王慶軍 李景濤 楊圣俊 王亞珍

[摘要] 科室工作無小事，于細(xì)微處見真功。醫(yī)保工作能方便搭建醫(yī)患者溝通的橋梁，起到支撐服務(wù)的平臺(tái)。通過總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保工作人員發(fā)現(xiàn)目前醫(yī)保基金緊張、社會(huì)貨幣超發(fā)、醫(yī)院開展新技術(shù)項(xiàng)目及患者需求提升等多因素導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者報(bào)銷比例有限問題，并拓展思路嘗試運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)途徑解決當(dāng)前困境。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)保;醫(yī)保窗口;管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）07（a）-0179-02

當(dāng)前我國(guó)社保領(lǐng)域不斷健全制度，提高和完善待遇服務(wù)。在社保各領(lǐng)域的改革推進(jìn)中尤其是全國(guó)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的推進(jìn)，完善保障了老百姓社保福利待遇?；颊弋惖刈≡褐眻?bào)服務(wù)，使患者所在醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對(duì)接財(cái)務(wù)結(jié)算事宜，解決了異地住院患者往返奔波累、報(bào)銷周期長(zhǎng)、手續(xù)復(fù)雜、墊付資金壓力大等問題，但是異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用的報(bào)銷，門診、購(gòu)藥費(fèi)用還不能異地結(jié)報(bào)，這是異地就醫(yī)結(jié)算工作開展出現(xiàn)的問題和難點(diǎn)。

該文通過對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的理論學(xué)習(xí)了解，結(jié)合患者報(bào)銷情況，總結(jié)了以下問題發(fā)現(xiàn)，并提出了原因及解決建議，期待能更好搭建醫(yī)患者溝通的橋梁，支撐醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。

1? 當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策現(xiàn)狀

1.1? 異地患者醫(yī)保結(jié)算的條件

異地患者基本實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，但必須滿足以下條件：當(dāng)?shù)貍浒?，備案日期前于入院日期且只限住院患者（東三省備案難度大）

1.2? 醫(yī)保報(bào)銷比例實(shí)際有差異

住院政策：省公務(wù)員93%;省企業(yè)83%～85%;市公務(wù)員85%～88%;市企業(yè)80%～83%;門診普通病政策：省公務(wù)員70%～80%;省企業(yè)50～60%;市公務(wù)員退休90%;市公務(wù)員在職及企業(yè)60%;市公務(wù)員在職及企業(yè)50%。門診慢性病政策：省公務(wù)員80～90%;省企業(yè)50%～60%;市公務(wù)員在職90%;市企業(yè)80%。門診特殊病政策：公務(wù)員95%，職工90%[1]。

1.3? 醫(yī)保有起付線及限額

住院政策：起付省公務(wù)員480，封頂無;省企業(yè)800，封頂無;起付市醫(yī)保1 100～1 200，封頂基本25+大病40萬。企業(yè)無補(bǔ)充險(xiǎn)的不享受大病40萬。

門診政策：起付省公務(wù)員400，統(tǒng)籌2 000;省企業(yè)400，統(tǒng)籌800起付市公務(wù)員在職及企業(yè)1 500，統(tǒng)籌在職1 500，退休2 500起付市公務(wù)員退休1 300，統(tǒng)籌2萬。

市醫(yī)保住院有封頂，面對(duì)重癥長(zhǎng)期治療患者，很大程度會(huì)溢線。市醫(yī)保門診起付線高，報(bào)銷比例一般，一年統(tǒng)籌1 000～2 000，患者拿藥看病經(jīng)濟(jì)壓力大。省醫(yī)保目前待遇還可。

1.4? 醫(yī)保目錄內(nèi)容調(diào)整：增屬性、限范圍、限最高價(jià)

16年醫(yī)保目錄按甲乙丙三類劃分，17年9月份目錄增加屬性一欄，實(shí)則是自費(fèi)比例。如一藥物可治療高血壓糖尿病，則中心在限制縮小范圍后，對(duì)此藥使用限制。限最高價(jià)也是同理，醫(yī)保價(jià)與物價(jià)差額將由患者負(fù)擔(dān)。

1.5? 離休患者費(fèi)用政策也在調(diào)整

離休患者為國(guó)家解放作出了卓越貢獻(xiàn)，一直享受國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療。但隨著醫(yī)保基金緊張，但如今市離休、省企離休政策都被調(diào)整，按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，而非全部報(bào)銷。

2? 原因分析

2.1? 醫(yī)?；鹁o張

從費(fèi)用結(jié)構(gòu)上看，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支付方主要包括政府、社會(huì)（醫(yī)保）和個(gè)人。過去10年的數(shù)據(jù)顯示，社會(huì)支付比例由2006年的32%提升到2015年40%，而個(gè)人支付部分則由2006年近50%降低到2015年30%。顯示出政府投入及醫(yī)保制度完善是支撐衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿?。但也需發(fā)現(xiàn)，政府支付比例增速自2011年開始不再增長(zhǎng)，而社會(huì)支付比例雖在不斷提升，但可能無法長(zhǎng)期持續(xù)[2]。

2.2? 貨幣超發(fā)

過去40年，中國(guó)廣義貨幣供應(yīng)量M2年均增速15%，1998—2017年M2增長(zhǎng)了16倍，從各類資產(chǎn)價(jià)格表現(xiàn)看，絕大部分的工業(yè)品、大宗商品、債券、銀行理財(cái)?shù)仁找媛识即蠓茌?，只有少?shù)的一二線地價(jià)房?jī)r(jià)、醫(yī)療教育等服務(wù)類產(chǎn)品、股票市場(chǎng)上的核心資產(chǎn)等收益率跑贏這臺(tái)印鈔機(jī)[3]。

2.3? 患者自身需求提升

2.3.1 醫(yī)院要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、達(dá)成全員共識(shí)? 堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，以患者的需求為導(dǎo)向，實(shí)施人性化管理，全面落實(shí)基礎(chǔ)管理，科學(xué)改革管理模式，深化管理?？苾?nèi)涵，強(qiáng)化并規(guī)范崗位管理，為患者提供安全、有效、快捷、方便滿意的管理服務(wù)。

2.3.2 調(diào)查患者需求、強(qiáng)化部門支持? 了解患者住院期間的生理、心理、社會(huì)、文化需求，增設(shè)方便患者的扶助及衛(wèi)生設(shè)施，改善患者的餐飲條件，做到送餐到房間，逐步完善服務(wù)支持保障系統(tǒng)，形成全院工作服務(wù)于臨床的良好格局。

2.3.3 進(jìn)行管理流程優(yōu)化、提高工作效率? 為滿足專業(yè)的不斷發(fā)展和患者需求變化，我們不斷改進(jìn)優(yōu)化管理工作流程，將人文關(guān)懷、健康教育、交流溝通貫穿其中，有效銜接，減少操作和患者的等候時(shí)間，充分體現(xiàn)患者需求和以人為本的原則。

2.3.4 提升管理技能培訓(xùn)? 扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)能為患者帶來最大的安全感。管理人員在科內(nèi)應(yīng)樹立良好的“重知識(shí)、重技能、重學(xué)習(xí)、重創(chuàng)新”的氛圍，強(qiáng)化管理人員專業(yè)技能訓(xùn)練。定期由行政相關(guān)部門組織成立考核小組，對(duì)醫(yī)保管理基礎(chǔ)理論進(jìn)行培訓(xùn)考核，對(duì)表現(xiàn)突出者提出表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步提升了管理人員的專業(yè)內(nèi)涵，為能給患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3.5 醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目開展? 醫(yī)院新項(xiàng)目新技術(shù)評(píng)選活動(dòng)定期在醫(yī)院行政樓學(xué)術(shù)報(bào)告廳展開，定期對(duì)開展的新技術(shù)新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)評(píng)審。新技術(shù)、新項(xiàng)目從創(chuàng)新性、應(yīng)用與推廣情況、先進(jìn)性、難易程度、實(shí)用性及效益、倫理要求等方面經(jīng)過醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)成員的反復(fù)討論進(jìn)行了綜合評(píng)定。醫(yī)院開展新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)比活動(dòng)，目的在于提高醫(yī)院醫(yī)療科研學(xué)術(shù)氛圍，鼓勵(lì)更多的醫(yī)務(wù)人員發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新精神，提高醫(yī)療和科研技術(shù)水平，帶動(dòng)全科及其全院應(yīng)用并持續(xù)開展新技術(shù)。醫(yī)院開展的新技術(shù)項(xiàng)目也提升了研究成本，不疑增加了患者住院費(fèi)用和負(fù)擔(dān)。

2.3.6 患者重大疾病發(fā)病率升高? 蘇州疾控中心發(fā)布2016年居民疾病死亡情況，惡性腫瘤（30.13%）、腦血管（19.56%）、呼吸（11.89%）、心臟（11.57%）、傷害（8.41%）分列第五位，占比82%。

2.3.7 患者治療疾病及后期康復(fù)費(fèi)用高? 陳暢等[4]抽取江蘇某市6種重疾新農(nóng)合患者人均住院費(fèi)用，分析發(fā)現(xiàn)急性白血病（30 293元）、直腸惡性腫瘤（30 434元）、宮頸惡性腫瘤（18 661元）等。而2016年江蘇農(nóng)村常住居民人均可支配收入17 606元[5]。參照某保險(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)，惡性腫瘤10～30萬，急性心肌梗塞5～20萬，終末期腎病10萬/年等。本人于今年月初見一市職工患者做心臟搭橋手術(shù)后費(fèi)用清單，總費(fèi)用約11萬，醫(yī)保報(bào)銷6萬，自費(fèi)5萬。藥費(fèi)及康復(fù)費(fèi)用也需長(zhǎng)期消耗。

3? 建議

各地醫(yī)?；鹉壳捌毡榫o張，醫(yī)保局采取措施緊急處理。如“新醫(yī)改”推行至今，湖南省職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例比改革前提高了約10個(gè)百分點(diǎn)，但湖南省懷化市洪江區(qū)醫(yī)保局洪江區(qū)職工醫(yī)保2010—2012年共虧損基金3 832萬元。2013年1月至4月，基金收支相抵又虧了628萬元。洪江區(qū)的情況是當(dāng)前職工醫(yī)?！俺料荨爆F(xiàn)象的冰山一角。湖南省很多統(tǒng)籌地區(qū)早已“寅吃卯糧”。為還醫(yī)院欠賬，甚至動(dòng)用了屬于參保人員私人財(cái)產(chǎn)的個(gè)人賬戶余額。

醫(yī)保基金的緊張加上患者重疾發(fā)病率高，使醫(yī)?？剖颐鎸?duì)患者高費(fèi)用有限報(bào)銷比例，無力解釋說服患者，患者滿意度有限。為解決費(fèi)用高昂報(bào)銷有限問題，在此提出商業(yè)保險(xiǎn)介入建議，具體如下。

3.1? 參考并改進(jìn)國(guó)內(nèi)已有模式

協(xié)和、301、華西醫(yī)院已有商保直報(bào)窗口，雙重直報(bào)方便患者。如引入國(guó)內(nèi)有資質(zhì)專業(yè)商保中介機(jī)構(gòu)介入，利用保險(xiǎn)中介先期理賠墊付后與各保險(xiǎn)公司結(jié)算優(yōu)勢(shì)，可解決已購(gòu)多公司產(chǎn)品患者理賠問題，一站式服務(wù)。

3.2? 運(yùn)用商保產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)

大多數(shù)商保重疾、醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋綠色通道、特定預(yù)約專家及救護(hù)車補(bǔ)助等服務(wù)，患者出險(xiǎn)直接報(bào)案，就醫(yī)速度快，準(zhǔn)備判斷病情拿出方案，后續(xù)報(bào)銷無縫對(duì)接，形成服務(wù)閉環(huán)，患者滿意率高，比同級(jí)醫(yī)院多邁出一步，實(shí)現(xiàn)彎道超車。后期在商保直報(bào)窗口中加入商保咨詢簽單業(yè)務(wù)，滿足患者及家屬咨詢需求，量身制定風(fēng)險(xiǎn)方案，解決后固之憂。

根據(jù)該院患者重點(diǎn)疾患者均住院費(fèi)用，結(jié)合城鎮(zhèn)人口可支配收入，就知道患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。乘以該種疾病的治療人次，就知道該病在該院一年費(fèi)用?；颊咧委熂膊∈莻€(gè)長(zhǎng)期不能中斷的過程，如果負(fù)擔(dān)過重，患者會(huì)收不抵支，會(huì)選擇去下級(jí)醫(yī)院、私營(yíng)甚至出院保守治療來規(guī)避費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，此舉不利于患者，醫(yī)院也失去了后續(xù)發(fā)展利益。若開通商保直報(bào)窗口，客戶能根據(jù)合同約定快速獲取治療費(fèi)用，因簽訂合同等后續(xù)服務(wù)也會(huì)順理成為該院固定群體，患者會(huì)有歸屬感，服務(wù)滿意度提升。同時(shí)醫(yī)院不會(huì)因費(fèi)用問題中斷患者病情療程，治療成功率大大提升，也鎖定了患者未來長(zhǎng)期費(fèi)用現(xiàn)金流，二者持久循環(huán)，實(shí)現(xiàn)共贏。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 宋華勤，呂艷玲，李景濤，等.2017版河北省人民醫(yī)院醫(yī)保政策總結(jié)集錦[Z].河北省人民醫(yī)院醫(yī)保資料，2017（1）：21-34.

[2]? 劉芳.2017-2022年中國(guó)人口老齡化市場(chǎng)研究及發(fā)展趨勢(shì)研究報(bào)告[R].智研咨詢，2017（6）：148-151.

[3]? 張?zhí)鹛?，劉洋，臨池.蘇州人均期望壽命82.9歲[N].蘇州日?qǐng)?bào)，2017.

[4]? 陳暢，張曉，張文杰，等.江蘇省某市6種重大疾病患者住院醫(yī)療費(fèi)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016（8）：4048-4050.

[5]? 張全，劉更明，沈括.農(nóng)村常住居民人均可支配收入[Z].江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒，2017（7）：81-90.