袁躍龍　劉靜　謝輝　侯云菊　丁賢斌　張好春　毛萬(wàn)里　谷偉

【摘要】 目的：探究強(qiáng)化門診管理對(duì)慢性心力衰竭患者臨床預(yù)后的優(yōu)越性。方法：慢性心力衰竭患者共100例，分為強(qiáng)化門診管理組（54例）和常規(guī)門診管理組（46例），進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪管理，并于6、12及18個(gè)月時(shí)測(cè)定血肌酐、血LDL、6 min步行距離、抑郁指數(shù)、焦慮指數(shù)、SF-36量表，統(tǒng)計(jì)病例隨訪結(jié)束時(shí)的心源性再入院人次及死亡例數(shù)。結(jié)果：兩組病例抑郁指數(shù)在18個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），焦慮指數(shù)在12、18個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SF-36量表測(cè)定中強(qiáng)化門診管理組活力評(píng)分，于隨訪18個(gè)月時(shí)與常規(guī)門診管理組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;情感職能評(píng)分，于隨訪6、12、18個(gè)月時(shí)與常規(guī)門診管理組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：強(qiáng)化門診管理可以更大程度地減輕慢性心力衰竭患者焦慮及抑郁狀態(tài)，改善其生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭; 強(qiáng)化門診管理; 焦慮; 抑郁; SF-36

Influence of Strengthened Outpatient Administration on Patients with Chronic Heart Failure/YUAN Yuelong，LIU Jing，XIE Hui，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the positive influence of strengthening outpatient administration on the clinical prognosis of patients with chronic heart failure.Method：A total of 100 patients with chronic heart failure were divided into two groups，strengthened outpatient administration group（n=54）and regular outpatient administration group（n=64）.Two groups were performed follow-up management lasting 18 months.The serum creatinine（SCR），blood low density lipoprotein（blood LDL），the walking distance of 6 minutes were measured and the depression index，the anxiety index，the SF-36 scale were finished in the sixth，twelfth and the eighteenth month.The cases of death and cardiac re-admission events were counted in the end of the follow-up management.Result：The depression index of the two groups had statistical difference an 18 months（P<0.05）.The anxiety index of two groups had significant statistical difference at 12 and 18 months（P<0.05）.The score of Vitality in SF-36 scale had statistical difference between two groups at 18 months（P<0.05）.The score of Role-Emotional had significant difference between two groups at 6，12 and 18 months（P<0.05）.Conclusion：Strengthened outpatient administration can relieve anxiety and depression，improve the living quality of patients with chronic heart failure.

【Key words】 Chronic heart failure; Strengthened outpatient administration; Anxiety; Depression;SF-36

First-authors address：The Peoples Hospital of Yongchuan District，Chongqing 402160，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.005

慢性心力衰竭是影響人群健康的主要疾病之一，其患病率達(dá)0.9%，在>65歲的人群中達(dá)3%～13%[1]，占住院心血管患者的16.3%～17.9%[2]。在門診隨訪環(huán)節(jié)，指南呼吁建立?？崎T診，專人負(fù)責(zé)隨訪[3]，結(jié)果顯示：強(qiáng)化門診管理有助于提高患者治療依從性，減少心血管事件，降低再入院率[4-5]。在自我監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)相當(dāng)重要，已有小樣本研究顯示：反復(fù)的健康教育有助于改善患者生活習(xí)慣，強(qiáng)化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[6]。鑒于當(dāng)前慢性心力衰竭控制力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)，進(jìn)行了本單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。本研究試圖通過(guò)建立心力衰竭?？崎T診、開(kāi)展持續(xù)健康教育、配合積極的心理干預(yù)為措施的強(qiáng)化門診管理方案，探索慢性心力衰竭治療的良性運(yùn)行模式，證實(shí)其提高慢性心力衰竭患者臨床預(yù)后的優(yōu)越性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月-2014年10月本院心內(nèi)科入院的慢性心力衰竭患者共100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為強(qiáng)化門診管理組與常規(guī)門診管理組。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性心力衰竭紐約心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死3個(gè)月內(nèi);不穩(wěn)定型心絞痛;惡性腫瘤晚期;不愿意進(jìn)入研究并接受隨訪;無(wú)法進(jìn)行電話交流溝通;需要靜脈使用非洋地黃類正性肌力藥物。本研究通過(guò)了研究者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均知情同意并簽署研究知情同意書。

1.2 門診管理方法 兩組患者均建立規(guī)范的隨訪檔案，出院后0.5、1、3、6、12、18個(gè)月電話隨訪患者癥狀、解答患者疑問(wèn)、提醒就醫(yī)。

1.2.1 強(qiáng)化門診管理組 （1）設(shè)立慢性心力衰竭隨訪門診，每周固定時(shí)間、固定地點(diǎn)接診隨訪患者。（2）電話督促患者每月進(jìn)行規(guī)范化的門診面對(duì)面隨訪。（3）電話督促患者及家屬參加每月一次、單次時(shí)間60 min、總共12次的慢性心力衰竭相關(guān)知識(shí)專題講座。講座內(nèi)容包括：①以非藥物治療為主的慢性心力衰竭知識(shí)培訓(xùn);②引起慢性心力衰竭加重的常見(jiàn)原因及其防范措施知識(shí)培訓(xùn);③慢性心力衰竭常見(jiàn)心理問(wèn)題培訓(xùn);④針對(duì)家屬的健康宣教。

（4）針對(duì)焦慮評(píng)分≥7分及抑郁評(píng)分≥53分的患者，在慢性心力衰竭門診面對(duì)面隨訪時(shí)增加心理干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 常規(guī)門診管理組 由患者自行選擇隨訪時(shí)間及隨訪醫(yī)師，不進(jìn)行額外旨在督促每月門診隨訪的電話提醒，不嚴(yán)格要求患者及家屬參與參加針對(duì)慢性心力衰竭知識(shí)的相關(guān)專題講座，不進(jìn)行明確指向性的心理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) 于患者入組研究后的6、12、18個(gè)月測(cè)定血肌酐、血LDL、6 min步行距離、抑郁指數(shù)量表、焦慮指數(shù)量表、SF-36量表，統(tǒng)計(jì)病例隨訪結(jié)束時(shí)的心源性再入院人數(shù)及死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪完成情況 強(qiáng)化門診管理組入組患者54例，無(wú)失訪病例;常規(guī)門診管理組入組患者46例，3例失訪，均為電話號(hào)碼更改無(wú)法聯(lián)系到患者，最終有43例進(jìn)入到數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中。

2.2 兩組患者入組時(shí)基線資料情況 兩組患者入組時(shí)年齡、性別、空腹血糖、血肌酐、血低密度脂蛋白（LDL）、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、6 min步行距離、抑郁量表評(píng)分、焦慮量表評(píng)分、SF-36量表評(píng)分等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)隨訪情況 兩組患者在18個(gè)月的隨訪過(guò)程中，在血肌酐、血LDL、6 min步行距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2～4。

2.4 兩組抑郁量表、焦慮量表隨訪情況 隨訪至18個(gè)月時(shí)，兩組抑郁量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪至12、18個(gè)月時(shí)，兩組焦慮量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表5～7。

2.5 兩組患者SF-36量表評(píng)分隨訪情況 在18個(gè)月的隨訪過(guò)程中，兩組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會(huì)功能、精神健康比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪至18個(gè)月時(shí)，兩組活力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪6、12、18個(gè)月時(shí)，兩組情感職能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表8～10。

2.6 兩組患者18個(gè)月隨訪死亡及心源性再次入院情況 兩組患者在18個(gè)月的隨訪時(shí)，心源性再入院人次及死亡比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，對(duì)比了強(qiáng)化門診管理與常規(guī)門診管理對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示強(qiáng)化門診管理可以更大程度地減輕焦慮及抑郁狀態(tài)，改善慢性心力衰竭患者生存質(zhì)量。

SF-36量表是國(guó)際上評(píng)價(jià)生活質(zhì)量最為常用的一個(gè)普適性量表，有研究表明，在心力衰竭患者中，SF-36量表各維度的評(píng)分較普通人群已經(jīng)有明顯的下降[7]，伴有抑郁或焦慮的慢性心力衰竭患者SF-36量表各維度的評(píng)分下降更為明顯[8]。有研究提示類似強(qiáng)化門診管理的動(dòng)態(tài)管理方案，可有效改善慢性心力衰竭出院患者生活質(zhì)量評(píng)分，延緩病程進(jìn)展，提高臨床療效，對(duì)改善其預(yù)后具有積極作用[9-10];同時(shí)提示其可以延長(zhǎng)6 min步行距離，由此帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效應(yīng)對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有明顯幫助[11]。本研究隨訪結(jié)果顯示，通過(guò)強(qiáng)化門診管理后，慢性心力衰竭患者的6 min步行距離有明顯提升，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;然而SF-36量表活力評(píng)分在18個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而情感職能在6個(gè)月時(shí)便在強(qiáng)化門診管理組呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差顯著性優(yōu)勢(shì)。

在慢性心力衰竭人群中，焦慮、抑郁的發(fā)病率分別達(dá)到了63.6%和74.6%[12]。老年慢性心力衰竭患者的焦慮、抑郁發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中與文化程度和家屬的支持程度關(guān)系密切[13]。焦慮、抑郁不利于患者的預(yù)后，積極控制患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，可以明顯降低明顯心力衰竭患者的死亡率及再次入院率[7]。本研究所在醫(yī)院為區(qū)級(jí)醫(yī)院，患者受教育程度普遍較低，而且留守老人較多，家屬支持程度普遍較差。在研究開(kāi)展中，筆者針對(duì)上述情況，開(kāi)展了針對(duì)性的心理干預(yù)培訓(xùn)及自我心理調(diào)整方法的指導(dǎo)。隨訪一年后，強(qiáng)化門診管理組患者的抑郁量表評(píng)分和焦慮量表評(píng)分均明顯下降，抑郁評(píng)分和焦慮量表評(píng)分與常規(guī)門診管理組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，強(qiáng)化門診管理的綜合干預(yù)措施，有利于患者焦慮、抑郁狀態(tài)的改善。

有觀察性的研究表明，各級(jí)醫(yī)院的慢性心衰患者在門診隨訪一年后的心功能指標(biāo)有一定的改善，但一年死亡率仍高達(dá)7.8%[14]，焦慮組、抑郁組的死亡率均明顯高于對(duì)照組[10]。做好慢性心力衰竭患者出院后的管理工作，尤其是在規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)患者情緒的管理以及抑郁、焦慮狀態(tài)的調(diào)整和治療至關(guān)重要，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別關(guān)注存在抑郁傾向的患者[15]，讓雙心醫(yī)療模式在慢性心力衰竭患者的診療中突顯更加重要的作用[16]。國(guó)外以人為本的護(hù)理管理模式表明，將患者視為整體的人來(lái)加以管理，而不是只注重患者的治病，這種管理方式不但可以取得好的療效，還能更大程度的節(jié)約費(fèi)用[17];國(guó)內(nèi)也有采取醫(yī)自我管理為基礎(chǔ)、全科醫(yī)生管理為主、專科醫(yī)生定期指導(dǎo)的為手段的綜合管理的方法，可以降低患者的死亡率[18-20]。本研究主要采取設(shè)立慢性心衰隨訪門診，強(qiáng)化電話督導(dǎo)，開(kāi)展心衰培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)、家屬教育為措施的強(qiáng)化門診綜合管理方案，從醫(yī)療、心理、陪護(hù)幾方面強(qiáng)化對(duì)慢性心力衰竭患者的門診管理。本結(jié)果顯示，強(qiáng)化門診管理在18個(gè)月的隨訪中，患者心源性再入院人次及死亡比例并未出現(xiàn)了明顯下降，還有待大樣本、多中心、長(zhǎng)時(shí)程的研究來(lái)進(jìn)一步探究。

本研究體現(xiàn)了強(qiáng)化門診管理在門診慢性心力衰竭患者隨訪中的重要價(jià)值，為今后心衰中心的建設(shè)工作有一定的指導(dǎo)意義。但因入組病例較少，隨訪時(shí)間較短，缺乏多中心數(shù)據(jù)的支撐，還有待后續(xù)深入研究，進(jìn)一步探究強(qiáng)化門診管理的優(yōu)化流程與方案。

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