何予工,楊 蕾,宋 斌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科,鄭州 450052)

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain，NP)是軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病引起的疼痛，主要表現(xiàn)為自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)異常等[1]。NP是脊髓損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥。相關(guān)研究表明，65%～85%的脊髓損傷患者存在慢性疼痛，其中約1/3為重度疼痛[2]，且遷延不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，部分患者因疼痛難以忍受而產(chǎn)生抑郁情緒，甚至有自殺傾向。有研究表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(petitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可有效緩解脊髓損傷后NP[3];但相關(guān)臨床研究較少，缺乏有力證據(jù)支持。本研究采用rTMS對(duì)脊髓損傷后NP進(jìn)行治療，并與常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行對(duì)比，旨在為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2018年7月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療且符合以上標(biāo)準(zhǔn)的30例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組，每組15例。2組患者性別、年齡、病程、損傷平面、ASIA分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有對(duì)比性，見(jiàn)表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT或MRI確診為脊髓損傷，臨床表現(xiàn)為截癱或四肢癱，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(american spinal injury association，ASIA)分級(jí)B、C、D 級(jí)患者；神經(jīng)病理性疼痛符合國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(international association for the study of pain，IASP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；患者出現(xiàn)抑郁障礙、睡眠障礙：漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分大于8分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)分大于7分；無(wú)診斷明確的焦慮狀態(tài)，即漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)定小于14分；患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有其他原因所致的疼痛，包括脊髓損傷平面以下各類(lèi)損傷性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，糖尿病周?chē)窠?jīng)痛等；近3個(gè)月服用過(guò)抗抑郁藥物或進(jìn)行過(guò)心理治療；有認(rèn)知障礙[智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)<20分]或嚴(yán)重精神障礙不能配合評(píng)估者；存在rTMS禁忌證：有癲癇、精神分裂癥等精神疾病史患者；頭頸部附近有金屬材料或電子儀器患者，如：心臟起搏器、電子耳蝸、金屬支架等；有嚴(yán)重腦外傷、腦腫瘤、腦血管病、腦代謝性疾病、腦炎等患者；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭患者；妊娠期婦女；長(zhǎng)期酗酒者等。

1.4治療方法 2組患者均給予常規(guī)康復(fù)治療，治療組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上增加重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。

1.4.1常規(guī)康復(fù)治療 根據(jù)患者疼痛程度、損傷程度、功能障礙程度及并發(fā)癥情況，給予等速肌力訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、矯形器的使用、日常生活能力訓(xùn)練及各種并發(fā)癥的處理；同時(shí)行電刺激、氣壓治療、針灸治療、蠟療等物理治療。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組各指標(biāo)在治療前后的比較分)

a：P<0.05，與組內(nèi)治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較

表3 2組各指標(biāo)治療前后差值組間比較分)

a：P<0．05，與對(duì)照組比較

1.4.2rTMS治療 采用CCY-IA型rTMS治療儀(武漢依瑞德公司)?；颊呷⊙雠P位或半臥位、閉目、放松，由治療師測(cè)定靜息運(yùn)動(dòng)閾值(resting motor threshold,RMT)：?jiǎn)蝹€(gè)rTMS脈沖刺激一側(cè)大腦M1區(qū)，用表面電極在對(duì)側(cè)手第一骨間背側(cè)肌處記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位，調(diào)試最佳刺激點(diǎn)。在連續(xù)10個(gè)試次中，有5個(gè)試次誘發(fā)出至少50 mV的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的最低刺激強(qiáng)度，通過(guò)RMT來(lái)確定rTMS的刺激強(qiáng)度。然后將圓形線圈置于與患者顱骨表面相切對(duì)應(yīng)的M1區(qū)，給予rTMS刺激。參數(shù)設(shè)置：頻率 10 Hz；刺激10 s，間隔50 s；每天1次，每次15 min，每周治療5 d，共治療6周[5]。

1.5療效評(píng)定 于治療前和治療6周后，由同一經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)治療師分別對(duì)2組患者進(jìn)行疼痛程度、抑郁程度、睡眠質(zhì)量評(píng)分。疼痛程度采用簡(jiǎn)易McGill 疼痛問(wèn)卷(short-form of McGill pain questionnaire,SF-MPQ)進(jìn)行評(píng)定[6]。該量表由疼痛評(píng)級(jí)指數(shù)(in rating index-sensory，PRI),視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，現(xiàn)實(shí)疼痛指數(shù)(present pain index，PPI)3部分組成。抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]，包括24項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，總分大于24分，重度抑郁；總分21～24分，中等抑郁；總分8～<21分，可能抑郁；總分小于8分，無(wú)抑郁。 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pitts-burgh sleep quality index，PSQI)進(jìn)行評(píng)定[8]：分值0～21分，總分大于或等于6分表示睡眠質(zhì)量差，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

治療前，2組患者一般資料、SF-MPQ評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，rTMS組患者SF-MPQ評(píng)分、HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分與組內(nèi)治療前、對(duì)照組治療后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者HAMD評(píng)分、PSQI評(píng)分、SF-MPQ量表中子項(xiàng)目VAS評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療前、后各項(xiàng)評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

3 討 論

脊髓損傷后疼痛比較公認(rèn)的分類(lèi)為：神經(jīng)病理性疼痛、肌肉骨骼性疼痛、內(nèi)臟性疼痛以及其他類(lèi)型的疼痛，其中肌肉骨骼性疼痛、內(nèi)臟性疼痛對(duì)癥治療后可以緩解，而神經(jīng)病理性疼痛是最復(fù)雜難治的一種，可能持續(xù)存在、反復(fù)發(fā)作，需要長(zhǎng)期治療[9]。傳統(tǒng)藥物治療效果有限，僅1/3的患者NP可以減輕50%[10-11]；侵入性治療，如腦深部電刺激(DBS)和硬膜外運(yùn)動(dòng)皮層電刺激(MCS)，有治療神經(jīng)痛及患肢疼痛的相關(guān)報(bào)道，然而，其療效仍不確定，且存在費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)；非侵入性治療，尤其是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，因安全、有效、不良反應(yīng)少，且患者依從性較好，被認(rèn)為有發(fā)展前景[12]。脊髓損傷后NP發(fā)病機(jī)制仍不明確，可能與脊髓的解剖重塑、中樞敏化、中樞去抑制有關(guān)[13]。

本研究選取30例脊髓損傷后NP患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組患者在常規(guī)康復(fù)治療下，疼痛程度、抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量有所改善；治療組患者在rTMS治療下疼痛程度、睡眠質(zhì)量、抑郁狀態(tài)顯著改善，提示rTMS有利脊髓損傷后NP的康復(fù)。該結(jié)論與既往研究結(jié)論一致，YILMAZ等[14]將17例脊髓損傷后NP患者分為2組，治療組給予rTMS刺激：頻率 10 Hz，刺激強(qiáng)度110% RMT，每次持續(xù)15 min，療程6周，研究結(jié)論顯示 rTMS對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛有顯著性的療效，但對(duì)NP后繼發(fā)的抑郁情緒、睡眠障礙未進(jìn)行進(jìn)一步觀察。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示脊髓損傷后NP與抑郁、睡眠質(zhì)量之間存在著相關(guān)聯(lián)，對(duì)于輕、中度抑郁患者，隨著疼痛程度的減輕，抑郁程度、睡眠障礙也有所改善[15-16]，本研究中補(bǔ)充了這一觀點(diǎn)。李向哲等[17]采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(刺激靶點(diǎn)為 M1區(qū)，刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為90%RMT，每天治療1次，每周治療5 d，連續(xù)治療6周)治療18例脊髓損傷后NP患者，發(fā)現(xiàn)rTMS可以緩解脊髓損傷后NP，并能改善患者疼痛相關(guān)情緒障礙和生活質(zhì)量，但未使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法量化分析常規(guī)康復(fù)治療對(duì)脊髓損傷后NP的治療效果。DEFRIN等[18]采用rTMS治療11例胸髓損傷后疼痛患者，疼痛程度均有不同程度的降低，一系列研究表明經(jīng)顱磁刺激對(duì)脊髓損傷后NP及其繼發(fā)抑郁情緒、睡眠障礙有肯定療效。

而KANG等[19]將11例患者(其中6例患者有截癱，5例患者有四肢癱瘓；完全性脊髓損傷 5例，不完全脊髓損傷 6例)分為2組，治療組給予高頻rTMS刺激：頻率10 Hz，刺激強(qiáng)度80% RMT，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示高頻rTMS刺激無(wú)臨床意義，分析認(rèn)為可能與入選患者脊髓損傷程度、損傷節(jié)段等有關(guān)。脊髓完全性損傷患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束嚴(yán)重受損，下肢感覺(jué)功能?chē)?yán)重缺失，神經(jīng)靈敏度低，治療效果差，另外rTMS的刺激強(qiáng)度低可能會(huì)影響其療效。本研究中入組標(biāo)準(zhǔn)均為脊髓不完全損傷患者，且rTMS刺激強(qiáng)度的設(shè)置由治療師個(gè)體化測(cè)量確定。相關(guān)研究認(rèn)為，rTMS改善脊髓損傷后神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制可能是：改善大腦興奮性；改善腦部血流和代謝神經(jīng)；調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)；神經(jīng)系統(tǒng)可塑性改變；降低背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)過(guò)度表達(dá)的神經(jīng)元型一氧化氮合酶，抑制星形膠質(zhì)細(xì)胞活性[20]。

綜上所述，rTMS作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的新型康復(fù)治療方法，可有效緩解脊髓損傷后NP，同時(shí)可改善慢性疼痛后繼發(fā)抑郁情緒及睡眠障礙。由于本研究時(shí)間短，涉及樣本量偏少，缺乏一些客觀的評(píng)定方法，因此對(duì)于rTMS改善NP的長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步研究來(lái)闡明。