于莎　李江慧　龍慧　匡延平

摘要：目的??探討左歸丸加減在卵巢儲備功能降低（DOR）腎陰虛證不孕患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療中的應(yīng)用價值。方法 ?回顧性分析2016年1月-2018年6月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科行IVF-ET治療至少2個促排卵周期的20例DOR患者的臨床資料。第1周期（未使用左歸丸加減）為中藥處理前組（52周期）;之后予左歸丸加減口服至少3個月（中藥持續(xù)干預(yù)），再次進入促排卵周期為中藥處理組（46周期）。比較患者2個周期促排卵結(jié)局。結(jié)果 ?經(jīng)左歸丸加減治療后，再次接受IVF-ET治療可獲得有效胚胎的周期比率由28.3%升至57.6%（P<0.05）。治療前后周期的促性腺激素（Gn）用量、促排天數(shù)、治療結(jié)束直徑≥10 mm卵泡數(shù)、治療結(jié)束直徑≥14 mm卵泡數(shù)、獲卵數(shù)（率）、成熟卵數(shù)（率）、受精卵數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?左歸丸加減可提高DOR腎陰虛證不孕患者獲得有效胚胎的周期比率，在一定程度上提高IVF-ET治療效率。

關(guān)鍵詞：左歸丸;卵巢儲備功能下降;腎陰虛證;體外受精-胚胎移植;獲得有效胚胎的周期比率

中圖分類號：R271.917.5 ???文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0029-05

Effects of Modified Zuogui?Pills Combined with IVF-ET on DOR Patientswith Kidney-yin Deficiency

YU Sha， LI Jianghui， LONG Hui， KUANG Yanping

Shanghai Ninth Peoples?Hospital?Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011， China

Abstract： Objective?To explore the application value of modified Zuogui?Pills?in IVF-ET treatment of infertility patients with diminished ovarian reserve （DOR） and kidney-yin deficiency syndrome. Methods?A retrospective study was conducted according to?the clinical?data of 20 DOR patients treated with IVF-ET in the Department of Assisted Reproduction of Shanghai Ninth Peoples Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University from January 2016 to June 2018. Modified Zuogui?Pills were not used in the first cycle and was regarded as the pretreatment group （52?cases）， and later modified Zuogui?Pills were orally taken for at least 3 months （TCM continuous intervention）. The treatment group （46?cases） was given modified Zuogui?Pills oral pretreatment before entering the second treatment cycle. 2 cycles of promoting ovulation outcome of patients were compared.?Results?After treatment of modified Zuogui?Pills， the cycle ratio of effective embryos obtained by IVF-ET treatment increased from 28.3% to 57.6% （P<0.05）.?There was?no statistical?significance?in Gn dosage， days of ovulation stimulation， number of follicles （≥10 mm and ≥14 mm） at the end of treatment， number and the rate of oocytes retrieved，?metaphase II?oocytes， fertilized oocytes and the number of viable embryos （P>0.05）. Conclusion?Modified Zuogui?Pills can increase the cycle ratio of effective embryos in patients with DOR and kidney yin deficiency， and improve the efficiency of IVF-ET treatment to some extent.

????Keywords：?Zuogui?Pills;?diminished ovarian reserve;?kidney yin deficiency;?IVF-ET;?the rate of obtaining effective embryos cycle

卵巢儲備是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)存留原始卵泡的數(shù)量及質(zhì)量，反映女性的生育潛能。卵巢儲備功能降低 （diminished ovarian reserve，DOR）導致卵巢產(chǎn)生卵子的能力減弱，卵子數(shù)量和質(zhì)量均下降，生育能力隨之下降^[1]。DOR在不孕人群的發(fā)生率約為10%，隨著年齡增長而不斷升高^[2]。DOR患者在接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療時，卵巢反應(yīng)性降低（POR），臨床上多通過改良促排卵方案（如微刺激方案、高孕激素促排卵方案等）^[3-6]，補充脫氫表雄酮（DHEA）^[7-8]，添加生長激素（GH）^[9]等以提高DOR患者卵巢反應(yīng)性，但獲卵數(shù)卻減少，卵子質(zhì)量下降，臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率增加，嚴重影響IVF-ET治療的成功率。中醫(yī)學認為，腎藏精，主生殖，“補腎”是治療DOR的基本原則。中醫(yī)治療可增加卵泡數(shù)量，提高卵子質(zhì)量，改善卵巢儲備功能^[10-11]。本研究回顧性分析DOR腎陰虛證不孕患者采用中藥治療前后的取卵周期結(jié)局，探討左歸丸加減在IVF-ET治療過程中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?研究對象

回顧性分析2016年1月-2018年6月于本院輔助生殖科行IVF-ET治療至少2個取卵周期的20例DOR患者共計98個取卵周期的臨床資料。本文采用自身前后對照研究，未使用左歸丸預(yù)處理的取卵周期為中藥處理前組（52周期）;口服左歸丸加減至少3個月后再次進入的取卵周期為中藥處理組（46周期）。2次促排卵周期間隔3～12個月。本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準（滬九院倫審[2016]04號）。

1.2 ?西醫(yī)診斷標準

目前尚無統(tǒng)一的DOR診斷標準，本研究參照POR博洛尼亞診斷標準^[12]及《婦產(chǎn)科學》^[13]擬定。①雙側(cè)卵巢的竇卵泡計數(shù)（AFC）<5個;②10 mIU/mL<基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）<40 mIU/mL;③抗苗勒氏管激素（AMH）<1.1 ng/mL。

1.3 ?中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》^[14]和《中醫(yī)婦科學》^[15]擬定腎陰虛證辨證標準。主癥：①月經(jīng)先期：連續(xù)2個或2個以上月經(jīng)周期提前7 d以上，月經(jīng)量基本正常;②月經(jīng)后期：連續(xù)2個或2個以上月經(jīng)周期延后7 d以上，月經(jīng)量基本正常;③月經(jīng)過少：月經(jīng)量較以往明顯減少，經(jīng)期不足2 d，甚或點滴即凈，月經(jīng)周期基本正常。次癥：腰骶酸痛，頭暈耳鳴，潮熱，失眠多夢，性欲減退，神疲乏力。舌脈：舌光少苔，脈細或數(shù)。具備主癥①③或②③，次癥2項及以上，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.4 ?納入標準

①接受IVF-ET治療的不孕癥患者;②年齡25～45歲;③有規(guī)律自發(fā)的月經(jīng)周期;④符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準者;⑤近3個月未使用激素或其他藥物治療者;⑥患者均簽署知情同意書。

1.5 ?排除標準

①多囊卵巢綜合征者;②子宮肌腺癥或合并子宮畸形者;③伴全身系統(tǒng)性疾病不宜妊娠者;④伴生殖道腫瘤者。

1.6 ?脫落標準及剔除標準

①不能配合治療，主動提出退出研究者;②未按本研究規(guī)定治療者;③資料不全、中途失訪者。

1.7 ?治療方法

1.7.1 ?促排卵方案

高孕激素狀態(tài)下促排卵方案（PPOS方案）：月經(jīng)第3日予安宮黃體酮10 mg/d，5 d后，每隔2～4 d進行超聲并測定血清性激素。隨著卵泡發(fā)育，雌激素不斷上升，在負反饋作用下FSH下降，當FSH≤8.0 mIU/mL，予低劑量尿促性素（HMG，上海麗珠制藥有限公司，75 IU/支）75～150 IU/d促進卵泡后期的發(fā)育，當2個及以上卵泡直徑≥18 mm時，注射短效促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a，醋酸曲普瑞林注射液，德國輝凌制藥有限公司）0.1 mg及絨毛膜促性腺激素（HCG，上海麗珠制藥有限公司）1000 IU誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

微刺激方案：自月經(jīng)第3日起口服克羅米芬（塞浦路斯高特制藥，50 mg/粒）50 mg，每日1次;月經(jīng)第5日起注射HMG?150 IU，隔日1次，當1個卵泡直徑>20 mm或3個卵泡直徑>18 mm，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

拮抗劑方案：自月經(jīng)第3日起注射HMG?75～150 IU，在使用HMG第5～6日加注GnRH拮抗劑（醋酸西曲瑞克，0.25 mg/支，默克雪蘭諾）0.125～0.25 mg直至誘發(fā)排卵日。當2個及以上卵泡直徑≥18 mm時，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg及HCG 1000 IU誘發(fā)排卵，34～36 h取卵。

自然周期方案：自月經(jīng)第7日起行陰道超聲監(jiān)測，當優(yōu)勢卵泡直徑≥13 mm，血清雌二醇（E2）≥150 pg/mL，需隔日或每日行陰道超聲監(jiān)測，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm且未出現(xiàn)促黃體生成素（LH）峰，注射醋酸曲普瑞林注射液0.1 mg及HCG 1000 IU誘發(fā)排卵，次日予芬必得（0.2 g/粒，中美天津史克制藥有限公司）0.6 g口服，32～36 h取卵。當出現(xiàn)LH峰（≥20 IU/mL），不予醋酸曲普瑞林注射液誘發(fā)排卵，僅予芬必得0.6 g口服，根據(jù)LH峰出現(xiàn)時間，推斷取卵時間，一般在LH峰出現(xiàn)后18～30 h取卵。

1.7.2 ?中藥治療

左歸丸組成：熟地黃15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，枸杞子12 g，川牛膝12 g，菟絲子12 g，鹿角膠9 g，龜甲膠9 g。伴經(jīng)行血塊、經(jīng)色紫黑、舌邊有瘀斑、脈沉澀，少佐理氣活血藥如桃仁、紅花、當歸、丹參;伴腹脹、便秘、大便干結(jié)，加麻子仁、白芍、大黃、枳實、厚樸;伴神疲乏力、食少便溏、夜寐欠安，加黨參、白術(shù)、炙甘草、丹參、當歸、茯神、酸棗仁、遠志（農(nóng)本方顆粒劑）。每日1劑，每次100 mL，早晚餐后30 min分服。

所有患者中藥治療至少3個月后，再次進入促排卵周期（促排期間中藥持續(xù)干預(yù)），促排卵方案同上。

1.8 ?取卵、授精及胚胎質(zhì)量評估

在陰道B超引導下取卵，抽取所有直徑>10 mm的卵泡。取卵后根據(jù)精子情況或既往受精情況，采用體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射。

根據(jù)胚胎原核評分、發(fā)育速度及形態(tài)學等參數(shù)，卵裂球的大小、形態(tài)、數(shù)目、胞質(zhì)情況、碎片比例分為4級進行質(zhì)量評分^[16]。Ⅰ級：胚胎卵裂球大小均勻，形態(tài)規(guī)則且胞質(zhì)均勻清晰，碎片無或<10%;Ⅱ級：胚胎卵裂球不等，且形態(tài)欠規(guī)則，碎片10%～24%;Ⅲ級：胚胎卵裂球大小不均等，碎片25%～50%;Ⅳ級：胚胎卵裂球大小嚴重不均，碎片>50%。Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵周期獲得優(yōu)質(zhì)胚胎以玻璃化方法進行全胚冷凍保存，剩余未達到優(yōu)質(zhì)胚胎標準胚胎繼續(xù)培養(yǎng)，至囊胚形成后冷凍。

1.9 ?觀察指標

主要觀察指標為獲卵數(shù)，次要觀測指標包括基礎(chǔ)血清性激素FSH、LH、E2、孕激素（P）水平，AFC，促性腺激素（Gn）用量及促排天數(shù)、誘發(fā)排卵日直徑≥14 mm及直徑≥10 mm卵泡，獲卵數(shù)（率）、正常受精數(shù)（率）、卵裂數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)，周期取消率，獲得有效胚胎的周期比率。

1.10 ?統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x（—）±s表示，正態(tài)分布采用獨立樣本的t檢驗，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組一般資料比較

本研究最終收集20例DOR患者共計98個取卵周期，其中中藥處理前組取卵周期52個，中藥處理組取卵周期46個。中藥處理組的無可用胚胎次數(shù)較中藥處理前組增加1倍（P<0.05）。中藥處理組基礎(chǔ)FSH、LH水平較處理前有增加趨勢（P>0.05），E2水平明顯增加（P<0.05），P無明顯變化（P>0.05）。2組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往移植失敗次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?2組促排卵結(jié)局比較

2組所采用的促排卵方案無明顯變化。中藥處理組促排過程中所需要的Gn用量有所下降，促排天數(shù)較中藥處理前組有所增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

采用左歸丸加減預(yù)處理后，再次接受IVF-ET治療能獲得有效胚胎的周期比率提高（P<0.05）。促排結(jié)束后，在獲卵數(shù)（率）、成熟卵數(shù)（率）、受精卵數(shù)（率）及可用胚胎數(shù)方面，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表3。中藥處理前組有3例因促排過程中無優(yōu)勢卵泡生長、1例提前排卵導致周期取消，中藥處理組2例因促排過程中無優(yōu)勢卵泡生長、1例提前排卵導致周期取消。

3 ?討論

DOR屬中醫(yī)學“月經(jīng)過少”“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖。腎中精氣充盛，天癸成熟，月經(jīng)來潮而有子，標志著卵巢生殖周期活動的開始;腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經(jīng)閉絕，形壞而無子，提示卵巢生殖功能結(jié)束。所以，腎與卵巢生理功能密切相關(guān)，主宰著女性生殖機能的發(fā)育、旺盛與衰退，腎對卵巢生理功能的實現(xiàn)起決定性作用。腎中精氣的生理效應(yīng)包括腎陰和腎陽，腎陰虧虛，施化乏源，血?？仗摚瑒t月經(jīng)后期而至、經(jīng)來澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水斷，正如《醫(yī)學正傳·婦人科》言：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！蹦I陽虧虛，推動乏力，即可導致血行不暢，瘀血內(nèi)蘊，胞脈閉阻。因此，治療DOR應(yīng)滋腎陰、補腎陽或陰陽雙補。為保證試驗的嚴謹性，我們僅選擇了DOR腎陰虛證患者，采用育陰涵陽代表方左歸丸進行預(yù)處理。

左歸丸出自《景岳全書·新方八陣》，由熟地黃、山藥、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠及龜甲膠組成。八藥合用，共奏滋陰補腎、填精益髓之功，主治真陰腎水不足，藥物陰陽俱用，使“陰得陽生而泉源不竭，陽得陰助而生化無窮”。林妍^[17]發(fā)現(xiàn)，超促排卵前采用左歸丸預(yù)處理2個周期，可提高POR患者優(yōu)質(zhì)胚胎率（93.9% vs 70.13%，P<0.001）和種植率（31.25% vs 10.53%，P=0.008）。吳笛等^[18]研究顯示，左歸丸可通過上調(diào)雷公藤多苷模型大鼠卵巢組織胎盤生長因子及受體，促進卵巢血管生成，從而改善卵巢儲備功能。

本研究顯示，采用左歸丸預(yù)處理后，再次接受IVF-ET治療可獲得有效胚胎的周期比率提高（P<0.05）。提示左歸丸預(yù)處理可能提高DOR腎陰虛證不孕患者獲得有效胚胎的周期比率，提高IVF-ET的治療效率。采用左歸丸干預(yù)后患者基礎(chǔ)FSH、LH、E2升高，其中E2較治療前明顯升高（P<0.05），經(jīng)左歸丸干預(yù)后DOR患者基礎(chǔ)竇卵泡直徑較前有所變大，考慮左歸丸導致DOR患者基礎(chǔ)E2升高，可能是因為左歸丸作用于竇前卵泡的發(fā)育階段，導致卵泡提前進入激素影響階段。患者在接受中藥治療過程中，由于多種原因卵巢功能可能會下降，導致激素（特別是FSH）有所上升，基礎(chǔ)E2隨之上升。

本研究僅對本中心1個階段的治療進行回顧性分析，但樣本量較少，存在一定局限性。今后應(yīng)進行多中心大樣本前瞻性隨機對照試驗，為左歸丸的臨床有效性提供更加客觀的數(shù)據(jù)支持。

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