龔捷 熊焰 溫熾秀 戎禎祥

（廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院有限公司 佛山 528300）

甲狀腺疾病是發(fā)病率較高的一類內(nèi)分泌科疾病，包括甲狀腺功能低下癥、甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺腫瘤以及甲狀腺囊腫等。甲狀腺疾病發(fā)生可能與雌激素分泌增加、遺傳以及放射線接觸史等存在一定關(guān)聯(lián)，可對患者身心健康與生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴重影響[1～2]。手術(shù)為臨床治療該疾病的有效手段，有利于恢復(fù)患者甲狀腺功能，清除病變。但傳統(tǒng)手術(shù)會在患者頸部遺留明顯瘢痕，易對患者心理產(chǎn)生一定影響。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有一定美容效果[3]。本研究探討胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與頸部入路甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年5 月～2018 年10 月在我院治療的80 例甲狀腺疾病患者的臨床資料。依據(jù)甲狀腺手術(shù)入路方案的不同，將80 例患者分為頸部入路組（40 例）與胸乳入路組（40 例）。頸部入路組男19 例，女21 例；年齡24～56 歲，平均（40.43±3.17）歲；腫塊直徑2.4～4.7 cm，平均（3.58±0.29）cm；結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)15 例，多發(fā)25 例；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33 例，甲狀腺腺瘤7 例。胸乳入路組男18 例，女22 例；年齡25～56 歲，平均（40.68±3.22）歲；腫塊直徑2.4～4.9 cm，平均（3.64±0.34）cm；結(jié)節(jié)數(shù)目：單發(fā)17 例，多發(fā)23 例；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30 例，甲狀腺腺瘤10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準：存在咽部不適、頸部增粗等臨床表現(xiàn)；臨床資料以及影像學(xué)資料完整；經(jīng)影像學(xué)檢查提示無腫大淋巴結(jié)；甲狀腺良性病變；甲狀腺腫瘤直徑不大于6 cm。（2）排除標準：存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并凝血功能障礙；合并嚴重感染性疾病；存在麻醉藥物過敏史；合并嚴重器官功能衰竭；合并其他惡性腫瘤；存在表達障礙或精神疾病；有頸部、胸乳部手術(shù)史；患有先天性心臟病。

1.3 治療方法 頸部入路組采用頸部入路甲狀腺手術(shù)：患者取仰臥位，將肩部墊高，以使患者頸部維持在一個相對伸直的狀態(tài)。于胸骨切跡上2 橫指處，順皮膚紋理方向作一長7 cm 手術(shù)切口。將皮膚、皮下組織以及頸闊肌逐層切開，而后對頸深筋膜以及頸闊肌分離，切開頸深筋膜，并且分離頸前肌群，詳細檢查患者甲狀腺情況，同時查看腫塊數(shù)目、腫塊大小、腫塊位置等。在手術(shù)操作過程中，需盡可能避開神經(jīng)與血管，充分止血，縫合剩余甲狀腺組織（正常），常規(guī)放置引流管，縫合切口。胸乳入路組采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：患者取仰臥位，將肩部墊高，使患者頸部維持在一個相對伸直的狀態(tài)。在患者右側(cè)乳暈左上方處作一1 cm 皮丘，而后作一長約1 cm 橫形手術(shù)切口。皮下注射膨脹液，逐層分離皮下組織，以進一步建立良好的操作空間，而后將可轉(zhuǎn)換穿刺器置入，并在患者切口處給予有效固定。置入美國柯惠30°腔鏡（直徑10 mm），控制腔鏡壓力6 mm Hg，而后在患者雙側(cè)乳暈上方做一長5 mm 切口，穿刺器（直徑6 mm）以45°方向穿刺，進入腔鏡通道。通過右側(cè)切口將超聲刀置入，經(jīng)左側(cè)切口將組織鉗置入，經(jīng)內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，分離皮下組織，切開白線，對甲狀腺間隙（位于病灶一側(cè)）進行分離，切除腫塊。用生理鹽水對患者病灶區(qū)進行沖洗，同時將切除組織放置在取物袋內(nèi)，止血，縫合頸前肌群，放置引流管（乳暈切口處）。

1.4 評價指標 對兩組術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 引流量、手術(shù)用時、住院費用、住院時間進行統(tǒng)計，采用視覺模擬評分法（VAS）分析兩組術(shù)后3 d 疼痛情況，總分10 分，評分越高提示疼痛越明顯。統(tǒng)計兩組術(shù)后頸部感覺減退、吞咽不適發(fā)生情況。術(shù)后3 個月復(fù)查，填寫我院編寫的術(shù)后美容效果滿意度評估問卷，分值0～100 分，分為3 個等級，滿意（≥95 分）、基本滿意（80～94 分）及不滿意（＜80 分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 兩組術(shù)后48 h 引流量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；胸乳入路組術(shù)中出血量少于頸部入路組，手術(shù)用時長于頸部入路組，住院時間短于頸部入路組患者，住院費用高于頸部入路患者，術(shù)后3 d VAS 評分低于頸部入路組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸乳入路組并發(fā)癥發(fā)生率低于頸部入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組美容效果滿意度比較 胸乳入路組術(shù)后美容效果滿意度為95.00%，高于頸部入路組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后美容效果滿意度比較[例（%）]

3 討論

頸部入路甲狀腺手術(shù)易在患者頸部遺留永久性瘢痕（長約6～8 cm），可對患者頸部美觀性產(chǎn)生嚴重影響。此外，人體頸部血管較為密集，且神經(jīng)較為豐富，一旦術(shù)中出現(xiàn)操作不當或用力過度等情況，很可能出現(xiàn)大出血等風(fēng)險事件，且可傷及頸部神經(jīng)，誘發(fā)頸部功能障礙，進而對患者生活質(zhì)量與身心健康等產(chǎn)生不利影響[4～6]。故探求在保證手術(shù)安全性的前提下盡可能提高術(shù)后美觀性的術(shù)式尤為重要。

腔鏡技術(shù)因具有美容效果佳、術(shù)后恢復(fù)快以及手術(shù)切口小等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。腔鏡手術(shù)入路包括腋窩下入路、鎖骨下入路、胸乳入路等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)切口較為隱蔽，且手術(shù)切口多位于胸前、鎖骨下方以及腋窩等部位，可經(jīng)衣物進行有效遮蓋，故具有一定美容效果[7]。胸乳入路為臨床腔鏡甲狀腺手術(shù)常見入路，術(shù)中于腹腔鏡輔助下可有效擴大手術(shù)視野，有利于術(shù)者將患者體內(nèi)病灶完全切除[8]。此外，腔鏡手術(shù)具有良好精準性，有利于提高手術(shù)安全性，減少對患者喉返神經(jīng)以及甲狀腺血管的損傷[9]。本研究結(jié)果顯示，胸乳入路組術(shù)中出血量少于頸部入路組，手術(shù)用時長于頸部入路組，住院時間短于頸部入路組，術(shù)后3 d VAS 評分低于頸部入路組，并發(fā)癥發(fā)生率低于頸部入路組；胸乳入路組術(shù)后美容效果滿意度為95.00%，高于頸部入路組的72.50%。提示采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病患者可獲得更好的手術(shù)效果，可縮短住院時間，緩解患者術(shù)后疼痛，提高手術(shù)安全性與患者術(shù)后美容效果滿意度。但胸乳入路組住院費用高于頸部入路組，分析原因可能與胸乳入路手術(shù)的操作步驟相對復(fù)雜、手術(shù)器械費用高等有關(guān)。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然手術(shù)時間較長，但該術(shù)式屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)切口較小，有利于減輕患者神經(jīng)、皮下血管損傷程度，美容效果較為理想[10]。綜上所述，采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病患者，可有效緩解患者術(shù)后疼痛程度，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，有利于提高患者術(shù)后美容效果滿意度，安全性較好。