楊思敏 黃鵬程 王新衛(wèi)

硬化性骨髓炎由Garr è Carl（1858～1928年）于1891年首次在文獻中提出[1]。作為一種特殊類型的骨髓炎，因病變骨質(zhì)廣泛硬化，臨床發(fā)病率低、癥狀缺乏特征，文獻少有報道，導(dǎo)致醫(yī)師對該病認識不足，極易誤診漏診。我院近年收治1例誤診為腰椎間盤突出的硬化性骨髓炎（脛骨）患者，現(xiàn)將臨床資料報道如下，以幫助醫(yī)師對本病加深了解。

1 臨床資料

患者，女，47歲，2017年7月無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT檢查示：椎間盤突出，保守治療后，癥狀稍有緩解，但1個月后右下肢疼痛加重，遂于2018年1月至我院脊柱科就診，X線示：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間隙變窄，見圖1。遂以“腰椎間盤突出癥”為診斷行保守治療，但右腿疼痛仍未見明顯好轉(zhuǎn)，疼痛加劇，以酸痛為主，勞累及夜間發(fā)作為甚。遂來我院門診經(jīng)查體后，懷疑骨病，建議患者行影像學(xué)檢查以進一步明確診斷，X線檢查結(jié)果示：右側(cè)脛骨中下段骨質(zhì)密度明顯增高，見圖2。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，考慮為慢性硬化性骨髓炎，門診以“脛骨硬化性骨髓炎”為診斷收入我科。

患者查體可見右小腿中段稍發(fā)青，壓痛明顯，局部皮溫正常，右膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)活動可，雙足足背及脛后動脈可觸及，患肢末梢血運及感覺可。腰椎生理曲度變直，腰4/5、腰5/骶1右側(cè)棘突有壓痛及叩擊痛。右雙下肢肌張力正常。雙腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性。雙側(cè)“4”字試驗陰性。雙側(cè)膝腱反射存在，雙側(cè)跟腱反射消失。雙側(cè)髕陣攣及踝陣攣陰性，巴彬斯基征陰性。血象：WBC 10.88×109/L，PLT 408×109/L；凝血五項，生化全套，血沉，C-反應(yīng)蛋白，心電圖及腹部、雙下肢彩超均無異常。結(jié)合患者實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)診斷為：右脛骨硬化性骨髓炎。完善術(shù)前檢查后，擇期行右脛骨病灶清除抗生素人工骨粉填充組織活檢外固定術(shù)，見圖3。術(shù)中病變骨質(zhì)病檢，確診為硬化性骨髓炎，見圖4?；颊咦允鲂g(shù)后疼痛明顯緩解，于2周后拆除傷口縫合線。拆線后患者拄拐行負重功能鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查白細胞已恢復(fù)正常?；颊呦轮弁匆淹耆?。囑患者繼續(xù)服用抗生素4周以鞏固療效，并定期復(fù)查。3個月后復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白均正常，拍片示骨質(zhì)愈合良好。擇期拆除外固定架，加強功能鍛煉，隨訪半年患側(cè)膝踝關(guān)節(jié)功能良好，小腿皮膚無紅腫，無骨髓炎復(fù)發(fā)。

圖1 入院前腰椎正側(cè)位X線

圖2 入院時脛腓骨正側(cè)位X線

圖3 術(shù)后脛腓骨正側(cè)位X線

圖4 術(shù)后病理（HE染色×100）

2 討論

相對于化膿性骨髓炎，硬化性骨髓炎在臨床較為少見。Garr è Carl發(fā)現(xiàn)骨干部硬化是其主要病理表現(xiàn)，并且無膿腫形成[1]。該病的另一特點是病程較長，起病緩慢[1]。并且隨著抗生素的濫用和大量耐藥菌的出現(xiàn)，其發(fā)生率逐漸下降。發(fā)病機理不清楚，多數(shù)認為與低毒性感染有關(guān)，另有觀點是外界高能量損傷所致，但也有患者在發(fā)病前未見明顯外傷史[2]。還有人認為與其宿主的免疫狀態(tài)有關(guān)[2]。最近，有報道稱Garr è的硬化性骨髓炎是SAPHO綜合征的一種亞型[3]。

硬化性骨髓炎可發(fā)生于全身多處骨組織，尤以下頜骨好發(fā)。骨組織受到低毒力細菌感染后，強烈的成骨反應(yīng)引起骨硬化和髓腔狹窄。因病變無膿腫，故炎癥表現(xiàn)和炎癥因子改變不明顯，只有發(fā)病部位疼痛，導(dǎo)致臨床診斷較困難，極易誤診[4]。根據(jù)患者病史、體征，尤其是X片表現(xiàn)，診斷較為容易，病檢可進一步確診。但在發(fā)病初期，未及時行影像學(xué)檢查，則極易漏診[5]。導(dǎo)致該例誤診的原因，主要有以下幾方面：①患者確有腰椎間盤突出，且自帶CT示腰椎間盤突出，并且體格檢查也符合。患者的腰部體征及提供的影像資料，誤導(dǎo)醫(yī)師考慮腰椎壓迫神經(jīng)導(dǎo)致小腿痛，且患者自訴腰椎間盤突出癥治療后，小腿疼痛確有緩解，導(dǎo)致醫(yī)師考慮腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)，遂誤診。②醫(yī)生診治時雖考慮患者小腿病變可能，行雙下肢彩超檢查，未見異常，遂排除血管病變。而由于患者未有明顯誘因及外傷史，導(dǎo)致醫(yī)師忽略骨質(zhì)病變。③硬化性骨髓炎在臨床上十分罕見，非感染?？漆t(yī)師對其了解極少，且患者發(fā)病未見明顯炎癥反應(yīng)，甚至就醫(yī)時查血象及體溫均正常，使得醫(yī)師極難考慮感染炎癥的可能。

由于硬化性骨髓炎的種種特性，所以臨床上極易誤診。但若一旦確診，治療確易見效。早期治療以藥物為主，抗生素為首選；還有人認為，非甾體類消炎止痛藥物對此病也有效[6]；但炎癥刺激病變部位，使血運減少，血藥濃度極低，治療后易復(fù)發(fā)，故更推薦手術(shù)治療。其中開窗減壓術(shù)為較常見。手術(shù)的要點包括切開增厚骨膜、去除硬化骨質(zhì)、打通閉塞髓腔[7]。另一要點則是保證術(shù)后的充分引流。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和組織工程學(xué)的進步，抗生素骨粉成為治療骨髓炎的又一手術(shù)方式?？紤]病灶清理后殘留的細菌和造成的骨缺損，所以應(yīng)用抗生素硫酸鈣填充缺損骨質(zhì)[8]，并外固定架固定患肢。由于硫酸鈣骨粉能緩慢釋放，既能實現(xiàn)最初的高濃度釋放又可以維持有效抑菌濃度[9]，同時可以釋放鈣離子促進成骨細胞增殖，抑制破骨細胞活性，具有良好的成骨效應(yīng)[10]，還能保持骨的力學(xué)性狀。也有文獻報道多孔型羥基磷灰石或磷酸鈣骨水泥也可用于臨床，并取得了良好的療效[6]。

硬化性骨髓炎極易被誤診漏診，希望此病例的報道能幫助臨床醫(yī)師對此病增進了解。