麥建全　楊景先　謝昭雄　孫衛(wèi)江　陳耿臻　楊曉芳　麥立凱　楊曉芳

【摘要】 目的：探討超低位直腸癌應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)效果。方法：選取超低位直腸癌保肛手術(shù)患者44例，均為2017年6月-2018年6月收治，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，就開腹經(jīng)括約肌切除保肛術(shù)（對(duì)照組，n=22）與腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛術(shù)（觀察組，n=22）預(yù)后加以對(duì)比。

結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05），肛壓指標(biāo)、肛門功能評(píng)分、腫瘤相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

結(jié)論：超低位直腸癌患者，應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)治療，可提高手術(shù)質(zhì)量，改善肛壓及肛門功能，防范腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，且具較高安全性。

【關(guān)鍵詞】 超低位直腸癌; 腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除; 保肛手術(shù); 肛壓; 肛門功能; 并發(fā)癥

Clinical Study of Laparoscopic Intersphincteric Resection and Anal Preservation Surgery for Ultra-low Rectal Cancer/MAI Jianquan，YANG Jingxian，XIE Zhaoxiong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：-132

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery for ultra-low rectal cancer.Method：Forty-four patients with ultra-low rectal cancer anus-preserving surgery were enrolled in the patients from June 2017 to June 2018.All patients were divided into open intersphincteric resection（the control group，n=22）and laparoscopic intersphincteric resection（the observation group，n=22）according to random number table method.The prognoses of two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，postoperative anal recovery time and hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.The anal pressure index，anal function score，and tumor-related index? of the observation group? were superior to the control group（P<0.05）.The complication rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Patients with ultra-low rectal cancer who underwent laparoscopic intersphincteric resection and anal preservation surgery can improve the quality of surgery，improve anal pressure and anal function，prevent distant metastasis and recurrence of the tumor，and has a higher safety.

【Key words】 Ultra-low rectal cancer; Laparoscopic intersphincteric resection; Anal preservation surgery; Anal pressure; Anal function; Complication rate

First-authors address：Chaozhou Raoping Peoples Hospital，Raoping 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.035

消化系統(tǒng)多發(fā)性惡性腫瘤領(lǐng)域，直腸癌占較高比例。目前尚未明確其確切病機(jī)，認(rèn)為與生活方式及飲食行為不良等因素相關(guān)[1-2]。就低位直腸癌而言，現(xiàn)階段多采用手術(shù)方案治療。經(jīng)括約肌切除術(shù)為重要術(shù)式之一，特別是腹腔鏡技術(shù)的完善，腹腔鏡下行經(jīng)括約肌切除術(shù)優(yōu)勢(shì)更為突出，相較傳統(tǒng)手術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少，創(chuàng)傷程度顯著減輕，且診療工作可同時(shí)實(shí)施，并實(shí)時(shí)監(jiān)控，在保障患者獲得理想手術(shù)預(yù)后方面作用十分突出[3-4]。本次以超低位直腸癌患者作研究對(duì)象，應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)方案治療，與開腹經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)預(yù)后展開對(duì)比，已指導(dǎo)臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取超低位直腸癌保肛手術(shù)患者44例，均為本院2017年6月-2018年6月收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病檢確診直腸癌;腫瘤下緣與肛緣間距<5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎者;腹部手術(shù)史者;其他原發(fā)性惡性腫瘤合并發(fā)生者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組（n=22）和觀察組（n=22）?；颊呔栽负炇鸨敬窝芯恐橥鈺?bào)經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組針對(duì)所選病例應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)方案治療。腹部手術(shù)：協(xié)助患者取截石位，保持頭低腳高姿勢(shì)，于臍上精準(zhǔn)取一切口，長(zhǎng)度為10 mm，行人工氣腹建立，將腹腔鏡有效置入，直視下，于右鎖骨中心及右下腹與雙側(cè)髂前上棘連線交點(diǎn)處，取一切口，長(zhǎng)度為12 mm，將Trocar置入，做主操作孔;同時(shí)，于左鎖骨中線臍下1～5 cm處，右鎖骨中線臍下1 cm，分別取一切口，將Trocar置入，作為副操作孔。依據(jù)全直腸系膜切除術(shù)原則，將胸系膜血管有效分離解剖出，采取“骨骼化”形式，對(duì)血管周圍分布的淋巴結(jié)和脂肪予以清掃，并于腸系膜下動(dòng)靜脈根部位置，作離斷、結(jié)扎操作。將直腸四壁充分游離，至直腸系膜末端處，并對(duì)腸管作裸化處理，至肛提肌平面位置，確保直腸系膜有完整的表面。沿雙側(cè)直腸旁溝做精準(zhǔn)的分離操作，直至盆底處，同時(shí)，沿盆腔膜壁、臟兩層間分布的結(jié)締組織實(shí)施分離，對(duì)直腸側(cè)韌帶作切斷處理，充分游離肛管，直至肛提肌平面處。會(huì)陰部手術(shù)：嚴(yán)格遵循無菌原則消毒會(huì)陰部，環(huán)形沿括約肌作切開處理，將括約肌充分顯露，并作切斷操作，對(duì)肛門外括約肌保留，入括約肌間的間隙，會(huì)合經(jīng)腹操作平面，于腫瘤上10 cm左右的位置，將結(jié)腸切斷，標(biāo)本送病理室檢查，對(duì)切緣為陰性證實(shí)后，取一次性底座于結(jié)腸近端斷端實(shí)施包埋處理，反荷包縫合肛管處，并系于吻合器底座，將一次性吻合器插入，完成結(jié)腸管吻合術(shù)操作。

1.2.2 對(duì)照組 本組病例應(yīng)用開腹經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)。腹部手術(shù)：協(xié)助患者取截石位，保持頭低腳高姿勢(shì)，于下腹部正中位置對(duì)切口予以選取，長(zhǎng)度在20 cm左右，逐層進(jìn)入腹腔。依據(jù)全直腸系膜切除術(shù)原則，將腸系膜下血管分離解剖出。應(yīng)用“骨骼化”形式，對(duì)血管周圍分布的淋巴結(jié)和脂肪清掃，于腸系膜下動(dòng)靜脈根部做精準(zhǔn)的結(jié)扎、離斷處理。將直腸四壁充分游離，達(dá)直腸系膜末端處，對(duì)腸管作裸化處理，直至肛提肌平面位置，對(duì)直腸系膜表面完整性予以保留。沿雙側(cè)直腸旁溝，作有效的分離操作，直至盆底位置。沿盆筋膜臟壁兩層間分布的結(jié)締組織予以分離，將直腸側(cè)韌帶切斷，充分游離肛管至肛提肌平面。會(huì)陰手術(shù)：操作與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院天數(shù);（2）肛壓情況：對(duì)比兩組術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月肛壓指標(biāo)，包括肛管靜息壓（ARP）、最大耐受容量（MTV）、肛管最大收縮壓（MSP），均應(yīng)用ZGJ-D3型肛腸檢測(cè)儀檢測(cè);（3）肛門功能：對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肛門功能變化情況，即應(yīng)用Wexner標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，以0～20分為分值范圍，得分越高，提示狀況越不佳;（4）對(duì)比兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)，包括環(huán)周切緣陽性率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率;（5）對(duì)比兩組并發(fā)癥率，包括切口感染、腸梗阻、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組22例中，男16例，女6例;年齡33～67歲，平均（49.2±4.5）歲;腫瘤直徑1.1～3.8 cm，平均（3.0±0.5）cm;腫瘤下緣與肛緣間距為3.1～5cm，平均（3.0±0.8）cm;病檢：絨毛狀腺瘤癌1例，高分化腺癌11例，乳頭狀癌2例，中分化癌8例。對(duì)照組22例中，男14例，女8例;年齡35～68歲，平均（49.4±4.1）歲;腫瘤直徑1.0～3.9 cm，平均（3.1±0.4）cm;腫瘤下緣與肛緣間距為3.3～5.0 cm，平均（3.2±0.7）cm;病檢：絨毛狀腺瘤癌1例，高分化腺癌12例，乳頭狀癌1例，中分化癌8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)情況 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 肛壓指標(biāo) 兩組術(shù)前1 d ARP、MTV、MSP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組各項(xiàng)檢測(cè)值均有下降，但觀察組下降程度低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 肛門功能 兩組患者術(shù)前Wexner評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月兩組Wexner評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組下降程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 腫瘤相關(guān)情況 觀察組環(huán)周切緣陽性率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率均低于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.6 并發(fā)癥 觀察組僅腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%;對(duì)照組切口感染2例，腸梗阻3例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥發(fā)生率為27.3%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.247，P<0.05）。

3 討論

直腸癌為臨床多發(fā)且常見的惡性腫瘤類型，促使患者生存質(zhì)量顯著降低，并對(duì)生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[5-6]。近年來，隨著公眾生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病漸趨年輕化，故如何有效治療已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[7-8]。長(zhǎng)期以為，臨床的治療思路均在對(duì)患者生存期延長(zhǎng)上，而經(jīng)保肛手術(shù)將括約肌功能保留，可對(duì)防范術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)的排便失禁的情況予以防范，增強(qiáng)自我生活能力[9]。

經(jīng)括約肌間切除術(shù)因可對(duì)括約肌及其相關(guān)功能最大程度保留，故被認(rèn)為是理想的低位直腸癌的治療手段。其效果好，臨床安全性強(qiáng)，且患者自我生理情況改善顯著，故在臨床有著較為廣泛的應(yīng)用[10-11]。

而經(jīng)開腹方式行傳統(tǒng)手術(shù)，將切口過度暴露，可使感染風(fēng)險(xiǎn)增加，另外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易誘導(dǎo)出血量增多、安全性差等多不良事件，故整體效果有限[12-13]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，具診治合一、微創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)控、操作簡(jiǎn)便等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。且有報(bào)道指出，其可使患者痛感降低，促手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間均明顯減少。將腹腔鏡用于經(jīng)括約肌間切除術(shù)，可有效改善手術(shù)實(shí)施質(zhì)量[14-15]。本次研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，觀察組肛壓和肛門功能恢復(fù)效果更為顯著（P<0.05）。表明腹腔鏡下行經(jīng)括約肌間切除保肛術(shù)，可對(duì)括約肌正常功能予以保留，可行性居較高水平[16-17]。

同時(shí)，其還具有較高的安全性，結(jié)合本次研究結(jié)果示，觀察組環(huán)周切緣陽性率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率、死亡率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組僅腸梗阻1例，并發(fā)癥率為4.5%;對(duì)照組切口感染2例，腸梗阻3例，吻合口瘺1例，并發(fā)癥率為27.3%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.247，P<0.05）。分析原因。因腹腔鏡具孔狀微小創(chuàng)口，可發(fā)揮實(shí)時(shí)監(jiān)控作用，使失誤概率最大程度降低，為診治和切口修復(fù)創(chuàng)造了理想條件，同時(shí)，也使對(duì)器官構(gòu)成損傷的概率最大程度降低，對(duì)感染具防范作用，故患者術(shù)中出血量呈較小顯示。而在操作過程中，獨(dú)特的光源可就清晰的術(shù)野予以營(yíng)造，便于更為精細(xì)地完成各項(xiàng)步驟，降低誤風(fēng)險(xiǎn)，保障剝離分離、入路等環(huán)節(jié)的安全性[18-19]。此外，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在，其可將腫瘤徹底、完整切除，避免腫瘤復(fù)發(fā)，故可發(fā)揮較為理想的根治作用。腹腔鏡下行經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)，可促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，為術(shù)后早期開展放化療提供了理想的條件，也使聯(lián)合治療的效果顯著增強(qiáng)，故應(yīng)用價(jià)值顯著[20]。

綜上，超低位直腸癌患者，應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除保肛手術(shù)治療，可提高手術(shù)質(zhì)量，改善肛壓及肛門功能，防范腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，且具較高安全性。

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