于4 h后顯著上升至8 h時達峰值之后逐漸下降16 h后出現大幅下降，見表2;重復測量輪廓，見圖2。

2.4 血清抗炎因子表達水平 兩組術前1 d、術后24 h血清抗炎因子表達水平，組間、組內對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 不良反應 觀察組不良反應發(fā)生率為4.17%，對照組為39.58%，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

術后疼痛通常于術中麻醉功效消失后發(fā)生，疼痛時間通常持續(xù)3～7 d，且呈逐漸減輕趨勢，疼痛性質為創(chuàng)傷性疼痛[8-10]。良好的術后鎮(zhèn)痛可有效預防腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)應激性激活，從而維持患者機體內部各項功能的平穩(wěn)，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。鎮(zhèn)痛效果與患者的手術方式、疼痛強度、個人疼痛閾值、創(chuàng)傷范圍、等因素相關。隨著臨床鎮(zhèn)痛要求的不斷提高，鎮(zhèn)痛技術的不斷，目前臨床鎮(zhèn)痛已經向更加全面、更加個性化方向發(fā)展。

PCIA為目前我國臨床上常用的術后鎮(zhèn)痛方案，具有操作便捷，患者自我控制針對性強且適用范圍廣泛的優(yōu)勢。舒芬太尼為PCIA常用藥物，對于阿片受體μ1較μ2具有更高的選擇性，因此其鎮(zhèn)痛效果維持時間更長、且呼吸抑制輕[11]。PCIA通常采取負荷劑量，主要是在迅速達到鎮(zhèn)痛的基礎上盡量減少鎮(zhèn)痛藥物的應用劑量，但其PCIA的給藥方式導致不同患者的用藥量差異可達2～5倍。因此PCIA給予舒芬太尼應用于術后鎮(zhèn)痛中易發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良反應。

TAP是Rafi等于2001年首先提出的，近年來在臨床上應用范圍逐漸廣泛[12]。TAP將局部麻醉藥物注入至腹斜肌與腹橫肌之間處，阻斷脊神經T7～L1節(jié)段與劍突至恥骨結節(jié)部位的皮膚感覺。前腹壁的痛覺通?？捎谧铚蟮?0 min起效，于4 h后逐漸消退，24 h后可完全消退[13-14]。TAP可應用于各種腹部手術的術后鎮(zhèn)痛當中。以超聲實時技術引導，能夠清晰顯示腹部的解剖結構，動態(tài)監(jiān)測并校正進針方向及深度，同時詳細顯示腹腔內各臟器、血管、肌肉、神經的具體位置，可確保藥物精準的注入至腹橫肌的平面，從而極大地提升阻滯的成功率與操作的安全性。嗎啡與布比卡因均為局部麻醉的常用藥物，嗎啡能夠有效地緩解痛覺超敏與痛覺過敏，對于癌性神經病理性疼痛的作用更為確切[15-17]。嗎啡聯合布比卡因應用時效果優(yōu)于兩種任意一種的單獨應用效果。以往多認為大劑量應用嗎啡可對T淋巴細胞 與NK細胞的活性發(fā)揮明顯抑制作用，從而誘發(fā)免疫抑制。但文獻[18-20]研究表明局部應用嗎啡不會誘發(fā)腫瘤免疫抑制。基于這一研究筆者認為在下腹部腫瘤患者手術TAP鎮(zhèn)痛中應用嗎啡聯合布比卡因可取得更加理想的鎮(zhèn)痛效果且不誘發(fā)腫瘤免疫抑制。

本次研究結果表明，觀察組患者術后4、8、16、24 h多時間VAS靜脈評分、動態(tài)評分均優(yōu)于對照組，且整體評分趨勢亦優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。充分說明了嗎啡聯合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛在下腹部腫瘤手術治療患者的術后鎮(zhèn)痛中具有更為理想的效果。通過繪制兩組患者動態(tài)、靜脈VAS評分輪廓圖可見兩組患者的術后鎮(zhèn)痛效果整體趨勢呈現出不同特點，觀察組靜態(tài)VAS評分整體趨勢較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時達峰值之后開始下降;對照組則于4 h后逐漸下降至16 h時達谷值之后有所上升;觀察組動態(tài)VAS評分整體趨勢較平穩(wěn)，于4 h后逐漸升高至16 h時達峰值之后開始下降;對照組患者動態(tài)VAS評分整體趨勢波動較大，于4 h后顯著上升至8 h時達峰值之后逐漸下降16 h后出現大幅下降。這一情況主要是由于PCIA由患者控制，因此鎮(zhèn)痛效果易受患者主觀作用的影響，從而產生鎮(zhèn)痛穩(wěn)定性下降的問題。觀察組患者雖于24 h疼痛感稍有升高，但整體效果理想，術后24 h時痛感基本處于可忍受程度能夠達到臨床鎮(zhèn)痛要求。同時觀察組患者的不良反應發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。說明嗎啡聯合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛安全性更加理想。

抗炎因子IL-2、IFN-γ主要為輔助型T細胞（Th1）合成分泌，具有激活NK細胞活性，拮抗腫瘤生長的作用。IL-10則主要由輔助型T細胞（Th2）合成分泌，參與免疫抑制過程。IFN-γ、IL-10、IL-2在惡性腫瘤患者中均可見過低表達。因此，本研究對兩組患者的上述三項抗炎因子進行了檢測對比，結果表明，兩組患者術前、術后，組間、組內比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示嗎啡聯合布比卡因TAP鎮(zhèn)痛不會誘發(fā)腫瘤免疫抑制。

綜上所述，嗎啡聯合布比卡因TAP對下腹部腫瘤手術患者的術后鎮(zhèn)痛療效理想，用藥安全且不會誘發(fā)腫瘤免疫抑制，可于臨床推廣應用。

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