李燕燕 王芳 邵廣亮

【摘?要】 目的：探討普萘洛爾聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激早期干預(yù)酒精戒斷患者的療效。方法：選取2014年9月至2016年9月在本院精神科門診及住院患者中符合酒精依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)的99例患者，隨機(jī)分為兩組，分別于治療開始和第2、4、6周采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定療效;采用治療中出現(xiàn)的癥狀量表評定不良反應(yīng)。結(jié)果：治療6周末兩組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;研究組和對照組HAMA基線評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），HAMD基線評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;兩組治療第2周、4周、6周末HAMA、HAMD評分均較各自治療前降低（P<0.05）;研究組HAMA、HAMD評分在第2周、第4周較對照組低（P<0.05）;兩組在治療中不良反應(yīng)出現(xiàn)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：同對照組比較，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)用普萘洛爾能更好控制戒斷反應(yīng)，優(yōu)于單一藥物治療，不良反應(yīng)輕。

【關(guān)鍵詞】 普萘洛爾;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;酒精戒斷

Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined escitalopram citalopram treatment curative effect analysis of alcohol dependence is associated with anxiety depression

Li Yanyan，Wang Fang，Shao Guangliang

Department of Psychiatric，Shandong Energy Xinwen Mining Group Laiwu Center Hospital，Laiwu，Shandong 271103

[Abstract] Objective：Explore the low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined escitalopram citalopram curative effect for the treatment of alcohol dependence is associated with anxiety depression. Methods：They were randomly divided into two groups， hamilton anxiety scale （HAMA） and hamilton depression scale （HAMD） were used at the beginning of treatment and at the 2nd， 4th and 6th weeks， respectively.The adverse effects were assessed using the symptom scales presented during treatment. Results：Total effective rate of two groups of patients treatment 6 weekend there was no statistically significant difference compared（P>0.05）. HAMA and HAMD scores in both groups before treatment there was no statistically significant difference comparison（P>0.05）. Two groups of treatment 2 weeks，4 weeks，6 weekend HAMA and HAMD scores than before each treatment（P<0.05）.Treatment 2 weeks，4 weekend，the team HAMA and HAMD scores in patients than controls（P<0.05）.Treatment of 6 weekend HAMA and HAMD scores more similar between the two groups have no statistical significance（P>0.05）. During treatment the incidence of adverse reactions compared statistically the two groups（P>0.05）.Conclusion：rTMS combination escitalopram citalopram treatment of alcohol dependence is associated with anxiety and depression symptoms curative effect is superior to the single drug use， adverse reaction.

[Key words]Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Escitalopram citalopram; Alcohol dependence

酒精的有害使用是對健康最為嚴(yán)重的危害之一。酒精依賴是一種心理苛求狀態(tài)，多呈連續(xù)性或周期性發(fā)作，戒斷早期會出現(xiàn)煩躁、坐立不安、抑郁狀態(tài)，同時伴有心慌、惡心、嘔吐、飲食差、出汗、站立不穩(wěn)和高血壓等特點[1]。普萘洛爾為β受體阻滯劑，可改善焦慮狀態(tài)生理反應(yīng)，降低心率。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）根據(jù)不同脈沖頻率刺激大腦神經(jīng)，包括慢頻（≤1Hz）或快頻（> 1 Hz），是一種非侵入性、無痛、無創(chuàng)的腦刺激方法，其感應(yīng)電流可以影響神經(jīng)細(xì)胞的新陳代謝及神經(jīng)活動[2]。本文旨在觀察常規(guī)戒斷治療基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS、普萘洛爾對早期酒精戒斷干預(yù)的臨床療效及安全性。

1?資料與方法

1.1?入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

邵廣亮為本文通訊作者

選取2014年9月至2016年9月在本院精神科門診及住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ICD-10關(guān)于酒精依賴診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡19～58歲;3）戒斷期間存在焦慮、抑郁問題，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）得分大于或等于14分，和（或）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分大于或等于14分;4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷史;②嚴(yán)重軀體疾病史、癲癇疾病;③既往行ECT或rTMS者、普萘洛爾禁忌證者;④腦電圖異常者;⑤其他精神疾病史。共102例，隨機(jī)分為研究組和對照組，最后有99例患者完成研究。

1.2?一般資料

研究組51例，均為男性;年齡19～56歲，平均（41.82±8.06）歲;飲酒年限7～18年，平均（11.74±3.12）年;HAMA評分（20.82±3.58）分，HAMD評分（25.72±2.96）分。對照組51例，男49例，女2例;年齡21～58歲，平均（42.45±6.35）歲;飲酒年限6～21年，平均（12.12±3.18）年;HAMA評分（20.35±3.37）分，HAMD評分（24.92±2.71）分。兩組研究對象均自愿參加并簽署知情同意書，一式2份，各保存1份。研究組與對照組性別、年齡、飲酒年限、HAMA和HAMD基線得分無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.3?治療情況

研究組和對照組均給予西酞普蘭，兩組西酞普蘭平均劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組加用普萘洛爾、低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，應(yīng)用依瑞德公司研制的治療儀，線圈直徑為8cm，線圈形狀為8字形狀，最大功率為2T，頻率10Hz，刺激強(qiáng)度為患者運(yùn)動閾值的80%，刺激間隔20s，每次治療15min，連續(xù)治療5d，兩次治療共6周。

1.4?療效標(biāo)準(zhǔn)

采用HAMA、HAMD減分率評估療效，量表減分率=（基線評分-治療后評分）/基線評分×100%。臨床痊愈為減分率≥75%;顯著進(jìn)步為50%～74%;進(jìn)步為26%～49%;無效為≤25%。采用TESS量表檢測治療中的藥物不適作用。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，兩組數(shù)據(jù)評分應(yīng)用獨立樣本t檢驗，治療效果評定應(yīng)用χ2檢驗。P<0.05則認(rèn)為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?完成情況

研究組入組51例，1例中斷治療，共50例完成;對照組入組51例，1例因意識模糊、1例因感覺障礙不能耐受脫落，共49例完成。

2.2?HAMA評分

兩組HAMA基線評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療2、4、6周各組均較治療前評分下降（P<0.05）;治療2、4周兩組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中研究組評分下降更明顯（P<0.05）;治療6周兩組評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3?HAMD評分

兩組HAMD與基線評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療2、4、6周各組均較前評分下降（P<0.05）;治療2、4周評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中研究組評分下降更明顯（P<0.05）;治療6周評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4?治療效果

兩組在治療2、4周療效有顯著差異，6周療效比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5?不良反應(yīng)

研究組在治療中出現(xiàn)頭暈2例、嗜睡4例、頭痛2例、便秘1例，不良反應(yīng)出現(xiàn)率為18.0%;對照組出現(xiàn)口干3例、背痛2例、惡心3例、多汗1例，不良反應(yīng)出現(xiàn)率為18.4%。兩組出現(xiàn)以上不良反應(yīng)的患者均能耐受，且多在3周后消失。兩組不良反應(yīng)出現(xiàn)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

3?討論

酒精依賴患者目前戒斷治療多以藥物和心理干預(yù)為主，情緒癥狀多出現(xiàn)在戒斷癥狀的早期，以焦慮、不愉快、抑郁情緒為主。長期酗酒致使進(jìn)食較差，多伴惡心、嘔吐等情況，導(dǎo)致軀體狀況較差，前2周藥物治療多以小劑量為主，且出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)，心理問題突出，需要長時間干預(yù)，臨床治療難以短時間達(dá)到預(yù)定效果。rTMS作為安全、無創(chuàng)的物理治療日益引起臨床的關(guān)注。本研究表明，藥物合并rTMS治療同單一藥物治療相比，可明顯縮短療程，臨床療效更顯著（P<0.05），治療2～4周HAMA和HAMD減分率漸趨近，分析可能與常規(guī)抗抑郁藥物起效有關(guān)。治療末兩組結(jié)果比較卻無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可能為6周藥物充分起效后能較好控制臨床癥狀。

影響情緒障礙的病理機(jī)制比較復(fù)雜，來自大腦成像的證據(jù)顯示，不同的情緒狀態(tài)下，受試者的額葉皮質(zhì)、扣帶回等區(qū)域顯著異常[3]。本研究應(yīng)用rTMS刺激左額葉前部背外側(cè)，研究結(jié)果顯示，治療后第2、4周研究組HAMA、HAMD評分比對照組評分下降更明顯（P<0.05），說明治療初合并rTMS對抑郁、焦慮治療效果優(yōu)于單一藥物治療。5-羥色胺濃度降低可導(dǎo)致抑郁和睡眠差，而艾司西酞普蘭是5-羥色胺再攝取抑制劑，能雙重抑制突觸5-羥色胺攝取，提高5-羥色胺濃度，能同時對抗抑郁和焦慮作用，對M受體、H1受體、α受體無抑制，不良反應(yīng)較輕，也間接證實本研究對照組治療效果。研究組HAMA評分同對照組比較差異存統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明rTMS對焦慮也有改善作用。兩組不良反應(yīng)如乏力、嗜睡、頭痛、惡心、口干、便秘等癥狀比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），考慮為與服用艾司西酞普蘭有關(guān)，而rTMS治療安全有效。

綜上所述，西酞普蘭可以改善酒依賴伴發(fā)焦慮抑郁癥狀;在艾司西酞普蘭基礎(chǔ)上合并rTMS、普萘洛爾，起效更快，且安全性好，療效顯著，為藥物治療同時多了一種選擇。但本研究觀察時間短，未長期跟蹤隨訪，同時只是針對普萘洛爾一種藥物，未對其他抗焦慮藥物進(jìn)行研究，評價不詳細(xì)。難以明確rTMS刺激其他部位的效果，還有待深入研究。

參考文獻(xiàn)

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[2] George M S，Nahas Z，Kozel F A，et al.Mechanisms and state of zhe art of transcranial magnetic stimulation[J].JECT，2002，18（04）：170-181.

[3] Paulesu E，Sambugaro E，Toni，el al.Neural correlates of worry in generalized anxiety disorder and in normal controls;a function MRI study[J].Psychol Med，2010，40（01）：117-124.