郭聲敏，黃厚強，王玉玨，鄭思琳#

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1.康復(fù)科;2.護理部，四川瀘州 64600)

認知功能障礙是指各種原因?qū)е碌挠洃?、計算、時間空間定向、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應(yīng)用等方面的功能損害[1]。養(yǎng)老院老年人中，認知功能障礙者約29.1%[2]，但養(yǎng)老院缺乏康復(fù)治療師和標準護理流程，因此養(yǎng)老院老年人的認知康復(fù)未受到關(guān)注；認知障礙也是老年人跌倒、走失及墜床等安全風險的主要原因之一[3]。認知功能具有可塑性，認知訓練可改善老年人的認知功能，對預(yù)防老年性癡呆具有重要意義。認知康復(fù)訓練逐漸用于認知障礙患者的臨床研究[4]，在養(yǎng)老院開展基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知訓練鮮有報道，本文就基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知訓練進行老年人認知干預(yù)的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017年7月至2018年3月在本院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)且居住在養(yǎng)老院的老年人211例，符合中國防治認知功能障礙專家組老年性癡呆輕度認知障礙(MCI)診斷標準[5]。211例老人中男95例，女116例；年齡65～89歲，平均(76.30±4.20)歲；按照隨機數(shù)字表分為對照組(n=106)和干預(yù)組(n=105)。納入標準：(1)蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)評分為輕到中度；(2)功能獨立性能力量表(FIM)評分為54～107分；(3)能配合完成指令者；(4)具有一定表達能力者；(5)能保證每次訓練30 min；(6)無言語溝通障礙者；(7)具有小學文化并能使用平板電腦者；(8)未進行認知訓練者。排除標準：(1)有煙酒成癮史；(2)有服用影響認知功能藥物史；(3)嚴重心、肝、腎、脾等臟器衰竭者；(4)失認、失寫、失讀者；(5)發(fā)生病情變化或中途退出。研究對象均自愿簽署知情同意書；研究方案通過了醫(yī)院倫理委員會審查。兩組老年人人口學、合并疾病、性別、學歷及認知功能等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老人一般資料比較

續(xù)表1 兩組老人一般資料比較

1.2方法

1.2.1訓練方法 兩組老年人均按照老年人自理能力給予相同照護方案。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知康復(fù)系統(tǒng)進行4周的認知康復(fù)訓練。訓練開始前，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知康復(fù)訓練軟件裝在臺式電腦或平板電腦上；對老年人先行電腦和平板電腦使用培訓，確保訓練順利進行。訓練方案是依據(jù)認知軟件進行認知評估后自動推送的針對性訓練模塊(包括計算力、記憶力、注意力、執(zhí)行功能、感知覺和言語功能共6個訓練模塊)；訓練中在系統(tǒng)指導語指導下，老年人運用鼠標或觸屏方式進行判斷和選擇；在訓練結(jié)束后系統(tǒng)自動反饋和鼓勵；訓練頻率和持續(xù)時間：每天1次，每次30 min，每周5次，持續(xù)訓練4周。有專人負責督促認知訓練進程和質(zhì)量控制。

1.2.2觀察指標 測量參與者是未參與干預(yù)專業(yè)人員；測量時間點為干預(yù)前及干預(yù)2、4周后。觀察指標包括：(1)MoCA評分，涉及計算、記憶、注意與集中、執(zhí)行功能、語言、定向力、視結(jié)構(gòu)技能和抽象思維等8個認知領(lǐng)域，30個單項，每項回答正確得1分，錯誤或不知道得0分，滿分為30分。通過總分數(shù)進行分級，判定其認知障礙程度。0～<10分為重度；10～<21分為中度；21～<26分為輕度；26～30分為正常。若接受教育小于或等于12年，則總分加1分，以校正文化差異的偏倚[6]。(2)標準簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，:最高分30分，根據(jù)受教育水平，文盲(未受教育)小于17分；小學文化程度( 受教育小于6年)小于20分；中學或以上程度(受教育大于16年 )小于24分時；即可判斷認知功能缺損[6]。(3)FIM包括6個方面，共18個項目，每項最高分為7分，最低分為1分，總分數(shù)為18～126分。根據(jù)總分數(shù)進行分級：完全依賴(≤18分)；極重度依賴(>18～35分)；重度依賴(>35～53分)；中度依賴(>53～71分)；輕度依賴(>71～89分)；有條件獨立或極輕度依賴(>89～107分)；基本獨立(>107～125分)；完全獨立(>125～126分)[7]。

2 結(jié) 果

兩組老年人因病情變化及居住地變更原因中途退出4例，其中干預(yù)組脫落3例，對照組脫落1例。與干預(yù)前比較，兩組老年人在干預(yù)4周后MMSE、MoCA、FIM評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組老年人在干預(yù)2周后的MoCA、MMSE和FIM評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；兩組老年人在干預(yù)4周后MoCA和MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但FIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組老年人干預(yù)前后MMSE、MoCA和FIM得分比較分)

a：P<0.05,與同組干預(yù)前比較；b:P<0.05，與對照組干預(yù)4周后比較

3 討 論

MCI是多發(fā)于老年人的一種認知功能障礙，介于正常老化和老年癡呆的中間狀態(tài)，若不及時控制，易轉(zhuǎn)為老年癡呆癥。養(yǎng)老院老年人中29.1%～40%存在不同程度的認知功能障礙[8]。老年人認知障礙對其生存質(zhì)量有較大影響[9-10]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，近年來互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療成為醫(yī)療服務(wù)模式研究的趨勢，互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的應(yīng)用是解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。認知障礙是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素，養(yǎng)老院認知障礙老年人需要可行、規(guī)范和推廣性強的認知訓練方式，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及養(yǎng)老院等基層醫(yī)療服務(wù)部門缺乏專門康復(fù)專業(yè)人員，養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。課題組探索了利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)為養(yǎng)老院認知障礙老年人進行了干預(yù)研究。

3.1基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知訓練能改善老年人認知功能 課題組對養(yǎng)老院老年人干預(yù)4周后，干預(yù)組老年人認知水平高于對照組老年人，這與中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能具有可塑性有關(guān)。大腦經(jīng)過一定強度的反復(fù)學習及重復(fù)訓練，感覺系統(tǒng)受到反復(fù)刺激，臨近腦區(qū)代替受損區(qū)功能，可以補償由于腦老化與神經(jīng)退行性改變所致認知功能障礙。對老年人注意力、知覺能力、近事記憶力、思維敏捷性等研究，發(fā)現(xiàn)反復(fù)訓練能提高作業(yè)成績[11]。本課題基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認知訓練能改善養(yǎng)老院老年人認知功能的原因：(1)認知功能的執(zhí)行是以腦網(wǎng)絡(luò)的形式發(fā)揮作用，不局限于單一腦區(qū)，腦區(qū)之間呈網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，本課題的認知訓練是集視覺、感覺和運動功能訓練相結(jié)合的綜合訓練，可激活腦區(qū)之間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也增加了與認知密切相關(guān)海馬腦區(qū)與其他腦區(qū)的聯(lián)系[12]，因此干預(yù)組老年人的認知功能的改善高于對照組。(2)認知訓練方案是通過豐富圖片、多樣動畫和聲音來實現(xiàn)，且與老年人日?；顒用芮邢嚓P(guān)，老年人具有較高興趣實施，能保障認知訓練的實施，同時動手動腦相結(jié)合訓練方式強化訓練效果，達到改善老年人認知能力的目的。(3)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進行認知訓練，課題組運用電腦或者平板進行訓練，認知訓練方案經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)評定后推送，彌補了由于人為評估和選擇方案的隨意性，確保認知康復(fù)訓練方案的科學性；其次平板可隨身攜帶，老年人可隨時進行專業(yè)訓練，確保訓練方案的可及性；同時借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，訓練的效果及問題可及時反饋到醫(yī)生界面對方案進行及時調(diào)整，綜上所說：借助互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的認知訓練，使居住在養(yǎng)老院老年人的認知訓練具有可及性、規(guī)范性和科學性，干預(yù)組老人進行4周的訓練后，MMSE評分和MoCA評分分別為(22.92±1.19)分和(23.36±1.04)分，均高于對照組的(20.92±1.07)分和(20.36±1.59)分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)認知訓練對老年人功能獨立性能力的影響 認知障礙老年人對外界環(huán)境的感知功能障礙，造成獨立生活受限，成為老年人日常生活能力下降的重要因素。FIM對評估認知障礙者日常生活活動能力具特異性。本課題在干預(yù)2、4周后，兩組老人的FIM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與其他研究結(jié)果不一致[13-14]?？赡茉颍?1)本研究對象為大部分具有多種軀體功能障礙，F(xiàn)IM中4個部分與軀體運動功能有關(guān)，因此認知功能的改善不足以明顯提高干預(yù)組老年人的日常生活活動能力，還需康復(fù)物理治療師針對肢體功能障礙進行干預(yù)，才能提高認知障礙老年人的日常生活活動能力。(2)可能與養(yǎng)老院老年人心理關(guān)懷不足有關(guān)，負性情緒影響?zhàn)B老院老年人的日常生活活動能力。對養(yǎng)老院老年人給予心理支持后，對老年人功能獨立性能力影響有待以后進一步探索。

對養(yǎng)老院中輕-中度認知障礙老年人進行持續(xù)4周的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助認知訓練，對于養(yǎng)老院認知障礙老年人的認知訓練來說，更具有可及性、科學性和規(guī)范性，可改善養(yǎng)老院老年人的認知功能，具有一定推廣應(yīng)用意義。