劉玉新　趙偉麗　陳志霞　張健　安巧　冀緒　李占良　田玉

摘要：目的 ?觀察清熱解毒化瘀方對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后炎癥反應(yīng)療效，以及對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的影響。方法??采用隨機(jī)數(shù)字表法將90例脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者分為治療組和對(duì)照組各45例。2組均行切開復(fù)位、內(nèi)固定治療，術(shù)后當(dāng)日抗炎，補(bǔ)液、消腫3 d;術(shù)后即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵功能鍛煉，連續(xù)2周。治療組術(shù)后并予清熱解毒化瘀方，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)服用7 d。比較2組術(shù)后1、7 d血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平和患肢腫脹、疼痛評(píng)分;比較2組術(shù)后7、14、28 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 ?與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、LDH、CK-MB水平降低（P<0.05）;2組術(shù)后7 d比較，治療組上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后7 d患肢腫脹程度減輕，VAS評(píng)分降低（P<0.05）;2組術(shù)后7 d比較，治療組患肢腫脹程度、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療組術(shù)后7 d關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分，術(shù)后7、14 d患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分，術(shù)后28 d伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論??清熱解毒化瘀方可明顯減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折;手術(shù);炎癥反應(yīng);清熱解毒化瘀方

中圖分類號(hào)：R274.9 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0034-04

Effects of Qingre Jiedu Huayu?Prescription on Inflammatory Response afterTibial Plateau Fracture Operation

LIU Yuxin， ZHAO Weili， CHEN Zhixia， ZHANG Jian， AN Qiao， JI Xu， LI Zhanliang， TIAN Yu

Xinle Traditional Chinese Medicine Hospital， Xinle 050700， China

?Abstract： Objective To investigate the efficacy of Qingre Jiedu Huayu?Prescription on inflammatory response after tibial plateau fracture operation， and its effect on the knee joint function. Methods?Totally 90 cases of tibial plateau fractures treated by open reduction and internal fixation were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 45 cases in each group. Both groups received open reduction and internal fixation， anti-inflammatory treatment on the day after operation， rehydration， reducing swelling for 3 d. On the day after operation， the patients were instructed to perform quadrant contraction exercise and sputum pump functional exercise for 2 weeks. The treatment group was given Qingre Jiedu Huayu?Prescription， one dosage per day， twice a day， morning and evening taken with warm water， for 7 d. The levels of serum C-reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α?（TNF-α）， interleukin-10 （IL-10）， creatine kinase （CK）， lactate dehydrogenase （LDH）， creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and pain and swelling scores of affected limbs were compared between the two groups at 1st and 7th days after operation. The knee joint function of the affected side was compared between the two groups in the 7th， 14th?and 28th?days after operation. Results Compared with the 1st day after operation， the levels of CRP， TNF-α， IL-10， CK， LDH and CK-MB in both groups were?decreased?on the 7th day after operation （P<0.05）; the above laboratory indexes of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 7th day after operation （P<0.05）. Compared with 1st day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs were reduced （P<0.05）; Compared with 7th day after operation， the degree of swelling and VAS scores of the affected limbs in the treatment group were lower than those of the control group （P<0.05）. The stability score ofthe joint on the 7th day after operation， the joint activity and stability score of the affected side on the 7th and 14th days after operation， the knee extension， joint mobility and joint stability scores on the 28th after operation of the treatment group were higher than those of the control group （P<0.01）. Conclusion?Qingre Jiedu Huayu?Prescription can significantly alleviate inflammatory response， relieve swelling and pain symptoms， and promote early recovery of joint function.

Keywords：tibial plateau fracture; operation; inflammatory response;Qingre Jiedu HuayuPrescription

脛骨平臺(tái)骨折約占脛腓骨骨折的36.5%^[1]，內(nèi)翻或外翻暴力作用于膝關(guān)節(jié)是其發(fā)生的重要因素^[2]，多伴有關(guān)節(jié)面塌陷和骨塊移位。為恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。暴力會(huì)對(duì)軟組織產(chǎn)生不同程度損傷，局部壞死組織也刺激機(jī)體產(chǎn)生損傷性炎癥反應(yīng)，內(nèi)固定手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生二次打擊，加重炎癥反應(yīng)^[3-4]。術(shù)后炎癥反應(yīng)有利于清除壞死組織，促進(jìn)損傷組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，但失控的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患肢疼痛、腫脹和體溫升高，促進(jìn)炎癥因子釋放，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)^[5]，甚至可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并誘發(fā)呼吸窘迫綜合征和多器官功能衰竭。本研究采用新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨2科經(jīng)驗(yàn)方清熱解毒化瘀方治療切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的脛骨平臺(tái)骨折患者，觀察其對(duì)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2017年1月-2019年1月新樂市中醫(yī)醫(yī)院骨2科脛骨平臺(tái)骨折患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45例。治療組男33例，女12例;年齡21～59歲，平均年齡（37.4±9.8）歲;交通事故傷24例，高處墜落傷15例，重物砸傷6例;Schatzker分型^[6]：Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型11例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例，Ⅵ型1例;平均手術(shù)時(shí)間（76.7±12.1）min;術(shù)中出血量（107.6±15.3）mL。對(duì)照組男35例，女10例;年齡19～58歲，平均年齡（37.1±9.6）歲;交通事故傷22例，高處墜落傷14例，重物砸傷9例;Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例;平均手術(shù)時(shí)間（74.4±12.8）min;術(shù)中出血量（104.2±15.5）mL。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新樂市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（2017-SR-006）。

1.2 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的外傷史，經(jīng)DR攝片和CT掃描確定為脛骨平臺(tái)骨折;②年齡18～60歲;③單側(cè)閉合性新鮮骨折，不伴其他部位骨折;④具有手術(shù)指征，接受擇期切開復(fù)位、內(nèi)固定治療;⑤患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①開放性骨折;②病理性骨折;③合并大血管損傷、重要神經(jīng)損傷、室間隔綜合征、軟組織套損傷;④合并高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病;⑤合并其他部位嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病等可能影響炎癥因子水平的疾病;⑥治療期間使用糖皮質(zhì)激素;⑦術(shù)中或術(shù)后接受輸血;⑧術(shù)后自行中斷藥物治療。

1.4 ?治療方法

所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素，應(yīng)用腰椎麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)單;根據(jù)Schatzker分型確定手術(shù)切口位置，依次切開皮膚和皮下組織，打開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血，復(fù)位骨折塊，關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重者植入人工骨，根據(jù)不同的骨折分型采用相應(yīng)鋼板、螺釘牢固內(nèi)固定，C型臂透視下骨折端復(fù)位滿意，常規(guī)放置引流后加壓包扎傷口。術(shù)后當(dāng)日予抗生素1次;回病房后抬高患肢，并予補(bǔ)液、消腫等支持治療，連續(xù)3 d;術(shù)后即指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉、踝泵功能鍛煉，連續(xù)鍛煉2周。

治療組于術(shù)后1 d排氣后并予清熱解毒化瘀方，藥物組成：赤芍30 g，金銀花、連翹、蒲公英、當(dāng)歸、川牛膝、紫花地丁各15 g，川芎、紅花各12 g，白礬1 g。本院煎藥室制備，每劑煎2次，共取汁300 mL，分2袋真空包裝，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)7 d。

1.5 ?觀察指標(biāo)

1.5.1 ?實(shí)驗(yàn)室檢查

于術(shù)后1、7 d清晨抽取2組患者空腹靜脈血6 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。ELISA檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物制品公司。采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀（貝爾科庫(kù)爾曼公司），分光光度法測(cè)定血清肌酸激酶（CK）、比色法測(cè)定乳酸脫氫酶（LDH）水平，熒光免疫層析法測(cè)定肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司。嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.5.2 ?肢體腫脹度

于術(shù)后1、7 d測(cè)量患者患肢腫脹最明顯部位的周徑，并與健側(cè)相同部位比較。腫脹度（%）=（患側(cè)腫脹處周徑-健側(cè)相同部位周徑）÷健側(cè)相同部位周徑×100%。

1.5.3 ?視覺模擬評(píng)分量表評(píng)分

于術(shù)后1、7 d采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)價(jià)患肢疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛最劇烈。

1.5.4 ?膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

于術(shù)后7、14、28 d，應(yīng)用Rasmussen脛部髁部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（1973）^[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者膝關(guān)節(jié)功能。①伸膝。伸膝正常為6分，伸膝受限（0～100°）計(jì)4分，伸膝受限（>100°）計(jì)2分。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>140°計(jì)6分，>120°且≤140°計(jì)5分;>90°且≤120°計(jì)4分，>60°且≤90°計(jì)2分，>30°且≤60°計(jì)1分，≤30°計(jì)0分。③關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。伸膝位或屈膝20°穩(wěn)定性正常計(jì)6分，屈膝位20°不穩(wěn)定計(jì)5分，伸膝位不穩(wěn)定（<10°）計(jì)4分，伸膝位不穩(wěn)定（>10°）計(jì)2分。

1.6 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x（—）±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子水平比較

與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10水平明顯降低（P<0.05）;2組術(shù)后7 d比較，治療組CRP、TNF-α、IL-10水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 ?2組不同時(shí)點(diǎn)血清酶學(xué)水平比較

與本組術(shù)后1 d比較，2組術(shù)后7 d血清CK、CK-MB、LDH水平明顯降低（P<0.05）;2組術(shù)后7 d比較，治療組血清CK、CK-MB、LDH水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?2組不同時(shí)點(diǎn)患肢腫脹、疼痛情況比較

與本組術(shù)后1 d比較，2組治療后患肢腫脹程度減輕，VAS評(píng)分降低（P<0.05）;2組術(shù)后7 d比較，治療組患肢腫脹程度、VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?2組不同時(shí)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

術(shù)后7 d，治療組關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.01），2組伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后14 d，治療組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01），2組伸膝差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后28 d治療組伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01），見表4。

3 ?討論

無(wú)菌性炎癥是指機(jī)體受到骨折、手術(shù)等外界刺激后所呈現(xiàn)的應(yīng)激狀態(tài)，其目的是清除異物或壞死組織，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激時(shí)會(huì)發(fā)生一系列的生物細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，包括激活和傳遞應(yīng)激信號(hào)、釋放各種炎癥因子，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫脹、疼痛、心率和呼吸加快。這些炎癥反應(yīng)使患者術(shù)后早期不敢進(jìn)行功能鍛煉，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可增加感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

脛骨平臺(tái)骨折及手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥因子和多種器官標(biāo)志酶。CRP是肝細(xì)胞在促炎因子作用下分泌的一種急性時(shí)相蛋白;TNF-α產(chǎn)生于單核巨噬細(xì)胞，在炎癥反應(yīng)起始階段其分泌量會(huì)顯著增加，可激活多種炎性細(xì)胞而介導(dǎo)和級(jí)聯(lián)放大炎癥反應(yīng)。機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后，抗炎因子大量釋放以拮抗炎癥反應(yīng)，IL-10是由Th2細(xì)胞分泌的一種抗炎因子，其血液含量與機(jī)體炎癥程度密切相關(guān)，并有助于判斷預(yù)后。CK、CK-MB、LDH是心肌損傷的標(biāo)志酶，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，交感-腎上腺素能系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致心肌短期內(nèi)發(fā)生缺血，同時(shí)氧化-自由基的過度激活對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物水平升高。因此，CK、CK-MB、LDH在創(chuàng)傷性骨折中呈高表達(dá)，其血清水平可反映組織的損傷情況。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，創(chuàng)傷或手術(shù)致骨折筋傷，血不循經(jīng)，溢于脈外，瘀滯于體內(nèi)，同時(shí)筋膜氣血不暢，血瘀氣滯互相影響，久郁化熱，故瘀熱互結(jié)是骨折術(shù)后炎癥反應(yīng)的基本病機(jī);同時(shí)，創(chuàng)傷致組織損傷，臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不利，損傷壞死組織瘀滯于內(nèi)，久之內(nèi)生毒邪，故治以清熱解毒、活血化瘀為主。清熱解毒化瘀方中金銀花性寒、味甘，入肺、心、胃經(jīng)，可清熱解毒、抗炎;蒲公英性清涼，治一切療瘡、癰瘍、紅腫熱毒;連翹味苦、性涼，可清熱解毒、散結(jié)消腫;三藥與紫花地丁配伍治療紅腫疼痛、癰疽疔毒，以增強(qiáng)清熱解毒功效。赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花益氣活血化瘀，川牛膝逐瘀通利，白礬解毒燥濕。諸藥配伍可化瘀血、清濕熱、解瘀毒，對(duì)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后炎癥起到標(biāo)本兼治的作用。

本研究顯示，治療組術(shù)后7 d血清CRP、TNF-α、IL-10、CK、CK-MB、LDH水平較對(duì)照組明顯降低，患肢腫脹、疼痛情況明顯緩解，尤其術(shù)后14、28 d膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，提示清熱解毒化瘀方有利于減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，干預(yù)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后炎癥反應(yīng)效果顯著。但本研究樣本量較少，具體機(jī)制有待深入探討。

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