李智平

【摘要】 目的：探討小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折中的治療價(jià)值。方法：選取本院100例股骨頸骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小切口組與常規(guī)切口組，各50例。小切口組采取小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，常規(guī)切口組采用常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)情況及隨訪1、2、3年的Harris評(píng)分、功能性步態(tài)評(píng)價(jià)（functional gait assessment，F(xiàn)GA）評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

結(jié)果：小切口組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2、3年的FGA評(píng)分明顯高于常規(guī)切口組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年的Harris評(píng)分均明顯高于常規(guī)切口組（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年的優(yōu)良率為78%、84%高于常規(guī)切口組的58%、66%（P<0.05）。

結(jié)論：小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，其早期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)切口入路。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折; 小切口; 外側(cè)入路; 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

The Value of Femoral Neck Fracture with Small Incision Lateral Approach Hip Replacement/LI Zhiping.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-164

【Abstract】 Objective：To explore the value of small incision lateral approach hip arthroplasty in the treatment of femoral neck fractures.Method：100 cases of femoral neck fracture in our hospital were selected.According to the random number table method they were divided into small incision group and conventional incision group，50 cases in each group.The small incision group treated with hip replacement by lateral approach of small incision and the conventional incision group treated with hip replacement by conventional incision.The surgical related conditions，Harris score，functional gait assessment（FGA）score and the excellent and good rate of hip joint function were compared between the two groups after 1，2，3 years follow-up.Result：The amount of bleeding，length of stay and total cost of hospitalization in the small incision group were lower than those in the conventional incision group（P<0.05）.The FGA score followed up for 1，2，3 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group（P<0.05）.The Harris score followed up for 1 and 2 years in the small incision group was significantly higher than that in the conventional incision group（P<0.05）.In the small incision group，the excellent and good rate of follow-up for 1，2 years was 78%，84% higher than 58% and 66% of the conventional incision group（P<0.05）.Conclusion：Small incision lateral hip arthroplasty for femoral neck fracture has less trauma，less incision pain and faster recovery.Its early hip function is better than that of conventional incision.

【Key words】 Femoral neck fracture; Small incision; Lateral approach; Hip arthroplasty

First-authors address：First Peoples Hospital of Wuxue City，Wuxue 435400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.042

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折患者的首選治療方案，其在加快術(shù)后功能恢復(fù)和減少再次手術(shù)等方面優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)[1-2]。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于術(shù)中出血多、關(guān)節(jié)脫位率高、術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限等不足，造成患者術(shù)后康復(fù)慢、生活質(zhì)量受到較大影響[3]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）在減少并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，成為股骨頸骨折的理想手術(shù)方式，但由于入路方式較多，效果也不盡相同[4-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用，小切口（≤10 cm）手術(shù)受到外科醫(yī)生的青睞，但臨床對(duì)于小切口外側(cè)入路（orthopadisehe chirurgie munchen，OCM）全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口置換術(shù)的術(shù)后療效尚無(wú)定論[7-8]。因此，本文開(kāi)展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月-2015年10月收治的100例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲;（2）有明確外傷史，經(jīng)X線及CT檢查確診為股骨頸骨折;（3）骨折分型為GardenⅢ型、Ⅳ型;（4）傷后到就診時(shí)間在2周內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙而無(wú)法耐受手術(shù)者;（2）股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位者;（3）陳舊性股骨頸骨折者;（4）髖關(guān)節(jié)有舊患或有人工關(guān)節(jié)置換史;（5）有局部或全身活動(dòng)性感染，患側(cè)髖部有感染病史;（6）手術(shù)切口處伴皮膚病;（7）因精神障礙等無(wú)法配合完成治療者。其中男62例，女38例;年齡45～80歲，平均（61.08±10.53）歲;受傷時(shí)間2～9 d;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2;Garden型：Ⅲ型51例、Ⅳ型49例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為采取小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的小切口組（n=50）和采用常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)切口組（n=50）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 小切口組 采取仰臥位外側(cè)小切口入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者全麻，切口以大轉(zhuǎn)子頂端為中心，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作長(zhǎng)度約8～10 cm的縱向切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織，縱向切開(kāi)髂脛束及其與臀大肌的結(jié)合部，使大轉(zhuǎn)子充分顯露。游離臀中肌后緣，向前側(cè)牽開(kāi)闊筋膜張肌，向后牽開(kāi)臀大肌，從大轉(zhuǎn)子上分離臀中肌并向前上方牽拉。分離臀中肌與擴(kuò)筋膜張肌間的間隙并牽開(kāi)，使大轉(zhuǎn)子及附著其上的臀小肌得以顯露，在附著點(diǎn)0.5 cm處切斷并向上牽開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)囊，并予以T形切開(kāi)。充分暴露骨折斷端，將股骨頭取出，測(cè)量直徑大小，于股骨頸處留1.5 cm左右的股骨鉅，擴(kuò)髓，選取合適大小的假體置入，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，依層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 常規(guī)切口組 采取側(cè)臥位后外側(cè)常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者全麻，由髂后上棘起，向外下弧形延長(zhǎng)至大轉(zhuǎn)子前外側(cè)，再向股骨遠(yuǎn)端延伸3 cm，作長(zhǎng)度約12～16 cm的切口。切開(kāi)皮膚，使臀大肌與臀中肌間隙得以顯露并牽開(kāi)，于大粗隆止點(diǎn)處將外旋肌群止點(diǎn)切斷，止血，顯露關(guān)節(jié)囊并予以T形切開(kāi)，盡量?jī)?nèi)收、屈曲髖部，足底朝正上方，將股骨頭取出，測(cè)量大小，股骨頸處留1.5 cm左右的股骨鉅，擴(kuò)髓，選取合適大小的假體置入，留置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。（2）步態(tài)評(píng)價(jià)：隨訪3年，采用功能性步態(tài)評(píng)價(jià)（functional gait assessment，F(xiàn)GA）對(duì)兩組治療前后的步態(tài)進(jìn)行評(píng)分，共包括水平地面步行、改變步行速度、上下臺(tái)階等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～3分，總分30分，評(píng)分越高，可認(rèn)為患者的平衡及步行能力越好。（3）早期髖關(guān)節(jié)功能：隨訪3年，參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形4個(gè)方面，90～100分為優(yōu);80～89分為良;70～79分為中;低于70分為差[10]，優(yōu)良=優(yōu)+良。比較兩組術(shù)前、隨訪1、2、3年的Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 小切口組男32例，女18例;年齡45～80歲，平均（60.49±10.15）歲;受傷時(shí)間2～12 d，平均（6.4±2.4）d;BMI 19～25 kg/m2，平均（22.3±1.9）kg/m2;Garden Ⅲ型27例、Ⅳ型23例。常規(guī)切口組男30例，女20例;年齡45～79歲，平均（61.52±11.64）歲;受傷時(shí)間2～9 d，平均（6.0±2.8）d;BMI 19～25 kg/m2，平均（22.5±2.0）kg/m2;Garden Ⅲ型24例，Ⅳ型26例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;小切口組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于常規(guī)切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 隨訪情況 所有患者出院后隨訪3年，無(wú)失訪病例。

2.4 FGA步態(tài)評(píng)價(jià) 兩組術(shù)前FGA步態(tài)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1、2、3年，兩組FGA步態(tài)評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。小切口組隨訪1、2、3年FGA步態(tài)評(píng)分均高于常規(guī)切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分情況比較 兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1、2、3年，兩組Harris評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。小切口組隨訪1、2年Harris評(píng)分和髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率均高于常規(guī)切口組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組隨訪3年Harris評(píng)分和髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

股骨頸骨折患者常因多種慢性病高發(fā)致殘及長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命產(chǎn)生了很大影響。股骨頸骨折臨床處理復(fù)雜，很多患者在采取內(nèi)固定保守治療后，因遠(yuǎn)期骨折不愈合及股骨頭壞死發(fā)生率較高，最終需要關(guān)節(jié)置換[11]。多中心研究顯示，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為股骨頸骨折的首選術(shù)式[12]。多項(xiàng)證據(jù)顯示，傳統(tǒng)手術(shù)入路可充分暴露骨折斷端、術(shù)野清晰，但存在切口大、損傷大、臥床時(shí)間長(zhǎng)等不足，有一定臨床風(fēng)險(xiǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更可靠、遠(yuǎn)期效果更佳，患者可早期下床活動(dòng)，生活質(zhì)量明顯提高，效果顯著，且術(shù)者學(xué)習(xí)曲線短，臨床易于熟練操作[13-15]。因此，本研究對(duì)小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折進(jìn)行研究。

隨著操作技術(shù)的成熟及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸在臨床上得到應(yīng)用。本研究將仰臥位外側(cè)小切口入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與側(cè)臥位后外側(cè)常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，小切口組術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯低于常規(guī)切口組（P<0.05），證實(shí)小切口手術(shù)操作對(duì)患者髖關(guān)節(jié)和周圍組織的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，可盡早下地活動(dòng)和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具有較大的優(yōu)勢(shì)。常規(guī)切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的負(fù)面影響較多，如術(shù)中由于手術(shù)操作使股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)受到牽拉，且手術(shù)操作范圍大、術(shù)中需大面積剝離肌肉組織，進(jìn)而引起肌肉組織損傷，加重手術(shù)創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，影響遠(yuǎn)期預(yù)后效果[16]。小切口外側(cè)入路的手術(shù)徑路短、解剖層次清晰、簡(jiǎn)單，術(shù)中可減少操作對(duì)髖關(guān)節(jié)供血血管的破壞，同時(shí)減少對(duì)局部軟組織的剝離，不會(huì)造成過(guò)度牽拉和損傷周圍軟組織。同時(shí)，完整的肌肉組織可形成加壓墊，不僅不會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成明顯影響，且可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，具有快速止血、保證重要器官血供的作用[17]。

有研究指出，術(shù)后髖關(guān)節(jié)慢性疼痛是影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素[18]。常規(guī)切口人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較難適應(yīng)髖臼形態(tài)以及大小，術(shù)后易出現(xiàn)髖臼磨損，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19]。小切口外側(cè)入路可解決髖臼磨損問(wèn)題，為患者提供相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這是小切口術(shù)后Harris評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高的主要原因。此外，較側(cè)臥位后外側(cè)常規(guī)切口入路相比，仰臥位外側(cè)小切口入路對(duì)外展肌群的損傷較輕，可較好保護(hù)后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后跛行及關(guān)節(jié)后脫位風(fēng)險(xiǎn)，故小切口組的步態(tài)獲得更理想。竇亞棟等[20]的研究顯示，外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能較佳，效果理想，證實(shí)了小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的有效性。

綜上所述，小切口外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折可減輕創(chuàng)傷，術(shù)后切口疼痛輕、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，且早期髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于常規(guī)切口入路。

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（收稿日期：2019-01-18） （本文編輯：田婧）