張璇 徐晶鈺 孫大志 李勇進(jìn) 唐繼貴 陸燁 魏品康

摘要：癌痛是惡性腫瘤最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀之一，受到全球醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。盡管目前“三階梯止痛方案”在一定程度上可減輕癌痛，但政策法規(guī)、社會(huì)人文因素等使癌痛的控制仍不理想。中醫(yī)外治通過(guò)施藥于外而作用于內(nèi)，與化學(xué)藥止痛相比具有療效可靠、使用安全、無(wú)成癮性及戒斷性等優(yōu)點(diǎn)。在中醫(yī)痰證理論指導(dǎo)下，結(jié)合癌痛臨床癥狀，本文提出“消痰止痛”為其主要治法，治療效果滿(mǎn)意。

關(guān)鍵詞：癌痛;從痰論治;消痰止痛

中圖分類(lèi)號(hào)：R273????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）09-0115-03

Thinking on Treating Cancer Pain Through Phlegm-resolved Therapy

ZHANG Xuan， XU Jingyu， SUN Dazhi， LI Yongjin， TANG Jigui， LU Ye， WEI Pinkang

Department of Traditional Chinese Medicine， Changzheng Hospital， Second Military Medical University，Shanghai 200003， China

????Abstract：Cancer pain is one of the most common and painful symptoms in patients with malignant tumors， which has attracted attention of global medical community. “Three-stage analgesics for cancer” can relieve?the pain of cancer patients to some extent; however， the control of cancer pain is still unsatisfactory due to various reasons， such as policies and regulations， social and humanistic factors.?External treatment of TCM?is applied to the inside by applying medicines outside. Compared with chemical painkillers， external treatment of TCM has the advantages of reliable efficacy， safe use， and no addiction and withdrawal.?Under the guidance of phlegm syndrome theory of TCM， according to the clinical symptoms of the disease， this article proposed the method of “dissolving phlegm and reducing pain” to treat the disease， with satisfying efficacy.

????Keywords：cancer pain; phlegm-resolved therapy; dissolving phlegm and reducing pain

癌痛作為惡性腫瘤后期最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀之一，是由癌癥本身和與癌癥治療過(guò)程（包括手術(shù)、放療、化療等）有關(guān)的，以及精神、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多種原因所致的疼痛。因其比癌癥自身引起的死亡更令人畏懼，因此，癌痛受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注。

世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)根據(jù)癌痛現(xiàn)狀制定出“三階梯止痛方案”^[1]，雖在一定程度上使癌痛患者的痛苦得到減輕，但受政策法規(guī)、社會(huì)人文等因素制約，其控制仍不理想。尤其方案中推薦將阿片類(lèi)藥物作為治療中重度癌痛首選，但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯，如便秘、惡心嘔吐、嗜睡等，且具有成癮性、耐受性及戒斷性等可能，因此臨床應(yīng)用受到限制^[2]。

經(jīng)多年臨床及基礎(chǔ)研究，腫瘤醫(yī)學(xué)界已認(rèn)可將中醫(yī)的適用范圍從局限于晚期癌癥輔助治療提升到貫穿癌癥治療的整個(gè)過(guò)程中^[3]。外治法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，通過(guò)施藥于外而作用于內(nèi)，與化學(xué)藥止痛相比具有療效可靠、使用安全、無(wú)成癮性和戒斷性等優(yōu)點(diǎn)，具有廣闊的應(yīng)用前景^[4]。

1 ?理論基礎(chǔ)

中醫(yī)古文獻(xiàn)中有不少描述與多器官癌痛相似。如“肝之積曰肥氣。蓋由郁怒傷肝……窘迫為痛，因而惡心嘔吐……痛久則精神氣血愈虧”（《活人靈匯編》）、“臟毒者……疼痛流血，與痔漏相似”（《血證論》）、“初如豆大，漸若棋子……始生疼痛，痛則無(wú)解”（《外科正宗》）、“胸膈痞悶，嘔逆噎塞，妨礙飲食，胸痛徹背”（《濟(jì)生方》）等分別與肝癌、直腸癌、乳腺癌、食道癌類(lèi)似。

痰與體內(nèi)臟腑功能失調(diào)、津液代謝失常密切相關(guān)。朱丹溪曾描述痰“或咯吐上出，或凝滯胸膈，或留聚腸胃，或流注經(jīng)絡(luò)四肢，隨氣升降，遍身無(wú)處不到”“痰來(lái)去無(wú)定，聚散無(wú)常，五臟六腑莫不為患”，《雜病源流犀燭》則指出“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)……周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”，說(shuō)明痰具有易聚積、易黏滯、易致怪病、易流動(dòng)等特性，一旦形成，不僅可在體內(nèi)多臟器內(nèi)聚積形成實(shí)體腫瘤，也可流竄全身，停聚脈絡(luò)之間?！兜は姆ā酚小疤狄驓鉁?，既聚則礙其路，道不得運(yùn)，故作痛也”，《脈因證治》亦闡述“痰積趁逐經(jīng)絡(luò)，流注搏于血內(nèi)亦然”，不通則痛;另一方面，痰濁停聚，經(jīng)脈閉阻，氣血津液不得通達(dá)，失于濡養(yǎng)，造成“不榮則痛”。因此，“痰”是癌痛發(fā)生的重要病因病機(jī)。

2 ?消痰止痛為癌痛主要治法

臨床上，胃癌、腸癌、肺癌、乳腺癌等與“痰”密切相關(guān)。研究表明，從痰論治腫瘤可提高腫瘤患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期^[5-7];基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)顯示，采用消痰治法可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、阻止腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移防止腫瘤發(fā)生發(fā)展^[8-10]?；凇爱惒⊥巍崩碚摚Y(jié)合腫瘤與癌痛具有相同的“痰本質(zhì)”，故采用消痰止痛法治療癌痛行之有效。在此理論指導(dǎo)下，本科自制通絡(luò)散結(jié)酊治療癌痛，并經(jīng)10余年臨床運(yùn)用，不斷優(yōu)化處方，最終選用制膽南星、制半夏、山慈菇、全蝎、蜈蚣、威靈仙、乳香、沒(méi)藥、冰片、炙甘草組成消痰止痛方。方中制膽南星、制半夏共為君藥，制用既化痰，又減辛燥之力;山慈菇消痰降泄?jié)窕穑?、蜈蚣搜痰通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消痰涎、散癖積，四藥合用增強(qiáng)君藥消痰之力，共為臣藥;乳香、沒(méi)藥活血行氣、通經(jīng)止痛，共為佐藥，既免痰凝瘀阻，又引諸藥達(dá)病所;冰片香竄作引，炙甘草和中補(bǔ)土，共以為使。全方消痰導(dǎo)滯、通絡(luò)止痛。

3 ?“內(nèi)病外治”治療癌痛運(yùn)用

中醫(yī)外治法療效明確，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效、安全等特點(diǎn)。中醫(yī)外治大師吳尚先在《理瀹駢文》闡明“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化”，“內(nèi)外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”。

在中醫(yī)外治癌痛方法中，藥物外敷、外貼使用最為廣泛，可根據(jù)患者的不同需求制成不同劑型，如膏劑、散劑、貼劑、酊劑、巴布劑等。筆者采用消痰止痛方外用藥治療癌痛、炎性痛、神經(jīng)根性痛等多種疼痛，療效顯著。前期實(shí)驗(yàn)研究表明，通絡(luò)散結(jié)酊外用可減少炎性痛大鼠屈/伸關(guān)節(jié)疼痛試驗(yàn)評(píng)分及踝周徑、延長(zhǎng)骨癌痛大鼠縮足反應(yīng)時(shí)間^[11];提高腰神經(jīng)根性痛模型大鼠后肢機(jī)械刺激縮爪閾值、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕髓核和L5神經(jīng)根病理?yè)p害程度^[12]。臨床研究表明，與芬太尼透皮貼劑相比，通絡(luò)散結(jié)酊能緩解癌痛患者癌性疼痛程度、加快起效時(shí)間、無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生^[13]。在此基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代制劑學(xué)研究進(jìn)一步明，確中藥經(jīng)皮膚黏膜滲透吸收后藥效顯著^[14];外用藥與腫瘤患者基礎(chǔ)用藥相互作用弱，并可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)、消化道吸收所遇多環(huán)節(jié)滅活作用及藥物內(nèi)服帶來(lái)的不良反應(yīng)^[15];并根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行了由酊劑到凝膠劑型的優(yōu)化改良，摸索出滲透吸收性更好的凝膠劑型^[16]，使用簡(jiǎn)單方便、療效確切。

4 ?典型病例

患者，男，67歲，2018年1月15日就診。2017年初，患者常常無(wú)痰干咳，偶有痰中帶血，心慌胸悶，消瘦乏力，自服消炎藥、止咳化痰藥未見(jiàn)緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X片示肺部塊影，CT及支氣管纖維鏡檢查確診為“左肺上葉中心型肺癌，縱膈及雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大”，經(jīng)化療6次，腫塊未見(jiàn)明顯縮小。2個(gè)月前，患者右側(cè)胸痛，并逐漸加重，影響日常生活。外院行骨掃描示“右第4～5肋骨可見(jiàn)放射性濃聚灶，考慮骨轉(zhuǎn)移”。經(jīng)服用曲馬多后疼痛不能控制，遂改口服奧施康定緩釋片，疼痛尚能緩解，但劑量逐漸加大，不良反應(yīng)明顯?；熀螅颊呶改c功能紊亂，口服中藥后容易嘔吐、腹瀉，無(wú)法耐受。遂予消痰止痛凝膠外用痛處，并繼續(xù)口服奧施康定緩釋片，堅(jiān)持治療2月余，口服奧施康定未加量，疼痛可控制。

按：腫瘤的發(fā)生發(fā)展與“痰”密切相關(guān)。根據(jù)腫瘤痰證理論，腫瘤細(xì)胞可歸于“痰邪”范疇。痰邪郁積于肺而成肺癌，痰邪隨氣升降，流竄全身，在肋骨處停聚，可成肺癌骨轉(zhuǎn)移。痰阻局部經(jīng)絡(luò)，不通則痛;經(jīng)絡(luò)不通，氣血津液不能通達(dá)，不榮則痛，故選用消痰止痛方治療，切合中醫(yī)癌痛的病因病機(jī)。將消痰止痛方制成凝膠外用可直接作用于局部，直達(dá)病所，吸收快，療效顯著，并可避免肝臟首過(guò)效應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等多種不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 曾毅，全耀威.癌痛控制的現(xiàn)狀和三階梯止痛治療新認(rèn)識(shí)[J].華夏醫(yī)學(xué)，2014，27（4）：166-170.

[2] 武林鑫，孫儷.癌痛治療不足的現(xiàn)狀與原因[J].腫瘤防治研究，2014， 41（4）：145.

[3] 黃常江，劉俊波.中醫(yī)藥治療癌性疼痛的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，?2014，6（9）：103-105.

[4] 張?zhí)觳瑥埮嗤?癌痛中醫(yī)外治法研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016，32（2）：430-433.

[5] 施俊，秦志豐，王曉煒，等.消痰散結(jié)中醫(yī)治療方案用于胃癌術(shù)后臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（10）：14-17.

[6] 顧群浩，胡波，張曉東，等.消痰散結(jié)方聯(lián)合化療治療晚期胃癌患者32例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2013，54（23）：2008-2011，2017.

[7] 周岱翰，林麗珠，田華琴，等.益氣化痰法為主中醫(yī)藥治療方案對(duì)老年非小細(xì)胞肺癌中位生存期的影響：一項(xiàng)多中心、前瞻性臨床隊(duì)列研究[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（7）：833-838，844.

[8] 徐晶鈺，張璇，裴蓓，等.金龍蛇顆粒對(duì)缺氧環(huán)境下胃癌BGC-823細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2015，35（8）：830-832.

[9] 修麗娟，劉煊，劉寧寧，等.消痰散結(jié)方對(duì)裸鼠人胃癌細(xì)胞SGC-7901皮下移植瘤RUNX3 NF-κB P65蛋白表達(dá)的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志，2016， 50（1）：70-73.

[10] 周京旭，林麗珠，王淑美.益氣除痰方下調(diào)vimentin表達(dá)與逆轉(zhuǎn)EMT相關(guān)性研究[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13（5）：60-63.

[11] 俞珊，毛應(yīng)啟梁，魏品康，等.通絡(luò)散結(jié)酊對(duì)大鼠炎癥痛及骨癌痛模型鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27（6）：684-686.

[12] 彭海東，魏品康，俞珊.消痰通絡(luò)外用中藥制劑對(duì)腰神經(jīng)根性痛大鼠神經(jīng)根功能和組織學(xué)的作用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10（47）：67-70.

[13] 俞珊，魏品康，秦志豐.通絡(luò)散結(jié)酊外用治療癌性疼痛40例[J].中醫(yī)雜志，2006，47（6）：465.

[14] 魏鳳玲，吳未怡，赫軍.外用中藥治療腫瘤及相關(guān)疾病的臨床用藥狀況及分析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（10）：2947-2949.

[15] 婁彥妮，田愛(ài)平，張俠，等.中醫(yī)外治化療性周?chē)窠?jīng)病變的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（8）：2682- 2685.

[16] 葉敏，孫大志，秦志豐，等.消痰通絡(luò)凝膠外用治療癌性疼痛臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17（7）：22-24.