郝文宇

【摘要】本文通過對公立醫(yī)院中“看病貴”進(jìn)行了分析，提出了醫(yī)院存在的成本核算的問題，針對問題進(jìn)行了醫(yī)院全成本核算的必要性分析，以及醫(yī)院成本核算存在的問題，并針對問題提出了相關(guān)的策略。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;成本核算;策略

一、問題的提出

現(xiàn)階段新醫(yī)改最關(guān)注的問題是“看病貴”，針對全社會普遍關(guān)注的問題，如何降低群眾醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)成為承擔(dān)醫(yī)療改革的公立醫(yī)院必須解決的問題。目前大多數(shù)醫(yī)院存在的主要問題是“收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行政府定價，沒有自主權(quán)”“醫(yī)療收入來補(bǔ)償公立醫(yī)院的運(yùn)營”“醫(yī)院運(yùn)營成本大幅增加”等，公立醫(yī)院如何面對現(xiàn)階段的激烈的市場競爭。一般來說，“看病貴”的主要原因還是成本的問題，醫(yī)院的成本居高不下，已經(jīng)成為醫(yī)院高收費(fèi)的主要原因。成本是影響定價的重要因素，成本核算已經(jīng)是醫(yī)院經(jīng)營的主要組成部分，通過成本核算可以使各部門、各科室能夠明確責(zé)任成本，嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，降低醫(yī)院的成本。但是，現(xiàn)階段，公立醫(yī)院存在粗放的成本核算、沒有完整科學(xué)并且具有普適性的核算體系，沒有相應(yīng)規(guī)章制度指導(dǎo)管理控制成本、管理人員嚴(yán)重缺乏成本管理意識重收入輕成本，單位經(jīng)濟(jì)責(zé)任劃分不清、內(nèi)部管理混亂、從而增加了醫(yī)院的運(yùn)營成本。通過成本分析強(qiáng)化內(nèi)部管控，從醫(yī)院管理運(yùn)營的微觀環(huán)境看，成本核算、成本控制可以實(shí)施低成本戰(zhàn)略，減少消耗使醫(yī)院獲得最大的收益，從患者的角度來說，成本核算可以降低醫(yī)療服務(wù)的價格。因此，研究醫(yī)院的成本核算，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、解決“看病貴、看病難”的核心問題。

二、醫(yī)院全成本核算的必要性

現(xiàn)階段，由于會計制度沒有成本核算統(tǒng)一的理論依據(jù)，大多數(shù)醫(yī)院都是自己醫(yī)院特色，這樣不利于醫(yī)院采用標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行規(guī)范和管理。成本核算主要的作用只是核算醫(yī)院內(nèi)部人員獎金及其它收入，沒有進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的管理，不能滿足醫(yī)院管理和決策的需要。

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理是全成本核算的基礎(chǔ)

新醫(yī)改的核心是醫(yī)院公益性質(zhì)的回歸，這需要醫(yī)院實(shí)行全面的成本管理，醫(yī)院通過全面預(yù)算管理，為醫(yī)院的全成本核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的支持，提供了成本分析數(shù)據(jù)、為成本核算找到了短板，基于預(yù)算的成本控制是全成本核算的基礎(chǔ)。

（二）全成本核算是醫(yī)院運(yùn)營的核心

政府對公立醫(yī)院撥款日益減少，醫(yī)院的發(fā)展存在了壓力，但是大多數(shù)醫(yī)院對成本的控制僅是直接成本的控制，主要是控制藥品價格、醫(yī)療價格、而對于工程建設(shè)項目、設(shè)備采購、行政、后勤服務(wù)等公共成本沒有真正體現(xiàn)在控制的方面。醫(yī)院要可持續(xù)地生存和發(fā)展，必須從節(jié)約成本入手，把全成本核算作為醫(yī)院運(yùn)營的核心要求。

（三）全成本核算是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基本保障

目前，在大多數(shù)大中型公立醫(yī)院，根據(jù)全成本核算獲得的數(shù)據(jù)，制定醫(yī)院成本控制的要求。通過對全成本核算的數(shù)據(jù)分析，獲得可靠的一手成本資料，可以確定科室的目標(biāo)成本，讓全體職工參與到醫(yī)院日常工作，使職工由被動為主動，根據(jù)目標(biāo)成本執(zhí)行情況進(jìn)行績效考核掛鉤，起到控制成本、優(yōu)化投入產(chǎn)出比，實(shí)現(xiàn)成本全面管理的基本保障。

三、醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）成本計算繁瑣，承擔(dān)主體不清，分?jǐn)偛缓侠?/p>

醫(yī)院成本核算從事前控制和事中控制變成現(xiàn)在的事后成本核算，有了很大的變化，由原來的管理到現(xiàn)在的核算，有了很大的區(qū)別，但是現(xiàn)在的核算主要體現(xiàn)在具體的工作方面。醫(yī)院成本核算的精力主要用于核算的結(jié)果，沒有事前和事中的管理。特別是醫(yī)院的醫(yī)療科室和行政后勤科室，很難合理有效對成本費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?。由于不合理的成本不能很清晰地界定，不考慮成本形成過程特征，導(dǎo)致成本承擔(dān)主體不清，分?jǐn)偛缓侠?，同時各個科室之間也存在分?jǐn)偛缓侠淼那闆r。沒有全成本核算，就不能計算出準(zhǔn)確的成本，成本的劃分就比較困難，醫(yī)院就把成本費(fèi)用按統(tǒng)一方法進(jìn)行分?jǐn)?。不能界定成本的?zé)任，很難形成合理的獎懲制度，不容易調(diào)動所有的員工全員參與的積極性。通過現(xiàn)有的成本管理模式，對醫(yī)院成本核算和成本管理不清晰，不能對醫(yī)院投入產(chǎn)出比進(jìn)行統(tǒng)計分析，不能給醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層提供決策，醫(yī)院管理層缺少關(guān)鍵的一手資料，增加了醫(yī)院的管理難度。

（二）成本核算組織不健全

大多數(shù)醫(yī)院，通過獨(dú)立的部門對項目成本的核算進(jìn)行管理，兩個部門在醫(yī)院的管理運(yùn)營中的作用是不同的，使管理部門和財務(wù)部門數(shù)據(jù)不能完全共享，財務(wù)部門只能提供財務(wù)報表等，成本核算提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和管理理論，使兩者的關(guān)系不明晰導(dǎo)致協(xié)調(diào)困難。醫(yī)院的成本核算組織對于成本核算、成本控制主要通過看財務(wù)的報表來進(jìn)行事后的控制，對產(chǎn)權(quán)、職責(zé)、資產(chǎn)的價值觀念淡薄。特別是項目成本核算部門的成員大多數(shù)技術(shù)人員，對管理知識和財務(wù)知識比較缺乏，他們只注重的事后控制，而對于事前和事后的工作不重視，不關(guān)注，這就很難做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算的全部控制。特別是醫(yī)生與藥房的工作人員、審核人員協(xié)商好，開具了大處方，科室之間經(jīng)常會出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清的情況，導(dǎo)致醫(yī)療成本的不真實(shí)，使成本虛增。對于在過程中的消耗是否合理應(yīng)當(dāng)，采取什么樣的措施去控制，沒有明確的方案和方法。

（三）成本分析不全面

眾多公立醫(yī)院成本核算主要劃分為醫(yī)院、科室、單元、病種、醫(yī)療項目五級，在進(jìn)行成本分析時，沒有把五級的預(yù)算與成本的核算結(jié)合起來，使實(shí)際產(chǎn)生的支出與成本存在很大的差距，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)中的人力消耗和具體實(shí)物消耗，從而導(dǎo)致成本分析不全面。成本分析報告編制不及時，缺乏時效性，缺乏明確的內(nèi)部結(jié)算制度等問題。另一方面醫(yī)院要考慮規(guī)劃、預(yù)算、核算、分析、控制、決議，但是醫(yī)院缺乏對成本管理的重視，各科室在編制收入預(yù)算的時候，總是會想盡辦法降低標(biāo)準(zhǔn)，在成本核算時技術(shù)含量沒有被計算在內(nèi)，從而導(dǎo)致編寫的成本分析不能與實(shí)際相符，結(jié)果只能體現(xiàn)在表面，不能尋找數(shù)據(jù)背后的原因，使醫(yī)療服務(wù)的全部價值很難體現(xiàn)出來。

（四）信息系統(tǒng)不夠完善

由于醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)與財務(wù)核算數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致了無法實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)傳遞，不能產(chǎn)生信息的互動，導(dǎo)致成本核算的每個環(huán)節(jié)成為信息孤島。對于醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分類不標(biāo)準(zhǔn)化，使醫(yī)院的各個科室之間，成本核算數(shù)據(jù)不具有可比性，特別是不同醫(yī)院的成本核算的主觀性和任意性，導(dǎo)致間接成本分?jǐn)傓k法更加復(fù)雜多樣。成本項目分類編碼不唯一性，財務(wù)部門與其它部門之間，無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理，無法實(shí)現(xiàn)全院數(shù)據(jù)的共享。成本核算軟件通過固化、標(biāo)準(zhǔn)化的方式對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分類，導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)無法體現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)際，無法實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，從而增加了成本管理工作的難度。

四、醫(yī)院成本核算的策略分析

（一）完善醫(yī)院相關(guān)的組織和制度

科學(xué)有效的成本管理中各項費(fèi)用的分配需要和各個部門的溝通和協(xié)調(diào)，只有各個科室認(rèn)同后中，才能減少全成本過程中的阻力。全成本核算作為一個新的事務(wù)，操作復(fù)雜，必須通過一個新的組織機(jī)構(gòu)來支撐。醫(yī)院一方面要明確會計中心和一個成本管理部門，每個管理人員都固定的歸屬與一個職能部門，專業(yè)化分工各個職能部門，保持成本管理部門的穩(wěn)定。各職能部門實(shí)行專業(yè)分工，有關(guān)的科室承擔(dān)的準(zhǔn)確核算的任務(wù)，提高成本管理工作的效率。通過成本管理部門，讓全院所有的科室對成本管理都承擔(dān)著相應(yīng)的職責(zé)任務(wù)，同時讓全院人員真正切實(shí)地參與到成本核算的工作，個人和各科室從上到下形成完整的鏈條，從而保證數(shù)據(jù)來源的準(zhǔn)確性。醫(yī)院的會計中心由主管領(lǐng)導(dǎo)（總會計師）負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)財會部門和其它部門的工作，配合各個部門開展成本管理。同時，醫(yī)院還要針對各個部門之間的配合，形成相關(guān)的成本管理制度。通過制度對部門的工作作出具體的規(guī)定，從而達(dá)到對成本管理部門的工作和績效的考核。

（二）完善相關(guān)的人力激勵與約束制度

成本管理涉及到全院的管理，需要全員共同參與到這個項目中，成本管理也需要專業(yè)的人才，對于成本實(shí)施過程和數(shù)據(jù)傳輸都要非常熟悉。因此醫(yī)院在引進(jìn)專業(yè)人才的時候，不能單純地考慮財務(wù)部門，業(yè)務(wù)部門也是非常重要的。同時要對各個部門進(jìn)行成本管理的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，從而實(shí)現(xiàn)整合醫(yī)療、人力資源三者之間的關(guān)系。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)活動的需要，合理設(shè)置各個崗位的特點(diǎn)，根據(jù)要求通過競爭上崗，實(shí)現(xiàn)人力資源的合理配置，提高人力資源的保用效率。對于非醫(yī)療工作崗位，可以外包過社會，通過市場來進(jìn)行配置、調(diào)控，提高非醫(yī)療工作崗位工作效率，實(shí)現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的價值，提升對人才的激勵。針對成本管理中每個項目中需要的人力成本進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的核算，確定人力成本的數(shù)量，建立人力成本的評估體系，避免冗員現(xiàn)象。另一方面還要出臺相應(yīng)的績效考核懲罰制度，針對成本管理的具體的責(zé)任，明確人員工作責(zé)任，對沒有按時完成工作的部門和個人進(jìn)行一定懲罰，對于超額完成的個人進(jìn)行激勵，同時對于問題進(jìn)行追溯責(zé)任主體，確保成本管理工作的有效完成。另一方面，還要有嚴(yán)格的審批制度，預(yù)算體系以及成本監(jiān)控體系，對于成本管理在醫(yī)院中的應(yīng)用能夠做到事前、事中、事后的管理。

（三）完善成本核算的信息化制度建設(shè)

信息化建設(shè)是在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施成本核算起到非常重要的作用，醫(yī)院的信息化水平為患者大大節(jié)省了成本，減少了成本信息搜集與計算的成本。對于成本管理中的人力資源數(shù)據(jù)、庫存管理數(shù)據(jù)、采購數(shù)據(jù)、固定資產(chǎn)數(shù)據(jù)可以通過醫(yī)院信息化來實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院可以通過HIs系統(tǒng)，融合ERP系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)及完善，并對相關(guān)成本管理的數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)化。另一方面，醫(yī)院通過信息化可以對醫(yī)院成本核算和管理過程的投入與產(chǎn)出的情況，制作成本報表，提高了成本核算的工作效率。對于成本核算的具體數(shù)據(jù)，醫(yī)院需要建立嚴(yán)格規(guī)范的信息采集制度，針對數(shù)據(jù)的使用權(quán)限、數(shù)據(jù)共享以及維護(hù)有一個具體的說明。另一方面，還必須有一個系統(tǒng)操作管理制度及流程，來實(shí)現(xiàn)各個部門的數(shù)據(jù)使用、更新的要求。