陳雯 熊添

清潔手術的預防用藥比例一直以來都是國家衛(wèi)生健康委員會重點監(jiān)測的項目[1，2]，其反映了醫(yī)院對圍手術期抗菌藥物合理應用管理的力度和成效。在藥師進行臨床干預之前，我院的外科尤其是骨科清潔手術預防用藥率較高，達不到國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定清潔手術預防用藥率不超過30%的要求。骨科疾病患者通常應用抗菌藥物較多，細菌耐藥情況也相對嚴重[3]。應醫(yī)院管理部門的要求，臨床藥師深入骨科臨床，制定一系列措施對清潔手術圍手術用藥進行干預，不僅使抗菌藥物預防使用率明顯下降，其他不合理用藥現(xiàn)象也明顯減少，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院骨科2017年1月1日～6月30日臨床藥師干預前的清潔手術出院患者為干預前組，2017年7月1日～12月31日臨床藥師干預后的清潔手術出院患者為干預后組。干預前組共有患者152例，干預后組共有患者174例，對患者姓名、病歷號、性別、年齡、藥物過敏史、手術名稱、抗菌藥物使用情況、術后感染發(fā)生率等信息進行統(tǒng)計。外科手術切口按國際外科手術與種類標準進行分類。兩組患者性別、年齡、手術時間、高危因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者基本情況比較

1.2 合理用藥評價標準評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》[4]和衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[1]。

1.3 干預方法

1.3.1 干預依據(jù) 根據(jù)國家衛(wèi)計委《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》制定我院圍手術期抗菌藥物合理應用管理細則。

1.3.2 干預措施 ①設計問卷調(diào)查，了解醫(yī)師對圍術期合理預防使用抗菌藥物的掌握程度，分析不合理用藥的原因；②臨床藥師定期科內(nèi)講課，對圍手術合理用藥進行宣教；③臨床藥師每日參與查房，與各級醫(yī)師一起溝通制定治療方案，對用藥進行干預；④每月抽查在架病歷，評價抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，對存在的問題提出整改意見，對嚴重問題報醫(yī)務部門進行全院通報及處罰。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物使用率 干預前103例患者使用抗菌藥物，預防使用率為67.76%，預防用藥指征把握不嚴格。干預后醫(yī)師按照《抗菌藥物指導應用原則》要求嚴格把握用藥指征，64例患者使用抗菌藥物，預防使用率為36.78%，干預前后抗菌藥物預防使用率差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=31.17，P=0.00）。

2.1.2 抗菌藥物的選擇 干預前預防用藥的品種主要為二代頭孢菌素頭孢替安和一代頭孢菌素頭孢硫脒，其次為克林霉素、青霉素+酶抑制劑、氨基糖苷類、氟喹諾酮藥物等，存在術后無理由換藥情況及聯(lián)合用藥情況，用藥合理率為75.73%（78/103）。干預后品種選擇主要為一代頭孢菌素，以頭孢唑林為主，其次為頭孢硫脒，頭孢菌素過敏患者選用克林霉素，用藥合理率為92.19%（59/64），干預前后抗菌藥物選擇合理率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.26，P=0.01）。

2.1.3 抗菌藥物的用量 干預前用藥合理率66.02%（68/103），不合理的情況主要為：①單次劑量過大，使用說明書推薦嚴重感染時的給藥劑量；②未根據(jù)患者體重、肝腎功能異常等情況個體化調(diào)整給藥劑量。干預后給藥劑量合理率為82.81%（53/64），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.58，P=0.02）。

2.1.4 用藥時機和術中追加 干預前后患者術前給藥均在手術室內(nèi)于切開皮膚前0.5～1h給藥，干預前有2例患者手術超過3h、1例患者出血超過1 500ml術中未追加藥物，干預后5例有追加藥物指征的患者均在術中予以追加抗菌藥物。干預前后合理率均為100%。

2.1.5 預防用藥的療程 干預前平均療程為（3.52±1.64）d，干預后平均療程為（1.32±0.86）d，干預前后差異具有統(tǒng)計學意義（t=10.78，P＜0.01），具體用藥療程見表2。

表2 干預前后預防用藥療程比較

2.2 術后感染率術后感染為手術路徑的感染，除外其他合并部位感染。干預前共有2例患者發(fā)生術后感染，1例為糖尿病患者行擇期股骨頸骨折內(nèi)固定術，1例為半髖關節(jié)置換術，術后感染發(fā)生率為1.32%。干預后共有2例患者發(fā)生術后感染，1例為糖尿病患者行股骨頭置換術，1例為膝關節(jié)鏡下半月板內(nèi)固定術，術后感染發(fā)生率為1.15%，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.24，P=0.64）。

3 討論

評價圍手術期預防使用抗菌藥物的合理性主要從使用指征、藥物的選擇、使用時機和方法、用藥療程等方面進行評價[5]。預防使用抗菌藥物比例過高，用藥療程過長是清潔手術不合理預防用藥最常見兩大原因[6]，也是臨床藥師干預的重點與難點。根據(jù)問卷調(diào)查分析原因主要為醫(yī)師對清潔手術預防用藥的認識有誤區(qū)，顧慮術后發(fā)生感染。臨床藥師針對性地在講課時重點強調(diào)手術部位感染與無菌操作、手衛(wèi)生、備皮時間和備皮方式、手術患者的保溫和術后護理等多種因素有關[7]，抗菌藥物的使用只是預防術后感染的措施之一，不能代替其他的預防措施，盲目濫用抗菌藥物并不能降低術后感染的發(fā)生率。設置專職臨床藥師參與每日查房，是臨床藥師促進合理用藥的有效途徑[8]，臨床藥師在每日查房時對圍手術期預防用藥全程進行干預，參與用藥指征的討論，觀察傷口情況，督促及時停用抗菌藥物。醫(yī)院管理制度的完善及行政部門的大力支持，是臨床合理用藥的有力保障。臨床藥師每月對圍手術期預防用藥進行檢查、反饋，對存在的問題及時進行交流和跟蹤，對于較嚴重的問題上報醫(yī)務部門進行處罰，直至問題解決。

經(jīng)過臨床藥師一系列的干預措施，骨科清潔手術預防用藥率明顯下降，其他不合理的現(xiàn)象也得到明顯改善，干預后患者用法用量、藥物選擇、用藥療程等合理率均明顯上升，干預前后術后感染率無明顯變化，說明嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)范圍手術期預防用藥在臨床上可行且非常必要。

綜上所述，臨床藥師干預可有效提高骨科清潔手術預防使用抗菌藥物合理率，設置專職臨床藥師將有助于提高醫(yī)院總體合理用藥水平。