林 奕,宋 洋，羅興文

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)科，廣東佛山 528300)

經(jīng)皮椎體成形技術(shù)是治療老年性骨質(zhì)疏松癥椎體骨折的常用方法[1]，但部分患者術(shù)后早期康復(fù)過(guò)程中常因腰背痛緩解不明顯，活動(dòng)受限需臥床休息致其功能恢復(fù)不盡理想[2]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照法，探討肌筋膜放松術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后早期訓(xùn)練功能康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法選擇2017年5月至2018年5月本院經(jīng)皮椎體成形術(shù)的78例患者分成治療組及對(duì)照組，每組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定，同意參與本研究；入院后經(jīng)X線(xiàn)片、CT或MRI檢查，結(jié)合臨床癥狀，符合骨質(zhì)疏松癥腰椎椎體骨折診斷；年齡50～85歲[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身重癥疾病，如嚴(yán)重心腦疾病或惡性腫瘤者；馬尾神經(jīng)受壓者；不能配合完成本研究者。兩組患者性別、年齡經(jīng)分析比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料與病情比較

1.2治療方法 經(jīng)皮椎體成形術(shù)方法：先行透視，找到椎體左側(cè)椎弓根體表投影位置進(jìn)行標(biāo)記，在其體表投影位置外側(cè)旁開(kāi)1 cm，局部浸潤(rùn)麻醉至椎板，切開(kāi)皮膚及皮下、深筋膜組織，錐形開(kāi)路器插入至椎板，再次透視，確定開(kāi)路器錐尖與椎弓根的投影位置關(guān)系，調(diào)整角度，沿椎弓根插入開(kāi)路器，透視下緩慢調(diào)整角度及深度，錐尖進(jìn)入椎體后側(cè)皮質(zhì)及椎體。插入導(dǎo)針，取出開(kāi)路器，導(dǎo)針孔插入T型套管，取出導(dǎo)針，沿套管插入骨鉆，調(diào)整深度至椎體前1/3及椎體后正中線(xiàn)處,拔除骨鉆，將骨水泥調(diào)和至滿(mǎn)意黏度后，用專(zhuān)用注射器注入椎體裂隙內(nèi)，注入過(guò)程中C臂動(dòng)態(tài)監(jiān)視骨水泥充填情況，避免滲漏[4]。

1.2.1對(duì)照組 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：掌握術(shù)后康復(fù)流程及注意事項(xiàng)。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程參照文獻(xiàn)[5]。術(shù)后1 d開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(1)呼吸訓(xùn)練，全身放松，均勻緩慢盡量用鼻吸氣擴(kuò)胸，用嘴呼氣收腹，形成節(jié)律性呼吸。(2)下肢功能訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收外展內(nèi)外旋、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、踝泵及直腿抬高等。(3)轉(zhuǎn)移及步行訓(xùn)練，在腰圍保護(hù)下，①坐起：患者仰臥位，先屈髖膝，再轉(zhuǎn)身成側(cè)臥位，將雙小腿移出床外，側(cè)身手支撐下坐起；②站立：坐位時(shí)雙足著地，身體稍前傾，雙手扶住助行器站起；③步行：佩戴腰圍，在他人協(xié)助下使用助行器步行。適應(yīng)后逐漸過(guò)渡到他人陪護(hù)下獨(dú)立行走。(4)術(shù)后3 d指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌鍛煉，治療時(shí)間為20 min/次，5次/周。

1.2.2治療組 在運(yùn)用對(duì)照組相同康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d增加肌筋膜放松術(shù)。具體方法如下：患者側(cè)臥位，治療師的手指置于背部觸診，感受筋膜及肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，找到受限區(qū)域后，雙手手掌或手指交叉張開(kāi)置于背部受限區(qū)域兩端，朝相反方向牽拉，到緊繃點(diǎn)時(shí)僵持住、等候松弛感發(fā)生，再行牽拉到終末角度后持續(xù)5 s，然后放松回到原位，過(guò)程中要配合回饋感調(diào)整施力的大小、方向與角度，以患者最大耐受為止[6]。治療區(qū)域包含豎脊肌、背闊肌、腰方肌、腰髂肋肌。重復(fù)流程直到感受到無(wú)法再獲得松弛成效或終末感為止，治療時(shí)間為10 min/次，5次/周。

1.3評(píng)價(jià)方法 術(shù)前和術(shù)后1周同一名康復(fù)治療師采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科腰痛評(píng)分系統(tǒng)(Japanese Orthopedic Association scoring system，JOA)評(píng)定患者術(shù)前及術(shù)后2周疼痛和生活質(zhì)量改善情況。其中JOA評(píng)定內(nèi)容包括主觀(guān)癥狀(0～9分)、體征(0～6分)、日常生活活動(dòng)能力(0～14分)及膀胱功能(-6～0分)，滿(mǎn)分為29分，分值越大表示癥狀越輕[7]。

2 結(jié) 果

術(shù)前2組患者各項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，2組患者各項(xiàng)指標(biāo)與組內(nèi)治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周治療組VAS明顯低于對(duì)照組，JOA中主觀(guān)癥狀、體征、日常生活能力和總分均明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周VAS比較分)

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周JOA比較分)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用方法，其創(chuàng)口較小，且可有效緩解疼痛并改善功能，但是術(shù)后有些患者早期仍殘留腰背痛。經(jīng)皮椎體成形術(shù)后殘留腰背痛的原因包括骨水泥滲漏、骨水泥分布不良或注入量不足、椎體定位有誤和腰背部肌筋膜損傷等[8]。王盛明等[9]通過(guò)病史結(jié)合MRI 分析發(fā)現(xiàn)，腰背筋膜損傷與經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)后殘留疼痛有很大的關(guān)系，且多見(jiàn)于有明顯的外傷史患者。徐人杰等[10]研究表明，高齡患者發(fā)生骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折時(shí)常伴有腰背部肌肉及筋膜損傷。其中腰背部肌筋膜損傷無(wú)法通過(guò)椎體成形術(shù)的技術(shù)調(diào)整緩解，術(shù)后常規(guī)的康復(fù)牽拉技術(shù)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)只能作用到較大的肌肉或組織，對(duì)筋膜損傷的緩解不明顯，有時(shí)還加重肌肉及筋膜損傷誘發(fā)腰背痛，導(dǎo)致部分患者術(shù)后抗拒康復(fù)訓(xùn)練，且長(zhǎng)期臥床會(huì)使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，降低對(duì)手術(shù)的期望值與滿(mǎn)意度，造成生活上的不便。

筋膜聚集和纖維化會(huì)導(dǎo)致軟組織粘連，這些特殊的受限代償性僵緊，使肌肉收縮產(chǎn)生異常張力[11]，出現(xiàn)效率低下的運(yùn)動(dòng)模式，分布于其間的感覺(jué)神經(jīng)受到炎癥環(huán)境中致痛物質(zhì)的刺激及炎性水腫組織的壓迫而導(dǎo)致疼痛；長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)改變了機(jī)體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生理性和生物力學(xué)的平衡，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量。肌筋膜放松術(shù)是利用緩慢的機(jī)械力作用在肌筋膜復(fù)合體上，達(dá)到恢復(fù)筋膜的長(zhǎng)度、緩解疼痛及改善功能的康復(fù)治療方法[12]。操作時(shí)治療師通過(guò)觸摸感受患者固有的組織運(yùn)動(dòng)、下方的神經(jīng)生理組織張力與明顯的肌肉張力，找出潛在肌肉或肌筋膜內(nèi)阻礙活動(dòng)的細(xì)微或顯著的僵緊與受限處[13]；然后通過(guò)反向牽拉或重點(diǎn)放松等手法促進(jìn)松弛作用的發(fā)生，讓筋膜僵緊或受限處有最大程度地放松，從而緩解肌肉緊張痙攣、恢復(fù)其彈性和延展性，達(dá)到緩解疼痛的目的[14]。

椎體成形術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥是容易發(fā)生相鄰椎體再發(fā)骨折及退行性病變[15]，主要由于骨水泥注入后椎體硬度增強(qiáng)，力學(xué)負(fù)荷通過(guò)終板膨出傳遞至相鄰的椎體上，附著在椎體的肌肉及筋膜應(yīng)力明顯增加，最終發(fā)生鄰近椎體骨折[16]。椎體骨折后，疼痛刺激致使肌肉、筋膜應(yīng)力失衡，損傷加重。肌筋膜松弛術(shù)可以將軟組織內(nèi)異常的應(yīng)力線(xiàn)予以減少或排除，整條肌肉收縮順暢[17]；讓患處附近或遠(yuǎn)端產(chǎn)生反射性松弛，但不引起反射性肌肉緊張，將異常的應(yīng)力線(xiàn)變得對(duì)稱(chēng)，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的流暢與自由度，增強(qiáng)骨骼肌力量及協(xié)調(diào)性，增加局部肌肉的血液循環(huán)，降低其炎性反應(yīng)[18]，從而使作用在椎體的應(yīng)力減少，降低椎體骨折發(fā)生率。

本研究嘗試用肌筋膜放松術(shù)治療椎體成形術(shù)后患者，1周后治療組患者的VAS和JOA都較對(duì)照組有明顯改善,說(shuō)明肌筋膜放松術(shù)能有效改善椎體成形術(shù)后患者疼痛和生活質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，加速康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。